Cancer de la cavité buccale

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OncoORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 295

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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : les cancers de la cavité buccale font partie des cancers des VADS. Seules les caractéristiques propres à cette localisation sont développées dans cette fiche.

Type anapath
– Carcinomes épidermoïdes (90 %)
– Carcinomes glandulaires (5 %) : ADK, carcinome adénoïde kystique, carcinome muco-épidermoïde
– Autres (5 %) : sarcomes, lymphomes, tumeurs nerveuses…

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± Lésions pré-cancéreuses blanches (leucoplasie, lichen…), rouge (Queyrat), chéilite actinique
Inflammation, saignement, dent mobile, puis lésions muqueuses (ulcérantes, bourgeonnantes, mixtes, nodulaire)
Histologie

A ) Clinique

  • Facteurs de risque

Alcool et tabac +++, et surtout leur association
Irritations mécaniques chroniques : dent délabrée, prothèse mal ajustée, morsures répétées
Irritations thermiques chroniques : souffleurs de verre, tabac, alimentation
Etats carentiels
Immunodépression : greffe, VIH…
Exposition UV dans le cancer de la lèvre inférieure

  • Lésions précancéreuses (10-15%)

> Lésions muqueuses blanches

Leucoplasie = leucokératose
– Description : plage blanchâtre, souple, ne se détachant pas au grattage correspondant à une hyperkératose souvent liée au tabac. Siège = plancher buccal, lèvre inférieure, région rétrocommissurale labiale
– Evolution : risque dégénératif proportionnel à son caractère inhomogène, et x4 en cas de lésions érythroleucoplasiques (rouges et blanches)

Lichen buccal
– Description : lichen plan, érosif ou atrophique. La survenue d’un placard érythémateux, irrégulier, fines et serrées est très évocatrice de cancer. Siège = face interne de la joue, langue mobile, gencive adhérente
– Evolution : les plus à risque de dégénérescence sont les lichens atrophiques ou érosifs, en particulier sur la langue et le plancher, et si une intoxication tabagique est associée

Candidose chronique
– Lésion précancéreuse facultative, potentiel de dégénérescence discuté
– Les formes hyperplasique, verruqueuse et pseudo-tumorales sont à surveiller

Papillomatose orale floride
– Lésion pré-cancéreuse « quasi-obligatoire » !
– Terrain : sujets > 60 ans, femmes
– Description : touffes de villosités ± allongées, blanches ou rosées
– Evolution quasi-inéluctable vers un carcinome verruqueux (1 à 3 % des cancers transformés), tumeur extensive et très récidivante touchant fréquemment les gencives

> Lésions muqueuses rouges = érythroplasies de Queyrat

Lésions pré-cancéreuses obligatoires !

Plaques rouges, souvent étendues, restant superficielles, d’aspect velouté à bords irréguliers. L’épithélium atrophique recouvre un réseau vasculaire télangiectasique.

> Chéilite actinique chronique

Lésion pré-cancéreuse « facultative », responsable de 2/3 des cancers des lèvres

Terrain : > 50 ans, exposition prolongée au soleil (travail en altitude, en mer, en extérieur…)

Description : desquamation réactionnelle de toute la lèvre inférieure, plaque grisâtre ou jaunâtre et atrophie muqueuse

Evolution : plus à risque en cas d’intoxication tabagique et de mauvaise hygiène bucco-dentaire

  • Aspects cliniques classiques

Il faut évoquer un cancer devant un lésion persistant > 10-15j, même asymptomatique (diagnostic précoce ++), survenant spontanément ou sur une lésion pré-cancéreuse, toujours à la même localisation.

