Cancer du testicule

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OncoUrologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 310


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Sommaire

1) Généralité 1A

Epidémio
– Incidence (Fr) = 4,5 / 100k hab. / an, en augmentation
– Mortalité en diminution (-40 % depuis les années 90)
– 1er cancer de l’homme jeune (20-35 ans), 1 à 1,5 % des cancers de l’homme (tous âges confondus, pic de fréquence dans la 30aine pour les tumeurs germinales non-séminomateuses (TNGS) et dans la 40aine pour les tumeurs germinales séminomateuses.
– Toute tumeur testiculaire est un cancer jusqu’à preuve du contraire, 50 % des cas sont diagnostiqués à un stade précoce et sont de bon pronostic

Type anapath

Tumeurs primitives Tumeurs secondaires
Tumeurs germinales (TG, 90-95%) Tumeurs non-germinales (TNG, 5-10%) Lymphomes
Leucémie aiguê lymphoblastique
Métastases : prostate, poumon, mélanome, rein…
Séminomes (60 % des TG)
Tumeurs non-séminomateuses (TGNS)
– Carcinome embryonnaire (CE)
– Choriocarcinome
– Tétatome
– Tumeur du sac vitellin (= Yolk sac tumor 1C)
– Tumeurs mixtes 1C
Stroma gonadique spécialisé
– à cellules de Leydig (90 % bénignes)
– à cellules de Sertoli
Gonadoblastome
ADK du rete testis

Du point de vue histologique, les TG regroupent les tumeurs séminomateuses pures (séminomes), et les TGNS qui sont les évolutions possibles du séminome. Il existe également une variété rare TG, le séminome spermatocytaire, rencontré chez le sujet âgé (> 60 ans). Les TGNS comportent une proportion variable des différents tissus tumoraux ± une composante séminomateuse résiduelle.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Masse dure, pierreuse, avec signe de Chevassu ± hydrocèle réactionnelle, gynécomastie Echo-doppler : nodule hypoéchogène et hypervascularité ± microcalcifications
Marqueurs biologiques : αFP, hCG, LDH
Orchidectomie pour confirmation histologique

A ) Clinique

> Facteurs de risque

FdR génétiques
– ATCD de cancer testiculaire ou de néoplasie germinale intratubulaire controlatérale
– Syndrome de dysgénésie gonadique (10 %, risque x5-10 selon l’âge et la date du traitement) : association ATCD de cryptorchidie, atrophie testiculaire, hypospade, troubles de la fertilité
– Syndrome de Klinefelter
– ATCD familial au 1er degré
– Complexe de Carney 1B : tumeur à cellules de Sertoli, myxomes cardiaques, tumeurs surrénaliennes et hypophysaires à expression endocrinienne, lentigines et hamartomes cutanés d’aspect pigmenté
– Syndrome de Peutz-Jeghers 1B : tumeur à cellules de Sertoli, polypose digestive, lentiginose cutanéo-muqueuse

Autres FdR
– Infertilité
– Autres : prise d’oestrogènes pendant la grossesse, certaines substances de l’industrie chimique, insecticides, herbicides

> Signes fonctionnels
– Classiquement asymptomatique
– Signes locaux : grosse bourse indolore, auto-palpation d’un nodule, parfois pesanteur ou douleur testiculaire voire tableau aigu simulant une torsion ou une orchi-épididymite (hémorragie ou nécrose intratumorale ± post-traumatique)
– Signes généraux : AEG

> Signes physiques
– Examen testiculaire bilatéral et comparatif : masse intrascrotale dure (pierreuse) avec conservation du sillon épididymo-teticulaire (signe de Chevassu), hydrocèle réactionnelle fréquente
– Recherche d’une masse abdominale (ADP rétropéritonéale évoluée), d’une hépatomégalie
– Recherche d’une gynécomastie (évoquer une tumeur à cellules de Leydig si unilatérale), secondaire à la sécrétion d’hCG
– Palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires

B ) Paraclinique

> Echo-doppler testiculaire

L’examen montre un nodule hypoéchogène ou hétérogène non-spécifique d’un type tumoral (séminome plus souvent homogène 1C), généralement hypervascularisé.

