Athérome

Vascu – Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 218


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Sommaire


1) Généralités 1A

Déf : « Association variable de remaniements de l’intima et de la média des artères de gros et moyen calibre. Elle constitue une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Le tout est accompagné de modifications de la média » (OMS).

Epidémio :
– 1ere cause de mortalité dans le Monde (29% des décès en 2001)
– mortalité en diminution mais prévalence en augmentation

2) Clinique 1A

L’athérome se révèle par ses complications, selon la localisation de la plaque !

Les différentes localisations (très souvent multiples chez un patient donné)
– Coronaires
– Carotides
– Aorte et ses branches (artères rénales, artères digestives)
– Artères des membres inférieurs

3) Evolution 1A

A ) Histoire naturelle

Strie lipidique : lésion initiale de l’artère, laissant entrer à l’intérieur de l’intima du LDL-cholestérol. Celui-ci va être capté par les macrophages, qui se transforment alors en cellules spumeuses et contribuent au maintien d’une inflammation locale.

Plaque d’athérome : Secondairement, l’accumulation de lipide devient extra-cellulaire puis se couvre d’une plaque fibreuse. Celle-ci augmente progressivement sur de nombreuses années par augmentation des composantes lipidique et matricielle, ou intégration de matériel thrombotique. Asymptomatique en dehors des complications.

B ) Complications

Chronique : lorsque la plaque obstrue plus de 70% de la lumière artérielle, le patient devient symptomatique, selon la localisation de la plaque.

Aigue : On distingue 3 mécanismes principaux, applicables aux différentes localisations
– occlusion aigüe localisée à l’endroit de la plaque
– embolie artérielle ou veineuse
– rupture d’anévrysme

Localisation Complications chr. Complications aigües
Coronaire Angor chronique SCA
Carotide   AVC
Aorte Anévrisme
IRén. chronique
Angor mésentérique
Rupture d’anévrisme
IRén. aigue
Maladie des embols de cholestérol
Artères des membres inférieurs AOMI
Impuissance
Ischémie aigüe de membre inférieur

4) PEC du patient polyathéromateux 1A

Les points d’impacts thérapeutiques sont les suivants  1A :

Points d’impact Mécanismes PEC
Lésion endothéliale Limiter la lésion mécanique / chimique Correction des facteurs de risque CV
Accumulation des LDL Diminution cholestérol Régime alimentaire, hypolipémiants
Inflammation Diminution Aspirine, (statines)
Contraintes mécaniques (rupture) Diminution Antihypertenseurs IEC
Thrombose Antiagrégants / Anticoagulants Aspirine, dihydropyridines…
Héparine en urgence

Il en découle une PEC globale en 5 points :

A – PEC des FdR cardio-vasculaire

(cf item 219)

B – Bilan d’extension de la maladie athéromateuse

Clinique : systématique
– recherche de symptômes d’angor (cardiaque, mésentérique, des membres inférieurs)
– auscultation des vaisseaux
– index de pression systolique

Paraclinique 1B : Le bilan global dépend de l’appréciation du médecin, selon
– la localisation de la plaque athéromateuse « itiniale » (modifie la prévalence dans les autres localisations)
– l’examen clinique (niveau de risque cardio-vasculaire global)
– la nécessité ou non d’un geste invasif

Les situations suivantes conduisent aux examens correspondant de façon quasi-systématique 1A

Situation clinique Examen complémentaire
Toutes situations cliniques d’athérome ECG
Atteinte coronarienne avant toute chirurgie cardiaque
AOMI et age > 65 ans
Echo carotidienne
Atteinte carotidienne
AOMI ±
Epreuve complémentaire en cardio
Atteinte coronarienne
AOMI
Echo abdominale (recherche AAA)
Atteinte coronarienne chez un hypertendu avec dégradation de la fonction rénale sous IEC ou OAP flash Echo-doppler des artères rénales

C – PEC de localisation asymptomatique

Souvent sujet à débat. On considère qu’une PEC est nécessaire dans ces situations

Lésion Critères de PEC
AAA Diamètre > 55mm
Augm. du diamètre > 5mm/an
Sténose carotidienne Sténose > 80%
Insuffisance coronarienne Faible seuil ischémique (test d’effort) 1B
Territoire d’ischémie étendu (écho de stress) 1B
Chirurgie à haut risque nécessaire 1B
Fonction VG altérée 1B
Sténose de l’artère rénale HTA réno-vasculaire
Insuffisance rénale

 

D – PEC de complications

(selon complication)

E – Suivi

Comprend 1B :
– éducation thérapeutique du patient et de sa famille
– surveillance des traitements
– bilan annuel clinique ± paraclinique

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