> Signes d’appel

Initialement : gêne avec sensation d’accrochage alimentaire, irritation sur prothèse ou dent délabrée agressive, « inflammation muqueuse » persistante, saignement gingival, dent mobile

Plus tard : douleurs à la déglutition, otalgie réflexe, haleine fétide (infection à anaérobies), dysphagie, dysarthrie, limitation de l’ouverture buccale ou de la protraction linguale, stomatorragie

Note : l’état général est préservé tant que l’alimentation reste possible

> Lésions muqueuses

Ulcération
– Sensible voire douloureuse avec haleine fétide si infection
– Les bords sont surélévés, parfois éversés, muqueuse saine ou inflammatoire sur le versant externe. Le versant interne est framboisé, ± recouvert d’un enduit gris-vert, se prolonge par le fond cruenté, sanieux. L’ulcération peut être dissimulée dans un sillon anatomique (formes fissuraires « en feuillet de livre »).
– A la palpation, l’ulcération saigne facilement au contact, et repose sur une base indurée (valeur quasi-pathognomonique de cancer +++) qui dépasse les limites de la tumeur.

Tumeur bourgeonnante : dénuée de muqueuse de recouvrement, friable, reposant sur une induration similaire aux tumeurs ulcérantes, ± exubérante, hémorragique

Aspect mixte : ulcérobourgeonnantes

Nodule interstitiel
– Origine glandulaire +++
– Nodule dur et infiltrant, longtemps recouvert de muqueuse saine
– Formes secondairement ulcérées, formes ulcéro-croûteuses des lèvres

> Dissémination lymphatique régionale +++

Palpation de toutes les aires ganglionnaires cervicales, en particulier certains relais jugulo-carotidiens (sous-digastrique de Kuttner et sus-omo-hyoïdien de Poirier), à la recherche d’une ADP cervicale de caractéristiques malignes.

Une ADP est présente dès la 1ère consultation dans 50 % des cas. Sa taille n’est pas corrélée à la taille de la tumeur primitive. Un ganglion de taille ≥ 3 cm est probablement une rupture capsulaire, de mauvais pronostic.

  • Formes topographiques

Langue mobile
– Ulcération ou bourgeon exophytique sur une base indurée
– Puis langue ± fixée au plancher dans les formes fissuraires ou tardives, avec gêne à l’alimentation et limitation de la protraction côté atteint

Plancher de la bouche
– Forme ulcérée infiltrante, voire fissuraire
– Envahissement rapide des muscles linguaux, de la gencive et l’os mandibulaire
– Plancher antérieur : rétention salivaire
– Plancher latéral et postérieur : difficultés à la protraction, troubles du rythme, dysarthrie, otalgie réflexe, trismus en cas d’envahissement du ptérygoïdien médial

Gencives
– Lésion ulcéro-bourgeonnante avec composante inflammatoire ++ (aspect de gingivite hyperplasique), mobilité dentaire, lyse osseuse
– Formes gingivo-mandibulaires : signe de Vincent (anesthésie du V3)
– Carcinome verruqueux : forme ± bourgeonnante, exophytique, d’aspect papillomateux

Commissure intermaxillaire = trigone rétromolaire
– Algies mandibulaires, otalgie réflexe, trismus, dysphagie
– Envahissement osseux précoce

Face interne des joues
– Forme végétante : origine traumatique fréquente. Extension aux parties molles rapide, et dissémination ganglionnaire précoce
– Forme ulcérée sur lésion précancéreuse blanche de dysplasie ou de lichen

Lèvres (portion muqueuse)
– Ulcération sur une lésion pré-cancéreuse d’aspect dyskératosique (FdR : tabac)
– Typiquement sur le vermillon de la lèvre inférieure, ou sur les commissures labiales

B ) Paraclinique

Histologie des lésions pré-cancéreuses
– Leucoplasie : hyperkératinisation
– Lésions muqueuses rouges : dysplasie sévère ou carcinome in situ, dans 50 % des cas association à un carcinome épidermoïde infiltrant

