Cancer colo-rectal (CCR)

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OncoHGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 298


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Sommaire

1) Généralité 1A

Cette fiche ne traite que les adénocarcinomes du côlon et du rectum, de loin les plus fréquents des cancers de cette région.

Epidémio
– Incidence (Fr) = 40.000 / an, 3e cancer le plus fréquent (après le sein et la prostate), en augmentation, environ 5 % de la population aura un CCR.
– Mortalité (Fr) = 17.000 / an, 2e cause de mortalité par cancer (après le poumon), en diminution
– Age moyen au diagnostic = 70 ans. Sex-ratio masculin = 2 pour le cancer rectal (40 % des cas) et = 1 pour le cancer colique (60 % des cas)

Etiologies
– Formes sporadiques (75%)
– Formes à composante héréditaire dont la polypose atténuée (20-30%)
– Syndrome de Lynch (3%)
– Polypose adénomateuse familiale (1%)
– Autres syndromes (< 1%)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Cancer du côlon : douleur abdo, trouble du transit, saignement, complications
Cancer du rectum : rectorragies, sd rectal, troubles du transit
Dépistage : test immunologique après 50 ans, ou coloscopie si risque élevé / très élevé
Diagnostic positif : endoscopie digestive

A ) Clinique

Facteurs de risque : on déficit 3 niveaux de risques auxquelles correspondent différentes stratégies de dépistage

Risque moyen (cas général) Risque élevé (15-20%) Risque très élevé (1-3%)
Age > 50 ans, sans symptôme digestif ni critère de risque élevé ou très élevé
Autres facteurs d’impact limité 0 : alimentaires (FdR : régime riche en graisses, calories, viandes rouges, alcool ; protecteur : riche en fibres), obésité, sédentarité
ATCD personnel de CCR (et de polype colo-rectal 2)
ATCD familial au 1er degré d’un CCR avant 50 ans 2, ou 2 CCR quel que soit l’âge
Maladie de Crohn
RCH (étendue et évoluant depuis > 7-10 ans, ou associée à une cholangite sclérosante)
Acromégalie
Polypose adénomateuse familiale (PAF)
Syndrome de Lynch

Cancer du côlon : très longtemps asymptomatique, révélation possible par
– Douleur abdominale récente
– Trouble du transit récent, ou modification de troubles anciens
– Anémie ferriprive (surtout cancer du côlon droit), méléna ou rectorragies
– Altération de l’état général
– Masse abdominale ou foie métastatique
– Occlusion intestinale, perforation
– Endocardite ou sepsis à germes digestifs (Streptococcus bovis ++)
– Tableau de sigmoïdite (tumeur surinfectée)

Cancer du rectum : diagnostic possible au TR pour un cancer développé partie moyenne ou basse du rectum ; révélation possible par
– Rectorragies
– Syndrome rectal : faux besoins avec émission afécale glairo-sanglante, ténesmes, épreintes
– Troubles du transit récent
– Plus rarement occlusion, anémie, découverte de métastases

B ) Paraclinique

Dépistage

En cas de risque moyen de CCR (âge > 50 ans), un dépistage par recherche de saignement occulte est systématiquement proposé tous les 2 ans entre 50 et 74 ans par tests immunologiques (anciennement Hémoccult®), suivi d’une coloscopie en cas de positivité.

Notes
– Eviter l’aspirine > 1 g/j et la vitamine C les jours précédant le test
– La coloscopie retrouve un adénome > 1 cm ou un CCR dans 40 % des cas après un dépistage positif, le plus souvent au stade I ou II, de bon pronostic
– Une participation > 50 % de la population pourrait permettre de réduire la mortalité par CCR de 15 à 20 %

En cas de risque élevé de CCR 2
– ATCD personnel de CCR : 1ère coloscopie à 1 an (ou 3-6 mois si coloscopie incomplète), puis tous les 5 ans en cas de normalité
– ATCD familial de CCR : 1ère coloscopie à 45 ans ou 10 ans avant l’âge du diagnostic du plus jeune cas index, puis tous les 5 ans en cas de normalité
– MICI (Crohn ou RCH) : 1ère coloscopie 6-8 ans après le début des symptômes, fréquence des coloscopies itératives selon 3 niveaux de risque (avec chromoendoscopie si haut risque)

En cas de risque très élevé de CCR 2
– Coloscopies itératives (annuelles ou biennales), idéalement avec chromoendoscopie au rouge carmin (détection des polypes plans)
– Syndrome de Lynch avéré ou suspecté : à partir de 20-25 ans, avec dépistage d’infection à H. Pylori et recherche d’autres localisations tumorales (ovaire, endomètre, grêle, uretère, rein)
– PAF : à partir de 10-12 ans si suspicion familiale sans mutation identifiée ou si mutation APC identifiée (+ gastroscopie souple tous les 3 ans dans ce dernier cas) ; à partir de 20-30 ans si mutation bi-allélique MYH identifiée.

