Addiction au tabac

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 73


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : toute consommation de tabac est un mésusage. L’addiction au tabac répond à des critères spécifiques (cf. fiche addictions)

Physiopathologie 1B : la fumée de tabac contient environ 4000 composés (dont 69 cancérigènes 1A) disséminés dans des particules de fumée de diamètre moyen de 0.3 µm, pénétrant tout l’arbre respiratoire et les alvéoles pulmonaires, et passant dans le sang.

Nicotine
– Responsable de la dépendance, sa toxicité est faible.
– Action sur les récepteurs cholinergiques nicotiniques et centraux périphériques et centraux, en shoot (8 secondes).

Goudron et agents cancérigènes : benzopyrène, nitrosamine etc.
– modification des cellules épithéliales
– cellules modifiées peu à peu remplacées par des cellules saines après un arrêt précoce du tabac.

Monoxyde de carbone (CO) : responsable de troubles cardiovasculaires.

Radicaux libres de la fumée 1A : dégradation de la paroi alvéolaire, et inhibition des enzymes responsables de sa protection.

Epidémiologie
– 80 % de la population déclare avoir fumé au moins 1 cigarette dans sa vie, la 1ère à 14 ans en moyenne
– Prévalence : 37 % des hommes, 30 % des femmes de 15-75 ans (France, 2010)
– 13,3 millions de consommateurs quotidiens chez les 11-75 ans (France, 2014)
– 1ère cause de mortalité évitable en France (et dans le monde 1B) : 73000 décès prématurés / an
– 5 millions de décès / an dans le monde (1/10)

2) Diagnostic 1A

Le diagnostic d’addiction repose sur les critères spécifiques du CIM10.

Clinique Paraclinique
Interrogatoire

Comme pour toute addiction, on retrouve :
– des symptômes comportementaux
– une répercussion sociales et/ou médical
– des symptômes pharmacologiques (sevrage)

  • Recherche des signes de dépendance

Evaluation de la consommation en paquets-année (PA)
– Nombre de paquet (20 cigarettes.) par jour x Nombre d’années d’intoxication
– C’est un indice très utilisé mais peu performant, il sous-estime notamment l’impact de la durée d’exposition en regard de la quantité journalière.

Test de Fagerström : test fréquemment utilisé ; son score permet de caractériser une population de fumeurs mais aucun seuil n’a été validé et aucun algorithme décisionnel n’est fondé sur ce questionnaire.
⇒ Les questions 1 (combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre première cigarette ?) et 4 (Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?) sont les plus utiles pour caractériser l’intoxication tabagique.

Critères de dépendance au tabac du CIM-10

  • Le syndrome de sevrage 2

Apparition rapide après un arrêt brutal ou une diminution significative de la quantité fumée. Pour poser le diagnostic de sevrage à la nicotine, la CIM-10 exige la présence d’au moins deux des signes suivants :
1. Envie impérieuse de tabac (craving) ;
2. Malaise / état de faiblesse ;
3. Anxiété ;
4. Humeur dysphorique ;
5. Irritabilité / agitation ;
6. Insomnie ;
7. Augmentation de l’appétit ;
8. Toux ;
9. Ulcérations buccales ;
10. Difficultés de concentration.

3) Evolution 2

  • Complications non psychiatriques

Néoplasique (25% de l’ensemble des cancers)
Cancer broncho-pulmonaire (80% des décès par CBP)
Cancer épidermoïde de l’œsophage
Cancer de la vessie
Cancers oropharyngés
Cancer du larynx
Cancer du pancréas
Cancer du rein
Cancer du col de l’utérus 1B
Cancer du sein, adénocarcinome gastrique 0
Leucémie aiguë, syndrome myélodysplasique (lien très probable) 0

Pulmonaire
Bronchopneumonie Chronique Obstructive (15% des fumeurs)
– Emphysème
– Bronchite chronique
Insuffisance respiratoire chronique
Asthme 1B : facteur d’exacerbations et de mauvais contrôle

Cardiovasculaire : l’addiction au tabac est un facteur de risque cardiovasculaire
– Insuffisance coronarienne : risque d’Infarctus du myocarde x3
Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
– HTA et ses complications (cardiopathie hypertensive)
Anévrisme de l’aorte abdominale
AVC
⇒ Note 1B : les particules de fumée de tabac jouent un rôle dans la thrombose artérielle mais pas veineuse.