Il précise le siège, la taille et l’aspect de la lésion, et permet de vérifier l’intégrité du parenchyme testiculaire controlatéral (tumeur infraclinique, microlithiases de grade 3 chez un infertile).

Il peut également montrer des microcalcifications testiculaires, localisées dans les tubes séminifères, définies par ≥ 5 zones hyperéchogènes sans cône d’ombre postérieur au sein du parenchyme testiculaire, dont la taille est < 2 mm. Ces calcifications concernent 5 % de la population générale et sont classées en 3 grades selon leur nombre ; leur lien avec le cancer du testicule n’est pas complètement élucidé mais des calcifications de grade 3, en particulier bilatérales ou associées à d’autres FdR doit conduire à réaliser des biopsies.

> Marqueurs biologiques

Les marqueurs sériques tumoraux sont indispensables pour la classification de la maladie et le suivi. L’αFP ou l’hCG sont positifs dans 51 % des TG. Le dosage des 3 marqueurs suivants est systématiquement recommandé avant et après l’orchidectomie, leur dosage ultérieur permettra l’évaluation et le suivi, les dosages seront répétés jusqu’à normalisation complète.

α-foeto-protéine (αFP) : produite par les composantes de carcinome embryonnaire et le contingent vitellin, demi-vie de 5-7 jours. Elevée dans 50-70 % des TGNS.

hCG totale : produite par le contingent syncitio-trophoblastique, caractéristique des choriocarcinomes et tumeurs mixtes, demi-vie de 2-3 jours. Elevée dans 40-60 % des TGNS, et 30 % des TGS, pas toujours spécifique (élévation modérée lors de pathologies hépatiques bénignes ou malignes).

Lactate déshydrogénase (LDH) : élévation corrélée au volume et au degré de nécrose tumoraux (intérêt pronostique dans les formes métastatiques). Elevée dans 80 % des TGS, mais aspécifique.

La phosphatase alcaline placentaire (PLAP) n’est plus utilisée en pratique courante (performances diagnostiques médiocres).

Précisions sur les tumeurs testiculaires hormono-sécrétantes 1B

> Tumeurs stromales

Leydigomes ++ (< 5 % des tumeurs testiculaires)
– Survenue à tout âge
– Signes endocriniens (90%) : pseudo-puberté précoce (garçon < 9 ans) avec virilisation et accélération de la maturation osseuse, ou féminisation (chez l’adulte) avec gynécomastie, pigmentation des mamelons, baisse de la libido, troubles de l’érection, infertilité
– Biologie : testostéronémie élevée pour l’âge (enfant), élévation de l’oestradiolémie basale ou stimulée par hCG, LH, FSH et testostérone basses, hCG indétectable (adulte)
– Echo testiculaire : tumeur hypoéchogène unilatérale

Tumeurs à cellules de Sertoli
– Rare chez l’enfant, exceptionnel chez l’adulte, ± terrain familial (complexe de Carney, syndrome de Peutz-Jeghers)
– Féminisation ou pseudo-puberté précoce (50%)
– Biologie : testostérone et/ou oestradiol élevé, inhibine B en excès, LH et FSH basses

> Tumeurs germinales

Expression endocrinienne inconstante : la sécrétion d’hCG peut induire une sécrétion excessive de testostérone et d’oestradiol par le tissu leydigien hyperplasique péri-tumoral, avec rétro-contrôle hypothalamique normal (LH et FSH effondrées).

Une révélation (rare) par gynécomastie ou infertilité est donc possible.

> Inclusions surrénaliennes

Reliquats surrénaliens liés à un excès d’ACTH circulant par bloc enzymatique en 21-OHase. L’élévation de la 17-OH-progestérone est le meilleur marqueur de cette pathologie, qui peut se révéler tardivement par une pseudo-tumeur testiculaire chez l’adulte porteur d’un déficit partiel en 21-OHase.

La PEC de ces inclusions dans le cadre d’une hyperplasie congénitale des surrénales relève du traitement substitutif et freinateur par glucocorticoïdes.

> Histologie

L’histologie est systématiquement réalisée sur pièce opératoire lors de l’orchidectomie.