Examens selon la localisation
– Côlon : coloscopie parfois précédée par d’autres examens morphologiques (TDM abdo-pelvienne, coloscopie virtuelle)
– Rectum : rectoscopie au tube rigide, coloscopie courte

Histologie
– Indispensable pour le diagnostic positif, l’établissement du stade TNM, et a dans certains cas un impact thérapeutique direct.
– Examen de ≥ 12 ganglions sur la pièce de colectomie
– Recherche de phénotype MSI * indispensable chez le patient < 60 ans et/ou en cas d’ATCD familiaux ou personnels de cancer
– Recherche de mutation RAS (KRAS et NRAS) sur la tumeur indispensable en cas de métastases pour définir le type de chimiothérapie

* La présence d’une instabilité micro-satellitaire (phénotype MSI) des cellules tumorales oriente vers un syndrome de Lynch auquel ce phénotype est constamment associé ; mais le phénotype MSI s’observe également dans 15 % des CCR sporadiques. Ce phénotype est associé à un bon pronostic.

C ) Diagnostic différentiel

Polype colo-rectal bénin

Autres cancers colo-rectaux 1B
– ADK colloïde (mucineux) : larges flasques de mucus dans > 50 % de la tumeur
– Carcinome médullaire
– ADK à cellules en bague à chaton
– Tumeurs endocrines, lymphomes coliques 1A

3) Evolution 1A

A ) Histoire naturelle

Le risque d’évolution cancéreuse d’un polype colorectal est décrit dans la fiche correspondante.

Pour un cancer déclaré, 20-30 % des patients présentent des métastases hépatiques synchrones (présentes au moment du diagnostic), les autres présentent un risque de 30-40 % de survenue de métastases métachrones (hépatiques, pulmonaires, carcinose péritonéale).

B ) Pronostic

Facteurs pronostiques
– Bon pronostic : phénotype MSI (cf. partie suivante, Bilan)
– Mauvais pronostic : stades TNM et AJCC, âge avancé, tumeur peu différenciée

Survie à 5 ans
– 60 % (global), 90 % pour les stades I
– 30 % en cas de métastase réséquée
– Médiane de survie de 2 ans en cas de métastases non-résécables

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension

Bilan d’extension devant un CCR
Devant un cancer du côlon
– Coloscopie totale à la recherche de lésions synchrones, à répéter dans les 6 mois après résection en cas de sténose infranchissable
– TDM thoraco-abdo-pelvienne (ou au minimum Rx pulmonaire + écho abdo) à la recherche de métastases viscérales 1A ± TEP-TDM 1C
– ± Dosage pré-opératoire de l’antigène carcinoembryonnaire (ACE), intérêt pronostique et dans le suivi
Devant un cancer du rectum : idem bilan devant un cancer du côlon +
– TR : siège, extension et caractère mobile ou fixé de la lésion
– Echo-endoscopie (plus performante pour les petites tumeurs) et IRM pelvienne (plus performante pour des tumeurs volumineuses et/ou ayant franchi la paroi rectale). Les 2 examens sont réalisés si cela ne retarde pas la PEC.
Devant un CCR avec métastases hépatiques résécables : IRM hépatique et TEP-scan à la recherche d’autres métastases

Classifications TNM et AJCC (7e édition)

Classification TNM (2010)
T Tis : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria
T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2 : tumeur envahissant la musculeuse
T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse
T4 : tumeur envahissant la séreuse (T4a) ou un organe de voisinage (T4b)
N N1 : 1 ganglion métastatique régional (N1a), 2 à 3 ganglions métastatiques régionaux (N1b), dépôts tumoraux à distance de la tumeur et en dehors d’une structure ganglionnaire (N1c)
N2 : 4 à 6 ganglions métastatiques régionaux (N2a), ≥ 7 ganglions métastatiques régionaux (N2b)
M M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires), unique (M1a), multiples ou avec métastases péritonéales (M1b)
Stades AJCC
0 pTis N0 M0
I pT1-T2 N0 M0
II IIA = pT3 N0 M0 ; IIB = pT4a N0 M0 ; IIC = pT4b M0 M0
III (méta ganglionnaire) IIIA = pT1/2 N1 etT1N2a M0 ; lllB = T1/2N2b, T2/3N2a et pT3/4aN1 M0 ; IIIC = pT4aN2a, pT3/4aN2b et T4bN1/2 M0
IV (méta à distance) IVA = tous T, tous N, M1a ; IVB = tous T, tous N, M1b

Note 1B : à la différence des autres organes, un CCR infiltrant uniquement la muqueuse ne sera pas classé infiltrant mais in situ (alors que la MB est franchie), car le risque de diffusion métastatique est nul dans ce cas.

