Brûlures corporelles – grands brûlés

!! FICHE NON RELUE !!


Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 329


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : destruction du revêtement cutané et des tissus sous-jacents secondaire à l’action d’agents thermiques, électriques, chimiques ou de radiations.

Physiopathologie :
La gravité d’une brûlure est liée d’une part à la disparition de la peau et de ses fonctions protectrices, d’autre part à la réaction inflammatoire induite par l’agression tissulaire

Phase initiale : exsudat vasculaire + trouble de la perméabilité cellulaire au Na (HIC)
Phase secondaire : à J3-J4 de la fermeture des lésions, hyperactivité métabolique

Epidémiologie : incidence = 500.000 / an en France toute gravité confondue
10.000 hospitalisations dont 3.500 en centre spécialisé
Causes : accidents domestiques (50%) > accidents du travail (20%) > loisirs > TS

2) Diagnostic 1

A ) Clinique

Anamnèse : 3 éléments de gravité à rechercher pour orienter la PEC
– Incendie en milieu clos (brûlures des voies aériennes)
– Explosion (effet de blast)
– Accident avec risque de polytraumatisme

Note : « un brûlé sans lésion associée est toujours conscient », penser à chercher une intoxication ou un polytraumatisme dans ce cadre.

Clinique : localement, elle est décrite lors du bilan de lésion.
Phlyctènes, oedèmes et signes de DEC s’observent à la phase initiale
Secondairement, la clinique est dominée par le risque infectieux et la dénutrition.

B ) Paraclinique

Hémoconcentration avec hypernatrémie, hyperprotidémie 0

Un hématocrite normal ou bas chez le brûlé est suspect et doit faire rechercher un saignement associé.

3) Evolution

A) Histoire naturelle 2

1er degré : guérison sans cicatrice en 4-5 jours
2e degré superficiel : guérison sans cicatrice en 10-14j. Dyschromies possibles
2e degré profond : guérison cicatricielle en 21-35j sauf infection
3e degré : pas de guérison spontanée !

B) Complications 1

Localisations à risque
Brûlure périnéale : rétention aiguë d’urine
Brûlure faciale : rétraction palpébrale, destruction du nez, des oreilles…
Brûlure circulaire de membre : Crush syndrome = ischémie puis rhabdomyolyse suite à un effet garot

Agents vulnérants
Brûlure électrique : troubles du rythme, syndrome des loges
Brûlures chimiques : hypocalcémie dans l’intoxication à l’acide fluorhydrique

Dyspnée / détresse respiratoire aiguë : par lésion directe (SDRA sur inhalation de fumées +/- toxiques, de vapeurs chaudes) et/ou indirecte (broncho-constriction liée au SRIS)

Etat de choc : composante hypovolémique et distributive avec le SRIS
Attention : une brûlure isolée ne provoque jamais d’hémorragie !

A long terme 0 :
– Cancers cutanés
– Séquelles esthétiques et fonctionnelles, handicap social, dépression

C) Pronostic 1

Le score de Baux permet d’évaluer rapidement le pronostic des brûlés en fonction de l’âge et de la surface brûlée totale. Un score > 100 s’accompagne d’une mortalité proche de 50%.

Score de Baux = âge + SBT
(surface brûlée totale cf. bilan lésionnel ci-après)

D’autres paramètres aggravent le pronostic :
– Age 60 ans
– Insuffisance d’organe chronique (cœur, poumon, rein)
– Diabète
– Coagulopathie
– Tabagisme, éthylisme

4) PEC 1

A ) Bilan

> Evaluation de la profondeur des lésions pour juger de la nécessité d’une greffe

Classification Aspect
SUPERFICIELLE 1er degré Douleur – érythème
2ème degré superf. Douleur – phlyctène – fond rose uniforme
PROFONDE 2ème degré profond Douleur – fond rose et blanc non homogène – respect des phanères
3ème degré Indolore – perte des phanères – consistance cartonnée

> Calcul de la surface corporelle brûlée SCB : plusieurs outils prenant en compte les brûlures à partir du 2ème degré