Indications à la biopsie bilatérale : patients à haut risque de tumeur bilatérale
– Syndrome de dysgénésie gonadique
– Microlithiases de grade 3 à l’échographie

C ) Diagnostic différentiel

> Tumeurs bénignes du testicule

Kyste épidermoïde : tumeur bénigne, souvent asymptomatique, aspect typique ‘en pelure d’oignon’ à l’échographie réalisant des anneaux concentriques (ttt = orchidectomie partielle)

Leydigome : tumeur bénigne, souvent découverte sur signes d’hypogonadisme ou de gynécomastie chez l’adulte jeune (ttt = orchidectomie)

> Pathologie non-tumorale du testicule

Autres grosses bourses
– Hydrocèle de l’adulte : augmentation indolore du volume scrotal, transilluminable, primitive ou réactionnelle à une infection, un traumatisme ou une tumeur
– Orchi-épididymite aiguë, subaiguë ou chronque, abcès scrotal : grosse bourse inflammatoire, tendue, chaude, douloureuse, d’origine infectieuse
– Traumatisme : grosse bourse bleue, douloureuse, liée à l’hématome scrotal

Autres pathologies scrotales
– Torsion de cordon spermatique : tableau aigu à début brutal, sans signes inflammatoires locaux, testicule rétracté à l’anneau inguéal, immobile
– Kyste et tumeur de l’épididyme : tableau chronique ± douloureux, palpation testiculaire normale, l’échographie fait le diagnostic
– Varicocèle : dilatation de la veine spermatique, indolore ou gênante, positionnelle, avec palpation testiculaire normale

> Hernie inguino-scrotale : impulsive à la toux, réductible

3) Evolution 1A

Histoire naturelle : au stade de néoplasie germinale intratubulaire (NGIT, état pré-invasif), le risque d’évolution en cancer testiculaire est estimé à 50 % à 5 ans ; c’est le précurseur des séminomes et donc de l’ensemble des tumeurs germinales développées après la puberté. La NGIT est retrouvée dans 90 % des pièces opératoires dans le tissu adjacent à la tumeur, sa recherche est indispensable en cas d’orchidectomie partielle. La NGIT est bilatérale dans 9 % des cas, justifiant la réalisation de biopsies controlatérale chez les patients à haut risque (cf. partie 2).

Les métastases transitent essentiellement par voie lymphatique, mais aussi hématogène
– Métastases ganglionnaires : lombo-aortiques (latéro-aortique gauche, pré-aortique, inter-aortico-cave, prévcave et latérocave droit selon la topographie du testicule tumoral), iliaque homolatéral puis sus-diaphragmatiques, médiastinaux et sus-claviculaire gauche
– Métastases hématogènes : poumons > foie > cerveau, os
– Après une lymphadénectomie rétropéritonéale, les récidives sont majoritairement au niveau thoracique, exceptionnellement dans le rétropéritoine

Facteurs pronostiques
– Grade TNM et stade AJCC
– Diamètre tumoral > 4 cm, atteinte du rete testis (séminome 1C)
– Présence d’emboles lymphovasculaire (TGNS 1C)
– Carcinome embryonnaire pur ou contingent > 50 % de CE

Pronostic selon le type et le stade du cancer testiculaire 1C

Type histo Stade AJCC Fréquence Guérison
Séminome I 80 % > 98 %
II 10 % > 90 %
III 10 % 85 %
TGNS I 60 % > 98 %
II et III : S0-1 et M0 35 % 95 %
II et III : S2 et M0 15 % 85 %
II et III : S3 ou M1 10 % 45 %

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension
– TDM abdo-pelvienne avec injection : Se = 80 % pour les ADP rétropéritonéales, meilleur examen pour la détection de métastases pulmonaires et ADP médiastinales
– IRM : performances similaires au TDM pour l’évaluation ganglionnaire (2e intention), intérêt en cas d’extension tumorale à la veine cave
– ± Echo hépatique en cas d’extension métastatique douteuse au scanner
– ± Scintigraphie osseuse si point d’appel clinique
– ± TDM ou IRM encéphalique si TGNS métastatique avec extension viscérale, dans les formes de mauvais pronostic ou en cas de symptôme neurologique

Note : la TEP-TDM n’a pas fait la preuve de son intérêt dans la stadification initiale des TG. Elle est en cours d’évaluation pour les TGS de stade I, et peut s’avérer utile dans le bilan et le suivi des séminomes métastatiques.

