Amyloses : classification et généralités

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Médecine interneImmuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 217


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1) Généralité 1A

Déf : groupe hétérogène de maladies liées au dépôt extra-cellulaire de protéines capables d’adopter une conformation fibrillaire anormale. 1A
L’amylose est classée maladie orpheline par l’INSERM, elle appartient au groupe des maladies de surcharge, et au sous-groupe des maladies du repliement protéique. 1B

Physiopathologie :
Quelle que soit l’étiologie, les dépôts d’amylose ont des caractéristiques communes :
– La protéine en cause s’organise en 4 à 6 proto-filaments enroulés en hélice (=fibrille)
– Fibrilles non-branchées en structure Béta antiparallèle, fixant la coloration au rouge congo
– Composants non-fibrillaires communs aux amyloses : composant amyloïde P (jusqu’à 15 % du dépôt, issu de sa forme circulante la protéine SAP, se fixe aux glycosaminoglycanes GAG)

Etiologies : La nomenclature consiste en un A(mylose) avec un suffixe en lien avec la protéine causale. Le G désigne les amyloses généralisées, et le L les formes localisées.

Protéine amyloïde Précurseur Cause / atteinte préférentielle
AL (70 % 1B) Chaine légère d’Ig (λ > κ) Prolifération lymphocytaire B (myélome, Waldenstöm, MGUS)
(G) Atteinte cardiaque, neuro périph., rénale sans HTA, hépatique
(L) Paupières +++, forme trachéo-bronchique, tumeurs amyloïdes vertébrales
AH (rare) Chaine lourde d’IgG (gamma) (G,L) Isolée
AA (10-20 % 1B) ApoSAA (G,L)
Formes 2ndaires : infection/inflammation chronique
Formes héréditaires : fièvres auto-inflammatoires (FMF, TRAPS, hyper-IgD…)
Atteinte rénale +++ avec HTA, splénique, surrénale 1A, hépatique, goitre thyroïdien 1B
ATTR Transthyrétine (TTR) mutée ou non (G)
Forme héréditaire : TTR mutée (80 mutations connues). Neuropathie périphérique, atteinte rénale, opacité vitréenne
Forme sénile à TTR normale (atteinte cardiaque ++)
Aβ2m rénale chronique Béta2-microglobuline (G) Insuffisance rénale terminale, en général après 5-6 ans de dialyse
Atteinte (péri-)articulaire +++
AApoA1 Apolipoprotéine A1 Forme héréditaire (G) ou localisée à l’intima aortique (L)
AApoA2 Apolipoprotéine A2 (G) Héréditaire
AGel Gelsoline (G) Héréditaire
ALys Lysosyme (G) Héréditaire
AFib Fibrinogène (G) Héréditaire
ACys Cystatine C (L) Hémorragie cérébrale héréditaire
Précurseur de la protéine Abéta = AβPP (L) Alzheimer, trisomie 21, angiopathie amyloîde cérébrale héréditaire ou sporadique
APrPsc Précurseur de la protéine prion (L) Encéphalopathies spongiformes
ACal Procalcitonine (L) Cancer médullaire de la thyroïde
AANF Facteur atrial natriurétique (L) Amylose auriculaire isolée
AIAPP Amyline (L) Ilots de langerhans du DT2, insulinome
AIns Insuline (L) Iatrogène
APro Prolactine (L) Prolactinome, hypophyse sénile
AKep Kératopithéline (L) Dystrophie cornéenne grillagée
ABri BRI-L (L) Démence héréditaire britannique
ALact Lactoferrine (L) Vésicule séminale
Amed Lactadhérine (L) Média aortique

2) Diagnostic 1A

Paraclinique
Histologie (indisp.) : colorations spécifiques (rouge congo) et identification de la protéine
+ Composant monoclonal dans le sang / les urines dans l’amylose AL

A ) Clinique

Les amyloses s’expriment habituellement par une atteinte multiviscérale. Le tableau clinique résumé ci-dessous est celui de l’amylose AL mais se transpose ± fidèlement dans toutes les amyloses généralisées.
(voir fiche dédiée pour le détail et les particularités de l’amylose AL)

Atteintes clinico-bio dans l’amylose AL

FORMES GENERALISEES
> Atteinte cardiaque
– Cardiomyopathie restrictive puis insuffisance cardiaque avec adiastolie
– Hypertrophie du septum inter-ventriculaire (évocateur ++)

> Atteinte rénale (atteinte glom. préférentielle)
– Protéinurie constituée d’albumine, syndrome néphrotique
– Insuffisance rénale chronique (sans HTA ni hématurie, augmentation de la taille des reins)

> Atteinte digestive 1B
– HMG, cholestase anictérique (élévation PAL > GGT)
– Macroglossie (15%) avec emprunte des dents ± gêne alimentaire et respiratoire (!)
– Entéropathie : 80 % des patients ont des dépôts, très peu deviennent symptomatiques

