Acné

Dermato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 109


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : dermatose inflammatoire des follicules sébacés secondaire à une hyperséborrhée

Physiopathologie : la sécrétion du sébum est principalement sous contrôle de la dihydrotestostérone. La séborrhée survient sous des taux normaux d’androgènes circulants, elle est liée à une sensibilité particulière des récepteurs périphériques des sébocytes et kératinocytes (hyperandrogénie périphérique). Le formation du comédon est liée à une hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilo-sébacé (anomalies de différenciation cellulaire).
La flore des follicules sébacés est particulière chez les sujets acnéiques : elle est dominée par le Propionibacterium acnes (BG+), dont certaines souches ont un fort pouvoir inflammatoire sur le follicule. L’acné n’est donc pas une maladie infectieuse, mais une maladie inflammatoire (médiée par un agent infectieux 0)

Epidémio 0
– 90% des ados (mais 25% avec PEC)
– débute à la puberté ++.

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Lésion typique

A ) Clinique

Il existe différents types associant 6 lésions élémentaires

  • Lésions élémentaires

1 = séborrhée : touché gras de la peau, touche nez, front, joue, poitrine. Indispensable
2 = comédons ouverts : « points noirs ». Bouchons cornés de 1-3 même (facile à exprimer et donnant un filament jaune avec bout noir0)
3 = microkyste (ou comédon fermé) : Elevure de couleur normale de 2-3 mm.
4 = papule : élevure rouge, ferme, < 10 mm, ± douloureuse
5 = pustule : élevure purulente
6 = nodule : lésion > 10 mm, profonde, laissant des cicatrices

1-2-3 => lésions rétentionnelles
4-5-6 => lésions inflammatoires 

  • Formes cliniques

Formes communes :
– acné rétentionnelle : 1+2+3
– acné mixte juvénile  : 1 à 5

Formes graves :
acné nodulaire (conglobata) : 1 à 6. S’étend au tronc et à la racine des membres. Formation de tunnels suppuratifs et fistulisés entrainant des cicatrices déprimées.
acné fulminante (rare) : 6 ++ . Début brutal, souvent chez le garçon, avec fièvre à 39-40°C, arthralgies. Evolution nécrotique et hémorragique des lésions

Autres formes particulières d’acné
acné néo-natale (androgènes maternels)
acné prépubertaire : essentiellement rétentionnelle
acné exogène : bouton d’huile des mécano, produits cosmétiques
acné de la femme adulte (>25 ans) : lésions rétentionnelles partie haute du visage, papules ou nodules mandibulaires
acné lié à une endocrinopathie par hyperandrogénie, surtout chez la femme avec acné sévère ou persistante. Bilan nécessaire !
acné excoriée : presque exclusivement féminine, érosions provoquées par des manipulations excessives de la peau

B ) Paraclinique

Inutile !

C ) Diagnostic différentiel

Dans toutes les autres folliculites, il n’existe pas de comédons ni microkystes!

Folliculites médicamenteuses : Lésions monomorphes (papulo-pustules), début brutal, régression à l’arrêt du médicament. Médicaments en cause : androgène, POP, corticoïde, anti-épileptique…

Autres folliculites
– folliculite infectieuse (bactérienne, à demodex ou candida)
– rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomatose)
– syphilides acnéiformes
– sarcoïdose

3) Evolution 0

Histoire naturelle : 
– début à la puberté
– disparait avant 20 ans

Complications : uniquement les formes sévères

4) PEC

A ) Bilan 1

Généralement, aucun bilan paraclinique n’est nécessaire.

Bilan de gravité (clinique) 2 : échelle GEA (global acne evaluation) ne prenant en compte que l’atteinte du visage, penser aux lésions du tronc
Grade 0 : pas de lésion ; pigmentation résiduelle et érythème
Grade 1 : très légère ; rares comédons ouverts ou fermés / papules
Grade 2 : légère ; comédons et papulo-pustules touchant < 50% du visage
Grade 3 : moyenne ; comédons et papulo-pustules touchant > 50% du visage, ± 1 nodule
Grade 4 : sévère ; comédons et papulopustules touchant tout le visage, rares nodules
Grade 5 : très sévère ; acné très inflammatoire recouvrant tout le visage avec des nodules

Bilan étiologique : chez la femme, une acné persistante ou grave doit faire rechercher une endocrinopahtie : bilan hormonal (testostérone libre, 17-OH-progestérone, sulfate de DHA, Δ4-androstènedione) + échographie abdominale dans l’hypothèse d’un SOPK.

