Cancer de l’oesophage

! Fiche non-relue par un tiers !

OncoHGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 302


Dernières mises à jour
Sources
Sommaire

1) Généralité 1A

Note : cette fiche ne traite que les tumeurs malignes de l’oesophage, les tumeurs bénignes sont rares (1%) et le plus souvent asymptomatiques.

Epidémio
– Incidence (Fr) : 5000 / an, 4e cancer digestif, en diminution
– Sex-ratio masculin = 3
– Forte prévalence dans les départements du nord-ouest

Comorbidités : un second cancer est présent dans 10 % des cas

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Dysphagie, dysphonie Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies

A ) Clinique

Facteurs de risque : selon le type anapath (2 principaux)

Cancers épidermoïdes (75 % 1B) Adénocarcinomes (ADK)
Séquence dysplasie de bas grade – haut grade (CE in situ) – CE infiltrant 1B

Tabac et alcool (> 90%)

Lésions pré-cancéreuses rares : sd de Plummer-Vinson (glossite + anémie microcytaire hypochrome + koïlonichie chez la femme), oesophagite caustique (après plusieurs décennies d’évolution), achalasie (discuté)

Autres facteurs suspectés : boissons chaudes, virus HPV, facteurs professionnels (hydrocarbures, particules mécaniques)

Séquence RGO – endobrachyoesophage (en particulier segment > 8 cm) 1B

Lésion pré-cancéreuse : endobrachyoesophage (RR = 40 0)

Obésité (RR = 2,5)

Autres : age > 50 ans, tabac, race blanche

Signes fonctionnels
– Dysphagie avec perte de poids dans les stades avancés
– Dysphonie par envahissement du nerf récurrent
– Toux post-déglutition (fistule oeso-bronchique), dyspnée inspiratoire (compression trachéale)
– Douleurs thoraciques ou dorsales dans les cancers évolués

Signes physiques
– Extension lymphatique : ADP sus-claviculaire ou cervicale
– Signes associés : hépatopathie alcoolique, cancer bronchique…

B ) Paraclinique

Dépistage et surveillance systématique des endobrachyoesophages : l’endoscopie est pratiquée à intervalles de 2 à 5 ans selon la longueur de l’EBO, en l’absence de dysplasie.

Note : ces mesures de dépistage n’ont pas permis de diminuer la mortalité (faible proportion d’oesophages de Barrett évoluant en ADK, 1-5%).

Endoscopie oeso-gastrique
– Impérative devant toute dysphagie de l’adulte, permettant de visualiser la tumeur et de réaliser les biopsies
– Les ADK sont souvent localisés au 1/3 inférieur de l’oesophage 1B

Histologie
– CE : coloration au lugol positive 1A, kératinisation 1B
– ADK bien différencié 1B : structure en tubules

3) Evolution 1A

Les sites métastatiques les plus fréquents sont le poumon, le foie et l’os 0.

Facteurs pronostiques : la morbidité est directement corrélée à l’état de dénutrition, elle est souvent aggravée par la persistance du facteur alcoolo-tabagique

Survie à 5 ans : 16 % pour les hommes, 20 % chez les femmes

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension : ne doit pas retarder la RCP et la décision de traitement (< 1 mois)

Bilan d’extension d’un cancer de l’oesophage
Bilan initial
– Vidéo-endoscopie en haute résolution
– Echo abdo
– TDM thoraco-abdominale systématique (suspicion d’envahissement local si disparition du liseré graisseux entre la tumeur et la plèvre, trachée, aorte ou péricarde 0)
En cas de tumeur > T1
– Fibroscopie bronchique (sauf ADK du 1/3 inférieur chez un non-fumeur)
– TDM cérébrale et scintigraphie osseuse ssi signe d’appel
En l’absence de métastase ou d’envahissement trachéal, ajouter
– Echo-endoscopie oesophagienne : évaluation de l’infiltration ± ponction écho-guidée d’ADP
– TEP : le plus sensible pour détecter les métastases

Classification (TNM et UICC 2002)

TNM
T Tis : carcinome in situ
T1 : envahissement de la muqueuse (T1a), de la sous-muqueuse (T1b)