> Neuropathie périphérique : polyneuropathie sensorielle puis motrice, neuropathie autonome

> Atteinte cutanée : ecchymoses péri-oculaires ++, papules, nodules du tronc…

> Atteinte articulaire et tendineuse : canal carpien, polyarthropathie, déformation en épaulettes…

> Autres atteintes
– Hyposplénisme, SMG avec corps de Jolly circulants 1B
Syndrome hémorragique par déficit en facteur X (parfois IX) et fibrinolyse accrue

FORMES LOCALISEES : paupières +++, forme trachéo-bronchique, tumeurs amyloïdes vertébrales

Notes :
Les hémorragies dans les amyloses AA existent mais ne relèvent pas du même mécanisme que dans les amyloses AL

Dans les amyloses héréditaires, une atteinte préférentielle fera évoquer certaines étiologies
– Neuropathie périphérique : ATTR, AApoA1
– Cardiopathie : ATTR
– Néphropathie : AA de la fièvre méditerranéenne familiale, AApo1, AFib, ALys

B ) Paraclinique

  • Démarche diagnostique 1B

Le diagnostic d’une amylose est histologique et passe par 2 grandes étapes
1) Affirmer l’amylose : colorations standard et rouge congo
2) Typer l’amylose : immunohistochimie (Ac anti-κ, anti-λ ; Ac anti-SAA), spectrométrie (en développement pour les amyloses AL et AA)

Dans le cadre d’une amylose AL, s’ajoutera l’identification sanguine et/ou urinaire de la gammapathie monoclonale.
Par argument de fréquence, on recherche d’abord une amylose AL ou AA, et dans un second temps une amylose ATTR si les 2 premières hypothèses sont écartées.

Dans les formes héréditaires ou en l’absence de diagnostic à ce stade, on procède à des sets d’analyse génétique sur les gènes responsables d’amylose. 0

  • Histologie : données pratiques 1C

Il faut adresser le prélèvement au laboratoire en spécifiant la recherche d’une amylose, il sera séparé en 2 fragments :
– Le premier, inclus dans du formol pour mise en évidence des dépôts. Quel que soit le type d’amylose, les dépôts sont homogènes, éosinophiles anhistes après coloration standard, et fixent la coloration au rouge congo (biréfringence vert-jaune).
– Le second, « frais », sera congelé pour typage des dépôts par immunofluorescence (ou technique spectrométrique).

Quels sites pour les biopsies?
– Biopsies rectales profondes (sensibilité d’environ 80 % !) 1B, 1C
– Biopsie de graisse péri-ombilicale et des glandes salivaires accessoires +++ 1A, 1B, 1C
– Biopsie médullaire : sensible à 50% dans les amyloses AL 1A
– Biopsie d’organe symptomatique (référentiels contradictoires) :
. Indispensable mais biopsie hépatique CI du fait du risque hémorragique 1C
. Sensible mais risqué, à envisager seulement si les biopsies moins invasives sont négatives 1A

3) Evolution 1A

L’amylose est une maladie souvent grave, l’atteinte cardiaque est déterminante pour le pronostic +++

4) PEC 1A

A ) Bilan

Une fois l’amylose confirmée, l’objectif est de caractériser son extension de façon la plus complète possible dans les localisations connues pour chaque type d’amylose.

La scintigraphie au composant P marqué est un examen peu invasif adapté au bilan d’extension d’une amylose généralisée (peu disponible)

B ) Traitement

  • Elimination des dépôts constitués

I-Dox : anthracycline efficace sur les dépôts des tissus mous
DMSO (efficacité non-prouvée)
Autres à l’essai : immunothérapie passive (Ac monoclonaux), vaccination, molécules actives sur la substance P…

  • Limiter la formation des dépôts

> Amylose AL : Melphalan + prednisone en 1ère intention (hors forme grave)

> Amylose AA
Fièvre méditerrannéenne familiale FMF : le traitement continu par colchicine (1 mg /j) réduit la fréquence des accès fébriles, et prévient la survenue de l’amylose rénale

Maladies inflammatoires : retour à la normale avec le traitement étiologique (anti-TNF en particulier)

> Amylose Aβ2m
Des membranes d’hémodialyse perméables et biocompatibles retardent l’amylose
Prévention optimale par une transplantation rénale précoce ++

> Amylose ATTR
Transplantation hépatique très efficace dans les formes héréditaires, mais évolution ophtalmo (production locale de TTR) ou cardiaque (si dépôt pré-existant) possibles par la suite

> Amylose AFib : transplantation hépatique

  • Traitement symptomatique et des complications viscérales (sd néphrotique, troubles du rythme, insuffisance rénale / cardiaque…)

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