Dermatologique
– Augmentation de la sévérité de l’acné
– Accélération du vieillissement cutané
– Coloration des ongles
– Sécheresse cutanée
– Retard de cicatrisation 1B

 Digestive
– Coloration brune / noirâtre des dents, parodontite, déchaussement des dents
Ulcère, œsophagite, pancréatite chronique 1B

Ophtalmologique 1B
– Dégénérescence maculaire, cécité
– Kératites, en particulier chez les porteurs de lentilles de contact

Autres
– Hémato : polyglobulie, polynucléose
– Obstétrique : accouchement prématuré, Grossesse Extra Utérine (GEU), fausse couche
– Génital : diminution de la fécondité
– Orthopédique 1B : retard à la consolidation osseuse post-chirurgie, pseudarthroses
– Sensoriel 1B : agueusie, anosmie

En cas d’intoxication passive
– Intoxication fœtale : Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU), Mort Fœtale Intra-Utérin (MFIU).
Cardiopathies ischémiques et cancer broncho-pulmonaire : risque x 1,3.
Otite, asthme chez l’enfant, bronchite.

  • Complications psychiatriques

Schizophrénie
Trouble bipolaire de l’humeur
Trouble panique

4) PEC

A ) Bilan 2

Bilan de la dépendance
– Recherche des co-dépendances (alcool, cannabis, héroïne, méthamphétamines, cocaïne, etc.)
– Test de Fagerström
– Mesure de CO expiré

Bilan des complications psychiatriques ou non

B ) Traitement 1B

> Objectif

Idéalement il faut réaliser un sevrage aidé ou non par des traitements pharmacologiques. Un sevrage réussi est un sevrage total sur une période de ≥ 1 an.

> Traitements pharmacologiques

>> Traitement de substitution nicotinique (TSN)

Modalités : on peut associer une forme orale à un patch si besoin
– Formes transdermiques (timbres ou patchs) : administration sur 16 ou 24h
– Formes orales : gommes (pic en 20-30 min), comprimés sublinguaux, pastilles à sucer, inhalateurs, sprays buccaux
Note : les dispositifs transdermiques (patchs) de nicotine utilisés dans le sevrage tabagique ne peuvent se substituer l’un à l’autre 3.

Effets indésirables modérés, rapidement régressifs à l’arrêt / retrait du traitement (céphalées, palpitations, nausées, stomatite, sécheresse buccale, érythème et prurit pour les patchs…)

>> Varénicline et Bupropion

Varénicline (Champix ®) Bupropion (Zyban ®)
Mécanisme Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques

Soulage les symptômes de manque et réduit les effets de plaisir liés à l’intoxication tabagique

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine

Diminue les symptômes de sevrage

Indications Traitement de 12 semaines

± 2e cure de 12 semaines pour les patients qui ont réussi à arrêter à la fin des 12 premières semaines

Traitement de 7-9 semaines
Contre-indications -Allergies
-Grossesse et allaitement
-Insuffisance rénale sévère
-Insuffisance hépatique sévère
-Tumeur cérébrale bénigne ou maligne
-Epilepsie préexistante même traitée / tout traitement abaissant le seuil épileptogène
-Trouble bipolaire, anorexie, boulimie actuelle ou ancienne
-Grossesse
-Sevrage de l’alcool de < 6 mois ou de BZD, association aux IMAO
Effets indésirables -Troubles du sommeil
-Nausées, constipation
-Céphalées
-Episode dépressif caractérisé
-Comportements suicidaires
-Hostilité, agitation
-Bouche sèche, nausées
-Réactions cutanées ou allergiques
-Insomnie, angoisse
-Vertiges
-Céphalées
-Episode dépressif caractérisé
-Comportements suicidaires
-Convulsions
-Hypertension artérielle
-Infarctus du Myocarde

> Traitement non-pharmacologique : accompagnement psychothérapique

Entretiens motivationnels
Psychothérapie de soutien
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Accompagnement téléphonique : ligne Tabac Info Service (3989)

> Cigarettes électroniques

Les cigarettes électroniques propulsent sous forme de vapeur un mélange de propylène-glycol, de nicotine (0 à 20 mg/ml), d’eau, d’arômes et de glycérol
A ce jour, aucun effet indésirable grave en lien avec les solvants n’a été rapporté.

C ) Suivi 1B

La qualité et la fréquence du suivi améliorent les chances de réussite du sevrage.
Périodicité définie avec le patient (sur une durée de 6 à 12 mois).

Lors du suivi il s’agit de repérer les critères suivants
–  Les signes de sevrage (majorent le risque de reprise du tabagisme)
– Les situations à hauts risques de récidive et notamment celles sources de rechute dans le passé.
– Une éventuelle prise de poids (cause fréquente de rechute du tabagisme).
– Le mode de vie (stress, habitudes festives…) et l’environnement tabagique du fumeur (domestique, professionnel et amical).

D) Prévention 2

Modifications directes de l’environnement
– Réglementation du tabac : prix, accessibilité, usage, publicité
– Offre de soin : consultations de sevrage, dispositif Tabac Info Service, patchs nicotiniques
– Interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif

Incitation aux modifications comportementales : éducation et information via des campagnes médiatiques, des documents, des actions de terrain

Mobilisations collectives : adaptations organisationnelles, engagement militant, lobbying

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