Brûlures corporelles – grands brûlés

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UrgencesDermato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 329

Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CEMIR, suppression de la source SFETB (lien devenu indisponible), les informations relatives sont laissées en réf. 0 (Vincent)
Mai 2016 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEMIR 6e édition 2018 – PEC immédiate préhospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un brûlé (référentiel des enseignants de réanimation)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
– C) Pronostic
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1

Déf : destruction du revêtement cutané et des tissus sous-jacents secondaire à l’action d’agents thermiques, électriques, chimiques ou de radiations.

Les brûlures oculaires font l’objet d’une fiche distincte.

Physiopathologie : la gravité d’une brûlure est liée d’une part à la disparition de la peau et de ses fonctions protectrices, d’autre part à la réaction inflammatoire induite par l’agression tissulaire.

Phase initiale : exsudat vasculaire + trouble de la perméabilité cellulaire au Na (HIC)
Phase secondaire : à J3-J4 de la fermeture des lésions, hyperactivité métabolique

Epidémiologie
– Incidence = 500.000 / an en France toute gravité confondue
– 10.000 hospitalisations dont 3.500 en centre spécialisé
– Causes : accidents domestiques (50%) > accidents du travail (20%) > loisirs > TS

2) Diagnostic 1

A ) Clinique

Anamnèse : terrain, contexte de la brûlure, éléments de gravité

Clinique : localement, elle est décrite lors du bilan de lésion.
– Phlyctènes, oedèmes et signes de DEC s’observent à la phase initiale
– Secondairement, la clinique est dominée par le risque infectieux et la dénutrition.

B ) Paraclinique

Hémoconcentration avec hypernatrémie, hyperprotidémie 0

Un hématocrite normal ou bas chez le brûlé est suspect et doit faire rechercher un saignement associé.

3) Evolution

A) Histoire naturelle 0

1er degré : guérison sans cicatrice en 4-5 jours
2e degré superficiel : guérison sans cicatrice en 10-14j. Dyschromies possibles
2e degré profond : guérison cicatricielle en 21-35j sauf infection
3e degré : pas de guérison spontanée !

B) Complications 1

Localisations à risque
– Brûlure périnéale : rétention aiguë d’urine
– Brûlure faciale : rétraction palpébrale, destruction du nez, des oreilles…
– Brûlure circulaire de membre : Crush syndrome = ischémie puis rhabdomyolyse suite à un effet garrot
– Brûlure des mains, des plis de flexion

Agents vulnérants
– Brûlure électrique : troubles du rythme, rhabdomyolyse, syndrome des loges
– Brûlures chimiques : hypocalcémie dans l’intoxication à l’acide fluorhydrique

Dyspnée / détresse respiratoire aiguë
– Lésion directe : SDRA sur inhalation de fumées ± toxiques, de vapeurs chaudes (incendie en milieu clos, suies dans le pharynx / les expectorations) ; lésions de blast
– Lésion indirecte : broncho-constriction liée au SRIS

Etat de choc : composante hypovolémique et distributive avec le SRIS

Notes 0
– Un brûlé sans lésion associée est toujours conscient, penser à chercher une intoxication ou un polytraumatisme dans un contexte de troubles de la conscience

– Une brûlure isolée ne provoque jamais d’hémorragie

A long terme 0
– Cancers cutanés
– Séquelles esthétiques et fonctionnelles, handicap social, dépression

C) Pronostic 1

Le score de Baux permet d’évaluer rapidement le pronostic des brûlés en fonction de l’âge et de la surface brûlée totale. Un score > 100 s’accompagne d’une mortalité proche de 50%.

