Ascite

HGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 277


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!! URGENCES !!

Clinique
Complications infectieuse, mécanique, hydro-électrolytique

Déf : Epanchement liquidien non hématique dans la cavité intra-péritonéale

1) Etiologies 1 

Peuvent être séparées selon la physiopathologie :
– Rupture intrapéritonéale d’un conduit liquidien
– excès de production du liquide péritonéal
– gène à la résorption du liquide péritonéal

  • Rupture d’un conduit liquidien

Cause rare.

Etio Clinique Paraclinique
Rupt. canal lymph. mésentérique (selon cause)* Aspect chyleux
Protide > 30g/L
Tryglicéride élevé (> [plasma])
Rupt. canal lymph. hépatique Plaie chirurgicale Protide > 30g/L
Tryglicéride normal
Rupt. canal excréteur du pancréas Pancréatite aigüe (nécrose) ou chronique (hyperpression) Lipase élevé
Rupt. uretère Trauma chir. ou vascularite Créatinine élevé (> [plasma])

* Cause de rupture d’un canal lymphatique :
– Trauma chirurgical
– Hyperpression lymphatique (obstacle sur les voies, cirrhose, insuffisance cardiaque droite)
– Hyperviscosité dans la maladie de Waldenström

  • Excès de production
Etio Clinique Liquide péritonéal Paraclinique
Cirrhose HTP, IHC et OMI
Facteur déclenchant ++
Protide < 25g/L
Lymphocyte < 700/mm3 ,
PNN < 250/mm3
Abs. de lipase, triglycéride
Abs. de cellule anormale
Si infection : PNN>250/mm3
 
Syndrome néphrotique* Anasarque Protide < 25g/L
Pauvre en leuco
Protéinurie > 3g/L
hypoalbu > 30g/L
Insuffisance cardiaque droite OMI, HMG Protide < 25g/L
Pauvre en leuco
Dilatation veines hépatiques (echo abdo)
Echo cardiaque
Syndrome de Budd-Chiari   Protide < 25g/L
Pauvre en leuco
Echo
Bilharziose hépato-splénique0 HTP
Zone endémique
Protide < 25g/L  

* Toutes les causes d’hypoprotidémie sont responsable d’anasarque (et donc d’ascite)

  • Gène à la résorption
Etio Clinique Liquide péritonéal Paraclinique
Carcinose péritonéale ATCD cancer (surtt app. digestif et ovaire) Sd d’obstruction Protide > 25g/L
+/- Leuco > 250/mm3
+/- cellules tumorales
Echo : épaississement
Histo
Mésothéliome péritonéal expostion à l’amiante Protide > 25g/L
+/- Leuco > 250/mm3
+/- cellules tumorales
Echo : épaississement
Histo
Tuberculose péritonéale   Protide > 25g/L
Leucocyte > 1000/mm3 (>70% lympho) Adénosine desaminase
 

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1

Signes étiologiques ++ (cf tableau partie 1)

Recherche de complications (surtout présentes en cas de cirrhose)
– complication infectieuse
– complications mécaniques = dyspnée, hernie

B) Paraclinique 1

> Bilan de première intention à visée diagnostique et recherche de complications infectieuses et hydro-électrolytiques (systématique)

Bilan de 1ere intention (systématique)
Ponction du liquide d’ascite
– examen biochimique : protéine totale, lipase, triglycéride
– examen cytobactério : nombre d’hématie, de polynucléaire et de lymphocyte, examen direct et culture
– examen cytologique : recherche de cellules anormales
Bio sanguine et urinaire
– lipasémie et triglycéridémie
– protéinurie des 24h et électrophorèse
– hémogramme, TP/TCA, bilirubinémie, taux de protéine et électrophorèse
– Créatininémie, urémie et ionogramme (complications)
– +/- marqueurs cardiaques (ssi doute sur insuffisance cardiaque)
Imagerie
– échographie abdominale

> Autre selon clinique et bilan de 1ère intention
– autres examens d’imagerie (TDM/IRM, ETT)
– histo
– étude hémodynamique en cas d’ascite inexpliquée

C) Synthèse 1

La démarche diagnostique se fait en 3 étapes :
A) Les 3 principales causes : Recherche des éléments cliniques et paracliniques permettant le diagnostic de cirrhose, d’insuffisance cardiaque droite ou de carcinose péritonéale

B) Les 3 causes secondaires facilement identifiables : Recherche des éléments paracliniques en faveur d’un syndrome néphrotique, d’ascite pancréatique et
d’ascite chyleuse

C) En l’absence de diagnostic : rechercher une tumeur maligne et une tuberculose par des biopsies298 Ascite

Remarque  : On peut distinguer le liquide d’ascite selon le taux de protéine entre transsudat (<25g/l) et exsudat (>25g/l) 0

Exudat Transsudat
Rupt. canal lymphatique
Rupt. uretère / canal pancréatique ?
Insuffisance cardiaque droite
Sd de Budd-Chiari
Carcinose péritonéale
Mésothéliome péritonéal
Tuberculose péritonéale
Cirrhose
Sd néphrotique
Bilharziose hépato-splénique

3) Ponction d’ascite 1
Ce geste peut être effectué au lit du malade sous anesthésie locale.

Technique : désinfection locale, ponction au point de McBurney gauche (jonction 1/3 ext. 2/3 int. de la ligne ombilic-EIAS), en pleine matité. L’aiguille ou le cathéter est introduite rapidement dans la peau (douloureux), puis plus lentement jusqu’à irruption du liquide sans dépasser 5cm.

Contre-indication : rate en travers du point de ponction

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