Règle des 9 de Wallace chez l’adulte
– On décompose le corps en 6 parties pour les membres, le tronc et la tête
– Chaque partie compte pour 9%
– Sauf les membres inférieurs doublés (18% par jambe), et le tronc quadruplé

Ressources images : Règle des 9 de Wallace

1 paume de main = 1% environ, pour des brûlures peu étendues et disséminées

Table de Lund et Browder adaptée à la pédiatrie

Autres services plus complets disponibles sur internet (SAGE II par exemple, inscription gratuite)

> Recherche de forme graves

Détresses vitales : détresse respiratoire aiguë, signes de choc

Zones fonctionnelles : mains, plis de flexion, périnée, visage en particulier en péri-orificiel

Brûlure des voies aériennes : incendie en milieu clos ++, brûlure de la face, suie péri-orificielle, voix rauque et atteinte des vibices

Brûlures circulaires des membres

Brûlures électriques ou chimiques par acide fluorhydrique ou phosphorique

  • Décision d’hospitalisation
Adulte Enfant
Présence d’au moins 1 critère de gravité du bilan lésionnel ou facteur aggravant le pronostic
SCB > 10% avec brûlures profondes SCB > 5% et/ou brûlures profondes avant 5 ans
SCB > 20% sans brûlure profonde SCB > 5% avant 5 ans, >10% sans brûlure profonde
  • Bilan initial en hospitalisation 0
Bilan initial devant un brûlé hospitalisé
Clinique : Monitoring continu (FC, PA, Sat)
Prise de température tympanique ou centrale si risque d’hypothermie (coma / brûlé grave)
Bio :
NFS, TP, TCA
Groupage ABO, Rh, RAI
GDS dont HbCO, lactatémie
Plvts microbiologiques répétés des zones brûlées
Imagerie :
Rx thoracique
ECG
+/- fibroscopie bronchique si suspicion de brûlure des VAS, TDM corps entier si polytraumatisme associé…

B ) Traitement

  • Premiers secours

Appel 15

Vêtements :
– En cas de vêtement enflammé, tomber et rouler par terre ++
– Enlever prudemment les vêtements non-adhérents, ne pas toucher aux vêtements adhérents sauf s’ils sont imprégnés de la source de brûlure et continuent de creuser les tissus
– Enlever toute bague / bijou pouvant faire striction en cas d’œdème

Couvrir les blessures avec un linge humide et propre

Refroidissement : règle des 15 (eau à 15° les 15 premières minutes)
Le refroidissement diminue la douleur et la profondeur de la brûlure, il doit être arrêté si sensation de froid.

  • Mesures générales

Pose d’une VVP de bon calibre
Oxygénothérapie à haut débit systématique puis adaptée à la saturation

  • Traitement symptomatique et préventif

Antalgiques pallier 3 inclus, sedation

Réhydratation IV si SBT > 10%
Objectifs : Hte < 50%, diurèse > 1 mL/kg/h, PAM > 70 mmHg, FC < 100 bpm Administration de cristalloïdes (Ringer Lactate), la posologie suit des formules particulières

Chez l’adulte ou l’enfant > 40kg Chez l’enfant < 40kg
Formule de Parkland Hospital

20 mL/kg la 1ère heure
Faire passer 2 mL/kg x %SBT dans les 6-8h, et autant dans les 16-18h suivantes

Formule de Carjaval

2000 mL/m2 +
5000 mL/m² de surface brûlée, la moitié étant à faire passer sur 8h

Soins locaux
Lavage des brûlures et mise à plat des phlyctènes au savon antiseptique puis rinçage
Rasage des poils sur et en périphérie de la brûlure
Pansement à la sulfadiazine d’argent (Flammazine ®)

+/- autres mesures selon les risques
Sondage urinaire en cas de brûlure périnéale
Incisions de décharge si risque de crush-syndrome
Poursuite de l’O2thérapie à 15L/min si suspicion d’intoxication au CO
Antidote (hydroxocobalamine = Cyanokit ®) si suspicion d’intoxication cyanhydrique
Gluconate de calcium SC si brûlure à l’acide fluorhydrique 2
Prévention anti-tétanique si non-à jour
Pas d’ATBthérapie systématique

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