Score de Baux = âge + SBT
(surface brûlée totale cf. bilan lésionnel ci-après)

Autres facteurs pronostiques
– Age < 3 ans ou > 60 ans
– Degré de brûlure, localisation à risque
– Contexte : explosion (blast), AVP, exposition aux fumées d’incendie
– Agent vulnérant : brûlure électrique ou chimique
– Pathologie grave pré-existante (diabète, insuffisance cardiaque, éthylisme…)

4) PEC 1

A ) Bilan

> Evaluation de la profondeur des lésions pour juger de la nécessité d’une greffe

Classification Aspect
SUPERFICIELLE 1er degré Douleur – érythème
2ème degré superf. Douleur – phlyctène – fond rose uniforme
PROFONDE 2ème degré profond Douleur – fond rose et blanc non homogène – respect des phanères
3ème degré Indolore – perte des phanères – consistance cartonnée

> Calcul de la surface corporelle brûlée (SCB)

Règle des 9 de Wallace chez l’adulte
– On décompose le corps en 6 parties pour les membres, le tronc et la tête
– Chaque partie compte pour 9%
– Sauf les membres inférieurs doublés (18% par jambe), et le tronc quadruplé

Ressources images : Règle des 9 de Wallace

1 paume de main = 1% environ, pour des brûlures peu étendues et disséminées

Tables de Berkow 1A / de Blund et Browder 0 adaptées à la pédiatrie

Autres 0 : services plus complets disponibles sur internet (SAGE II par exemple, inscription gratuite)

> Recherche de forme grave : cf. facteurs pronostiques

  • Décision d’hospitalisation 0

Adulte Enfant
Présence d’au moins 1 critère de gravité du bilan lésionnel ou facteur aggravant le pronostic, quelle que soit la SCB
SCB > 10% avec brûlures profondes Avant 5 ans : SCB > 5% et/ou brûlures profondes
SCB > 20% Après 5 ans : SCB > 10%
  • Bilan initial en hospitalisation 0

Bilan initial devant un brûlé hospitalisé
Clinique
– Monitoring continu (FC, PA, Sat)

Prise de température tympanique ou centrale si risque d’hypothermie (coma / brûlé grave)
Bio
NFS, TP, TCA
Groupage ABO, Rh, RAI
GDS dont HbCO, lactatémie
Plvts microbiologiques répétés des zones brûlées
Imagerie
Rx thoracique
ECG
± fibroscopie bronchique si suspicion de brûlure des VAS, TDM corps entier si polytraumatisme associé…

B ) Traitement

  • Premiers secours

Appel 15

Vêtements 0
– En cas de vêtement enflammé, tomber et rouler par terre ++
– Enlever prudemment les vêtements non-adhérents, ne pas toucher aux vêtements adhérents sauf s’ils sont imprégnés de la source de brûlure et continuent de creuser les tissus
– Enlever toute bague / bijou pouvant faire striction en cas d’œdème

Couvrir les blessures avec un linge humide et propre

Refroidissement
– Avec de l’eau froide (règle des 15 : eau à 15° les 15 premières minutes) ou un hydrogel type Brulstop®
– A réserver aux brûlures SBT < 20% en raison du risque d’hypothermie

  • Mesures générales

Pose d’une VVP de bon calibre
Oxygénothérapie à haut débit systématique puis adaptée à la saturation

  • Traitement symptomatique et préventif

Antalgiques palier 3 inclus, sédation

Réhydratation IV si SBT > 10%
– Administration de cristalloïdes (Ringer Lactate), la posologie suit des formules particulières
– L’augmentation des besoins (majoration de 30-50%) est prévisible dans 2 situations : traumatisme ou inhalation de fumée associé

Chez l’adulte ou l’enfant > 40kg Chez l’enfant < 40kg
Formule de Parkland Hospital

20 mL/kg la 1ère heure
Faire passer 2 mL/kg x %SBT dans les 6-8h, et autant dans les 16-18h suivantes

Formule de Carjaval

2000 mL/m2 +
5000 mL/m² de surface brûlée, la moitié étant à faire passer sur 8h

Soins locaux
– Lavage des brûlures et mise à plat des phlyctènes au savon antiseptique puis rinçage
– Rasage des poils sur et en périphérie de la brûlure 0
– Pansement à la sulfadiazine d’argent (Flammazine ®)

Mesures spécifiques si suspicion d’intoxication
– CO : Poursuite de l’O2thérapie à 15L/min
– Cyanure : hydroxycobalamine = Cyanokit ®
– Acide fluorhydrique 0 : gluconate de calcium SC

± Autres mesures selon les risques
– Sondage urinaire en cas de brûlure périnéale 0
– Incisions de décharge si risque de crush-syndrome
– Prévention anti-tétanique si non-à jour
– Pas d’ATBthérapie systématique

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