B ) Traitement 2

  • Règles hygiéno-diététique

– Toilette quotidienne ou bi-quotidienne avec des gels ou pain dermatologique sans savon (syndet)
– Application d’une crême hydratante adaptée
– Ne pas manipuler les lésions !
– Eviter les produits alcoolisés ou antiseptique
– Le maquillage adapté à la peau acnéique est possible 0
– Photoprotection

  • Traitement médicamenteux

Locaux : 1 application par jour, espacer 1 jour sur 2 ou 3 en cas d’irritation locale
Rétinoïde topique (RT) : adapalène, trétinoïne
Peroxyle de benzoyle à 5% (POB)
ATB local : érythromycine, clindamycine 1

Généraux (systémique)
ATB systémique : doxycycline, lymécycline (érythromycine à réserver aux situations exceptionnelles sans autre option). Toujours en association avec un autre traitement local.
Isotrétinoïne (! tératogène, CI grossesse stricte !) : au moins 0,5 mg/kg/j en dose d’attaque, jusqu’à une dose cumulée de 120-150 mg/kg
Gluconate de zinc : peut être prescrit pour des acnés inflammatoires grade 1 à 3 en cas de CI ou de mauvaise tolérance des autres traitements

Notes :
– Le patient doit être informé du délai nécessaire à l’observation d’une amélioration (quelques semaines 2, 2 à 3 mois 1) et des effets indésirables (irritation et phototoxicité sous traitement local, décoloration des vêtements par le POB).
– Le seul traitement permettant d’obtenir une guérison est l’isotrétonoïne (50% dans les acnés sévères), tous les autres sont des traitements suspensifs.
– La prescription initiale d’isotrétinoïne est réservée aux dermatologues, leur renouvellement est possible par tout médecin

  • Indication

Le respect des RHD est systématique.

Le traitement médicamenteux est introduit selon la volonté du patient  (min 3 mois de traitement d’attaque, puis traitement d’entretien aussi longtemps que nécessaire)

Grade GEA Traitement
0 RT ou RT + POB
1 RT ou POB
Echec à 3 mois : RT + POB
2 RT + POB
Echec à 3 mois :
– Intensification du traitement (changement de molécule / augmentation du dosage / de la fréquence)
– ATB local + (RT ou acide azélaïque)
– ATB général + RT + POB
3 (RT + POB) ou (ATB général + RT + POB)
Echec à 3 mois : isotrétinoïne
4 ATB général + RT + POB
Echec à 3 mois (ou plus tôt en cas de risque cicatriciel important ou de récidive rapide) : isotrétinoïne
5 Isotrétonoïne (dose abaissée dans les formes avec forte composante rétentionnelle, en prévention de l’acné fulminans)
± précédée d’une évacuation microchirurgicale des lésions rétentionnelles (en prévention des poussées inflammatoires de début de traitement)

Source : Algorithme Recommandations de prise en charge de l’acné (SFD, 2015 2)

  • Contraception et grossesse

Contraception durant l’acné
– 1e intention : lévonorgestrel
– 2e intention : norgestimate

Grossesse et allaitement : reporter le traitement si possible, sinon le POB, le gluconate de zinc (à partir de T2) et éventuellement l’érythromycine sont utilisables

L’association de 35 μg d’éthinyl-estradiol et 2 mg d’acétate de cyprotérone (Diane 35®) était utilisée dans le traitement de l’acné. Son rapport bénéfice-risque a été réévalué : elle n’est plus recommandée dans le traitement de l’acné, elle peut être utilisée à visée contraceptive mais pas en première intention (tenir compte du risque thrombo-embolique), et sans l’associer à un traitement par isotrétinoïne.

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