T2 : envahissement de la musculeuse
T3 : envahissement de l’adventice
T4 : envahissement des structures adjacentes
N N1 : uniquement si ADP cervicale pour un cancer de l’oesophage cervical
M M1 : présence de métastase viscérale (ou ganglion coeliaque, ou ganglion cervical pour un cancer de l’oesophage bas-situé)
Stades UICC
Stade 0 pTis N0 M0
Stade I pT1 N0 M0
Stade II IIA : pT2-T3 N0 M0
IIB : pT1-T2 N1 M0
Stade III pT3N1 ou pT4 (tous N, M0)
Stade IV M1 (tous T tous N)

Note 1B : les cancers de l’oesophage dits « superficiels » concernent les stades Tis et T1, ils font l’objet d’une sous-classification allant de m1 à SM3 selon la profondeur histologique de l’invasion. Les CE infiltrant la sous-muqueuse profonde (SM3) sont associés à des ganglions régionaux métastatiques dans 30 % des cas.

Bilan des complications et comorbidités
– Bilan nutritionnel : IMC, albumine
– NFS, plaquettes, créatininémie
– Bilan hépatique (TP, ASAT, ALAT, PAL, γ-GT, bilirubine totale)
– ECG, échographie cardiaque
– Recherche d’un cancer bronchique : VEMS, gazométrie artérielle

A l’issue de ces bilans, plus de 50 % des patients ont une contre-indication au traitement chirurgical, soit à cause de l’extension de la maladie, soit à cause de comorbidités.

B ) Traitement

  • Mesures générales

Suivi nutritionnel : alimentation par SNG ou gastrostomie
PEC de la douleur
Kinésithérapie respiratoire
PEC psychologique et sociale

  • Traitements curatifs

> Indications

Stade I : traitements endoscopiques privilégiés, envisager la résection chirurgicale en cas de récidive ou d’échec du traitement endoscopique, ou d’envahissement plus important que prévu de la pièce anapath. Radio-chimiothérapie ssi CI opératoire.

Stade II : envisager systématiquement la chirurgie ± précédée d’une chimio- ou radio-chimiothérapie

Stade III
– Cancers épidermoïdes : radio-chimiothérapie néoadjuvante ou exclusive (dans ce cas, chirurgie de rattrapage en cas de persistance ou de récidive précoce)
– ADK : chimio- puis chirurgie ou radio-chimiothérapie en 1ère intention

> Modalités

Traitements endoscopiques : le standard est la « mucosectomie » locale pour les lésions surélevées, ou excision de lésion précancéreuse visible

Chirurgie (lourde!) : oesophagectomie transthoracique subtotale + curage ganglionnaire médiastinal et coronaire stomachique (≥ 6 ganglions médiastinaux pour le TNM) et plastie gastrique

Radio-chimiothérapie
– L’irradiation ne dépasse pas 50 Gy, en 5 semaines
– 2 cures de chimio (5-FT + cysplatine) pendant et 2 cures après la radiothérapie

> Surveillance

Clinique : / 6 mois pendant 3 ans

Endoscopie oesophagienne avec biopsies
– / 6 mois la 1ère année en cas de radio-chimiothérapie exclusive
– / 1-2 ans en cas d’endobrachyoesophage persistant

Examen ORL + endoscopie bronchique : / an chez les patients volontaires porteurs d’un adénocarcinome (recherche d’un cancer métachrone)

  • Traitements palliatifs

Pose d’une endoprothèse oesophagienne auto-expensible = stent oesophagien
– En cas de dysphagie importante
– En urgence en cas de fistule oeso-bronchique (stent oesophagien ouvert et/ou trachéo-bronchique)

Si l’état général est conservé : chimio- ± radiothérapie, suivi tous les 2-3 mois

image_pdf

Une réflexion au sujet de « Cancer de l’oesophage »

  1. Dans la classification TNM de 2010, les N sont séparés en:
    N1: 1-2 ADP
    N2: 3-6 ADP
    N3: 7 ou plus

    Du coup il y a de nouveaux stades :
    – IA: T1N0M0
    – IB: T2N0M0

    – IIA: T3N0M0
    – IIB: T1-T2N1M0

    – IIIA: T4aN0M0 ou T3N1M0 ou T1-T2N2M0
    – IIIB: T3N2M0
    – IIIC: Tous T4N+M0 ou Tous TN3M0

    -IV: Tous M+

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée.

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. Apprenez comment vos données de commentaires sont traitées.