Une enquête génétique est justifiée dans les formes familiales
– Immuno-histochimie et recherche de mutation des gènes du système MMR (hMLH1 et hMSH2) si suspicion de syndrome de Lynch
– Recherche de mutation APC si suspicion de PAF
– Recherche de mutation MUTYH si suspicion de MAP
– Recherche de mutation LKB1/STK11 si suspicion de sd de Peutz-Jeghers
– Recherche de mutation PTEN si suspicion de maladie de Cowden
– Recherche de mutation SMAD4 et BMPRA1 si suspicion de polypose juvénile

B ) Traitement

  • Traitement curatif des CCR non-métastasés

> Cancer du côlon

Chirurgie
– Exérèse de la tumeur primitive avec marges de côlon sain > 5 cm, associée à l’exérèse des vaisseaux et du méso-côlon contenant les ganglions lymphatiques
– Selon le siège tumoral, hémicolectomie ou sigmoïdectomie ± étendue au haut rectum, avec rétablissement immédiat de la continuité le plus souvent

Chimiothérapie adjuvante
– Oxaliplatine, 5-FU et acide folinique pendant 6 mois (12 cures 0)
– Indiquée systématiquement pour les cancers du côlon au stade III, discutée en RCP pour les stades II selon les facteurs pronostiques

> Cancer du rectum : 2 questions guident la PEC

Peut-on conserver le sphincter anal ?
– Oui pour une tumeur du haut ou moyen rectum (> 5 cm de marge)
– Autant que possible pour une tumeur du bas rectum (au moins 2 cm de marge)
– Non pour une tumeur très basse et/ou envahissant le sphincter anal

Une radio-chimiothérapie néo-adjuvante (5-FU + 45 Gy) est-elle nécessaire ?
– Oui pour une tumeur T3 ou T4 et/ou N+
– Bien que son efficacité soit moins bien démontrée que dans le cancer du côlon, une chimiothérapie adjuvante est habituellement réalisée chez les patients porteurs d’une tumeur N+.

> Surveillance après traitement curatif d’un CCR

Examen clinique, échographie abdominale et dosage de l’ACE : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans

Radiographie pulmonaire ou TDM abdo-pelvien annuel pendant 5 ans

Coloscopie : 2-3 ans après l’intervention * puis tous les 5 ans en cas de normalité (sauf si le bénéfice devient incertain : âge avancé, comorbidités sévères…).

* Si la tumeur est associée à ≥ 3 adénomes ou à un adénome avancé (taille > 1 cm ou contingent villeux ou dysplasie sévère ou carcinome in situ), la coloscopie doit être réalisée à 1 an.

TEP-TDM au 18-FDG 1C : indications
– Détection de récidive (occulte) devant la réascension du taux de marqueurs tumoraux
– Images équivoques en imagerie conventionnelle
– Recherche d’autres localisations avant éventuelle exérèse d’une localisation authentifiée

  • Traitement chirurgical des CCR compliqués

Occlusion intestinale
– Résection de la tumeur primitive sans rétablissement immédiat de la continuité ++
– Colostomie première, suivie après 8-15 jours d’une résection avec anastomose emmenant la colostomie
– Prothèse colique transtumorale provisoire, voire permanente en cas de métastases non-résécables (sinon stomie de décharge)

Perforation intestinale : résection de la tumeur primitive et de la zone perforée sans rétablissement immédiat de la continuité

  • Traitement des CCR métastasés

> Traitement curatif

L’exérèse chirurgicale de métastases hépatiques est possible dans 10 à 25 % des cas selon des critères anatomiques, techniques et carcinologiques. Elle n’est indiquée que si une exérèse complète est possible, en 1 ou 2 temps.

La destruction complémentaire des métastases par radiofréquence percutanée ou per-opératoire est parfois indiquée.

Une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante améliore la survie, et rend parfois résécables des métastases qui ne l’étaient pas initialement.

En cas de carcinose péritonéale isolée, une chirurgie d’exérèse doit être réalisée si possible, ± associée à une chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP).

> Traitement palliatif

Une chimiothérapie ± une thérapie ciblée permet une réduction de la masse tumorale dans 50 % des cas, une meilleure survie, et améliore la qualité de vie. Une pause thérapeutique peut être proposée selon la tolérance du traitement lorsque la tumeur est stable ou en réponse.

Chimiothérapies
– Dérivés du 5-FU, oxaliplatine et irinotécan
– ± Thérapeutiques ciblées : anti-EGFR possible en l’absence de mutation du gène RAS (cétuximab, panitumumab), anti-VEGF (bévacizumab, aflibercept).

Exérèse de la tumeur colo-rectale primitive, autres gestes palliatifs (thermocoagulation, injections hémostatiques, pose d’une endoprothèse) : optionnel dans ce contexte, surtout envisagée lorsque la tumeur est symptomatique

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