Antidépresseurs

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72


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A ) Généralités 1

Définition : Les antidépresseurs sont des psychotropes indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC).

Classification : On distingue
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA)
– les imipraminiques (ou tricycliques)
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
– les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent).

Mécanisme d’action le principal mécanisme d’action pour tous est l’augmentation des concentrations intra-synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Il existe de plus des mécanismes propres à chaque classe :

Classe Mécanisme d’action
ISRS Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine.
ISRSNA Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
et de la noradrénaline.
Imipraminiques Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
(sérotonine, noradrénaline, dopamine).
IMAO Inhibition des monoamines oxydases (et donc du catabolisme des monoamines).
Autres Variés :
α2bloquants présynaptiques : augmentation de la libération synaptique de
noradrénaline et sérotonine (mirtazapine, miansérine),
ou possiblement modulateurs glutamatergiques (tianeptine),
ou agonistes mélatoninergiques et antagoniste 5HT2c (agomélatine).

RemarqueÀ côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission :
– antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids
– alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation)
– anticholinergiques donnant des effets atropiniques

Principales molécules :
– ISRS : Escitalopram, Sertraline, Paroxétine
– ISRSNA : Venlafaxine
– Imipraminiques : Amitriptyline, clomipramine
– IMAO  : Moclobémide
– Autres : Mirtazapine, Tianeptine, Agomélatine

B ) Modalités de prescription 1

  • Indications :

Troubles de l’humeur
Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation
– Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives.

Troubles anxieux MG
Trouble panique
Trouble anxieux généralisé
Trouble stress post-traumatique (2e intention)
TOC 

Autres 
– Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA)
– Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO)
– Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie …)

 Remarque :
– Il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS ou un ISRSNA. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO se fera en troisième ou même quatrième intention.
– Dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et jamais par
un antidépresseur seul (uniquement sous couverture d’un thymorégulateur)

  • Contre indications
Classes Absolues Relatives
ISRS / ISRSNA IMAO
Hypersensibilité
Grossesse
Allaitement
Ins. Hep.
Ins. Ren
Imipraminiques Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Infarctus récent
Angor instable
IC déc.
TdR
IMAO
Hypersensibilité
Grossesse
Allaitement
Epilepsie
Ins. Hep.
Ins. Ren.
> 75 ans
Démence
IMAO HTA
Phéo
AVC
Hypersensibilité
Polynévrites
Grossesse
Allaitement
Autres IMAO
Hypersensibilité
Ins. Hep (agomelatine)
Grossesse
Allaitement
Ins. Hep.
Ins. Ren
  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique
– ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Selon la situation, on pourra prescrire une natrémie (sujet âgé), un ECG ou un bilan hépatique (duloxétine++)
– Imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie
– Agomélatine : bilan hépatique.

Posologie
– Le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement
– Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
– Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées

  • Durée du traitement

– Après un premier épisode dépressif caractérisé, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémission des symptômes
– En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue
– Au delà de deux épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans)

  • Arrêt du traitement

Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs (se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine) : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles neurosensoriels, et syndrome pseudo-grippal.
– Pour un traitement de moins d’un an : sur quelques semaines ;
– Pour un traitement de plus d’un an : sur quelques mois.

C ) Modalités de surveillance 1

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

ISRS/ISRSNA
– Effets cardiaques : Allongement du QT
– Effets digestifs : nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation,
parfois sécheresse buccale, hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine)
– Effets neurologiques : tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées
– Troubles sexuels : Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme
– Syndrome sérotoninergique (rare mais grave)
– Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA)

Imipraminiques
– Effets anticholinergiques centraux : confusions, plainte du sommeil
– Effets anticholinergiques périphériques : bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines…
– Effets antihistaminiques : sédation, somnolence diurne, prise de poids
– Effets adrénolytiques périphériques : Hypotension orthostatique
– Effets neurologiques : Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée
– Effets neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
– Effets allergiques et toxiques : agranulocytose, hépatites toxiques

IMAO
– Crise hypertensive +++ : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
– Signes anticholinergiques : sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale
– Hépatotoxicité
– Polynévrite et névrite optique
– Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS

Autres
– Prise de poids (miansérine, mirtazapine)
– Addiction (tianeptine)
– Hépatotoxicité (agomélatine)
– Agranulocytose rare pour la miansérine

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