Histologie des lésions cancéreuses : cf. type anapath partie 1

C ) Diagnostics différentiels

Localisation de la lésion Différentiels à évoquer
Langue mobile Ulcération linguale traumatique : dent délabrée, crochet de prothèse inadapté. Disparition en 10-15j après disparition du facteur traumatique
Plancher antérieur Complication mécanique ou infectieuse de lithiase salivaire
Gencives maxillaires envahissant l’os Cancer du sinus maxillaire envahissant l’os

Parmi les différentiels dans cette localisation, on peut également citer 1D : les tumeurs des glandes salivaires, épulis, polypes fibro-épithéliaux et les angiomes

3) Evolution 1A

Localisations à risque : la face interne de la joue est une localisation au pronostic particulièrement mauvais. Les cancers des commissures labiales s’y apparentent, tandis que ceux du vermillon de la lèvre inférieure ont un bien meilleur pronostic.

Survie à 5 ans
– T1-T2 : 45 %
– T3-T4 : 15-20 %
– N0 : 40 %
– N+ : 25 %, jusqu’à 15 % si N+ et ganglion en rupture capsulaire (R+)

4) PEC 1A

A ) Bilan

L’IRM est notamment indiquée dans les tumeurs de la base de la langue et du plancher postérieur, et pour évaluer l’extension tumorale endo-osseuse, en particulier dans la médullaire mandibulaire.

Voir la fiche Cancers des VADS pour reste du bilan. Une fois ce bilan réalisé, on peut établir le stade TNM.

TNM
T T1 : ≤ 2 cm
T2 : 2-4 cm
T3 : > 4 cm
T4 : envahissement des structures adjacentes, résécable (T4a) ou non (T4b)
N N1 : ≤ 3 cm, unique, homolatérale
N2 : 3-6 cm, homolatérale unique (N2a), multiples (N2b), bilatérales ou controlatérale(s) (N2c)
N3 : > 6 cm
M M1 : présence de métastases viscérales

B ) Traitement

  • Lésions pré-cancéreuses et carcinome in situ 1C

Leucoplasies
– Moyens physiques : exérèse chirurgicale, cryothérapie (azote liquide), électrocoagulation ou laser CO2
– Moyens physico-chimiques : photothérapie dynamique
– Moyens chimiques (topiques) : 5-FU ou imiquimod crème

Erythroplasie de Queyrat (décrite pour des lésions génitales par les dermato)
– Biopsie pour confirmation histologique
– Traitement semblable aux leucoplasies (seul l’iquimod n’est pas cité ici)

  • Indications thérapeutiques

La curie-thérapie à l’iridium 192 peut s’envisager pour des petites tumeurs (T1-T2 et N0) à distance de l’os : lèvres, langue, plancher antérieur.

Les aires ganglionnaires subissent le même traitement que la tumeur primitive (même sans ADP), ou une radiothérapie si la tumeur primitive est traitée par curie-thérapie.

  • Modalités thérapeutiques

> Chirurgie de la tumeur primitive

Exérèse de la lésion ± exérèse osseuse avec ou sans interruption de la continuité

La reconstruction comble les pertes de substance muqueuse et/ou osseuse grâce à des lambeaux pédiculés régionaux ou des transplants microanastomosés. Les transferts de fibula et de crête iliaque sont souvent utilisés dans les reconstructions de mandibule avec perte de continuité.

Type Prélèvement
Lambeaux pédiculés Nasogénien
Myocutané de grand pectoral / dorsal
Muscle temporal
Transferts micro-anastomosés Lambeau antébrachial
Transfert composite ostéomusculocutané de fibula, scapula, de crête iliaque
Transfert musculocutané de grand dorsal

> Curage ganglionnaire

Certaines équipes ne pratiquent un curage étendu que si l’examen histologique extemporané des relais ganglionnaires sous-digastrique et sus-omo-hyoïdien (voies de passage « obligatoires ») est négatif.

Après un curage ganglionnaire, une radiothérapie complémentaire est indispensable en cas de tumeur > T2, de N+ multiples ou de rupture capsulaire.

La technique du ganglion sentinelle est en cours d’évaluation pour les cancers de la cavité buccale.

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