Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA)

Urgences Vascu
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 223


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1) Généralité 1A

Déf : L’anévrisme est une dilatation focale et permanente de l’artère avec perte du parallèlisme des parois et diamètre > 1,5X le diamètre d’amont. L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est très souvent localisé en dessous des artères rénales 1B .

Physiopathologie : remaniement de la média aortique par perte de fibres élastiques et croissance progressive du diamètre de la paroi qui se trouve amincie, plus fragile. Les modifications de flux au contact de la paroi entrainent l’apparition d’un thrombus qui tapisse l’intima artériel.

FdR : Les 4 principaux FdR sont :
– le tabagisme
– l’age avancé
– le sexe masculin
– les ATCD familiaux d’AAA
La prévalence est de 5% après 65 ans chez les hommes

Etiologies :
Maladie athéromateuse +++
– Facteurs génétiques
– Anévrisme infectieux (syphilis)
– Evolution d’une dissection aortique
– Maladies du tissu conjonctif (maladie de Marfan, d’Ehlers Danlos)
– Vascularites touchant les gros vaisseaux (Takayasu, Horton, Behçet)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± masse battante abdo Echo abdominale, angio-TDM

A ) Clinique

Forme asymptomatique ++ : l’examen peut retrouver masse battante paraombilicale chez les sujets maigres ou si l’AAA est volumineux, ± souffle à l’auscultation

Formes symptomatiques : selon complication, notamment
– Douleur abdo / lombaire : doit faire redouter une rupture
– Choc hémorragique : rupture certaine

B ) Paraclinique 1C

Echographie abdominale : permet le dépistage et la surveillance des AAA. Elle précise :
– Diagnostic : Lumière aortique ectasiée anéchogène (diamètre > 50%)
– Topographie (préférentiellement sous-rénale)
– ± extension aux artères iliaques
– ± thrombus pariétal échogène

Une échographie de dépistage est indiquée (patients asymptomatiques) 1A :
– homme > 65ans, fumeur
– ATCD familiaux d’anévrisme (enfants et collatéraux du 1er degré après 50 ans)
– Maladie athéromateuse dans un autre territoire (AOMI, atteinte coronarienne)

Angio-TDM abdo-pelvien : systématique (sauf choc) et en urgence en cas de forme douloureuse ; examen pré-thérapeutique de référence. Elle précise :
– Diamètre, topographie et extension de l’anévrisme
– Forme : fusiforme ou sacciforme
– Présence de thrombus endoluminal (pas de réhaussement après injection), de sténoses collatérales
– Anomalies pariétales : calcifications, inflammation péri-anévrismale

En cas de forme rompue des signes supplémentaires sont observés :
– Epanchement péri-aortique, rétropéritonéal le plus souvent
– ± zone de fissuration vue, extravasation du PdC
– ± rupture dans le tube digestif ou dans la veine cave inférieure

Angio-IRM en cas de CI au TDM (insuffisance rénale, allergie au PdC iodé) 1A

Remarque : Pas d’indication à l’artériographie 1A, 1B

Ressources images : imagerie de l'AAA

C ) Diagnostic différentiel 0

Faux anévrismes : poche de sang communiquant avec une artère ou une cavité cardiaque avec destruction locale de la paroi (contrairement à l’anévrisme vrai).

Dissection aortique en cas de douleur

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

La vitesse de croissance n’est pas linéaire, elle varie entre les patients et au cours du temps chez un même patient. Elle est d’autant plus rapide que le diamètre aortique est grand (= accélération). Un anévrisme à croissance rapide gagne > 1cm par an

B) Complications

Complications aigües :
Choc hémorragique par rupture d’AAA / hémopéritoine
Ischémie aigüe de membre inférieur : par embolie du thrombus intra-anévrismal, ou embole de cholestérol

Complications chroniques :
Erosion vertébrale : douleurs lombaires, cruralgies
Compression des organes de voisinage : axes veineux ilio-caves (sd cave inférieur), uretère (IRA obstructive) ou tube digestif (occlusion intestinale)
Rupture dans les structures de voisinage : fistule aorto-digestive ou aorto-cave
Infection de prothèse en cas de bactériémie 1B

Complications chirurgicales :
(Faux) anévrismes anastomotiques pour tous types de prothèses
Endofuite pour les endoprothèses : reprise de croissance de l’anévrisme

C) Pronostic 1B

Le risque de rupture d’anévrisme est fonction de son diamètre :

  • Faible pour un anévrisme < 40mm (< 0.4% à 1 an)
  • Important pour un anévrisme > 60mm (> 15% à 1 an)
  • Important pour un anévrisme à croissance rapide > 10 mm/an

A diamètre égal, un anévrisme a 4 fois plus de chance de se rompre s’il siège chez une femme.

La rupture d’AAA reste particulièrement grave avec une mortalité de 80% 1A, mais ce sont habituellement d’autres complications athéromateuses qui sont à l’origine du décès 1B.

4) PEC 1

A ) Bilan

Aucune imagerie ne doit retarder l’exploration chirurgicale en cas de choc hémorragique ! 1B

  • Bilan pré-opératoire

– Angio-TDM (ou angio-IRM), en urgence si forme symptomatique
– Bilan pré-op classique avec évaluation respiratoire, fonction rénale, recherche de coronaropathie, insuff cardiaque, sténose des TSA

  • Bilan d’extension

En dehors de l’urgence :
Bilan de la maladie athéromateuse
– Recherche d’autres anévrismes : iliaque, fémoral, poplité (échographie ou TDM) ou de l’aorte thoracique (TDM)

B ) Traitement

PEC des autres FdR CV, surtout
– arrêt du tabac ++
– ± anti-agrégant plaquettaire, statine, IEC

PEC chirurgicale : cure d’anévrisme chirurgicale ou endovasculaire :
Indications selon le risque de rupture
– Diamètre > 50-55 mm (à discuter pour des diamètres inférieurs chez la femme)
– Croissance > 10 mm / an
Techniques :
– Chirurgie conventionnelle = mise à plat-greffe : laparotomie ou lombotomie, clampage de l’aorte, ouverture de l’AAA, ablation du thrombus et suture d’une prothèse devant dépasser les bords supérieur et inférieur de l’anévrisme
– Chirurgie endovasculaire : déploiement de l’endoprothèse (stent-graft) par voie fémorale. Le risque opératoire est plus faible, mais il existe des CI anatomiques.

Remarque : ATBprophylaxie lors de tout acte thérapeutique à risque bactérien 1B

C ) Suivi

Pré-chirurgicale : Surveillance d’autant plus rapprochée que l’anévrisme est à risque de rupture

  • Diamètre < 40mm : échographie tous les ans
  • Diamètre de 40 à 55mm : échographie tous les 6 mois

Post-chirurgicale :

  • Prothèses de chirurgie conventionnelle : surveillance annuelle écho-doppler
  • Endoprothèses : surveillance au long cours écho-doppler ou angio-TDM

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Une réflexion au sujet de « Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) »

  1. De nombreux points ne sont pas clair dans les 2 référentiels :
    – Dépistage : il ne semble pas exister de critères précis. Pour les territoires de l’athérome (AOMI et atteinte coronarienne), cf bilan d’extension de la maladie athéromateuse dans la fiche athérome
    – Bilan de la maladie athéromateuse : examen paraclinique systématique (ou bilan uniquement clinique) ?
    – Indication des statines, IEC et anti-aggrégant plaquettaire : systématique ?
    – Indication de l’ATBprophylaxie en cas de prothèse : quelles indications ?
    – Suivi post-chirurgical des endoprothèse : quelle fréquence ?

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