Classification (grades TNM + S = marqueurs sériques au nadir après orchidectomie ; stades AJCC 2009)

TNM (2009)
T Tis : néoplasie germinale intratubuiaire (carcinome in situ)
T1 : tumeur limitée au testicule et à l’épididyme sans invasion vasculo-lymphatique. Atteinte possible de l’albuginée mais pas de la vaginale.
T2 : tumeur limitée au testicule et à l’épididyme avec invasion vasculo-lymphatique ou tumeur atteignant la vaginale
T3 : tumeur étendue au cordon spermatique avec ou sans invasion vasculo-lymphatique
T4 : tumeur étendue au scrotum avec ou sans invasion vasculo-lymphatique
N N1 : extension ganglionnaire comportant une ou plusieurs ADP < 2 cm de plus grand axe
N2 : extension ganglionnaire comportant une ou plusieurs ADP de 2 à 5 cm de plus grand axe
N3 : extension ganglionnaire comportant une ADP > 5 cm de plus grand axe
M M1a : ganglions autres que rétropéritonéaux ou pulmonaires
M1b : autres sites métastatiques
S S1 : LDH < 1,5 N et hCG < 5000 mUI/mL et αFP < 1000 ng/mL
S2 : LDH 1,5-10 N ou hCG 5.000-50.000 mUI/mL ou αFP 1.000-10.000 ng/mL
S3 : LDH > 10 N ou hCG > 50.000 mUI/mL ou αFP > 10.000 ng/mL
Stades AJCC (2009)
Stade 0 Tis, N0, M0, S0 ou x
Stade I IA : T1, N0, M0, S0
IB : T2-4, N0, M0, S0
IS : T1-4, N0, M0, S1-3
Stade II IIA : T1-4, N1, M0, S0-1
IIB : T1-4, N2, M0, S0-1
IIC : T1-4, N3, M0, S0-1
Stade III IIIA : T1-4, N0-3, M1a, S0-1
IIIB : T1-4, N1-3, M0, S2 ou T1-4, N0-3, M1a, S2
IIIC : T1-4, N1-3, M0, S3 ou T1-4, N0-3, M1a, S3 ou T1-4, N0-3, M1b, S0-3

B ) Traitement

> Orchidectomie

Indications : c’est la 1ère étape de PEC de ces patients, réalisée après cryoconservation de sperme au CECOS, 2 prélèvements sont souhaitables dont au moins 1 doit être réalisé avant la chirurgie. Celle-ci n’est différée que dans le cadre d’une chimiothérapie en urgence pour des formes métastatiques graves (chimiothérapie 1ère).

Méthode
– Orchidectomie totale : abord inguinal, clampage premier du cordon puis extériorisation du testicule, mise en place d’une prothèse en 1 ou 2 temps
– Orchidectomie partielle si tumeurs testiculaires bilatérales et synchrones ou métachrones, tumeur testiculaire sur testicule unique, systématiquement accompagnée de biopsies en terrain sain (80 % de NGIT associée).

> Stratégie thérapeutique selon le type histologique et le stade

Stade Séminome TGNS
Stade I 3 options
Surveillance (faible risque)
Chimiothérapie adjuvante (haut risque, présence d’un ou 2 critères de Warde) : 1 cycle de carboplatine AUC 7
Radiothérapie adjuvante : irradiation para-aortique < 20 Gy, efficace mais 2 % de toxicité
Marqueurs tumoraux non-normalisés : chimio (BEP 3 cycles)
Marqueurs tumoraux normalisés : 3 options
– Chimiothérapie (haut risque, 2,7 % de récidive)
– Surveillance (si bonne compliance et faible risque de rechute, 30 % de récidive)
– Curage ganglionnaire (LDNRP) de stadification (dernière intention, 30 % ont des ganglions envahis, 2 % de récidive)
Tumeur métastatique (stades II et III) Grade N1 ou N2 (ADP < 5 cm) : radiothérapie 20 Gy + ‘boost’ sur la zone tumorale, total de 30 Gy pour les N1 et 36 Gy pour les N2, chimiothérapie en alternative (BEP 3 cycles ou EP 4 cycles)
Grade N3 : chimio (3 ou 4 cycles de BEP)
Chirurgie des masses résiduelles > 3 cm pour lesquelles la TEP-TDM de réévaluation montre une persistance de la fixation
Chimiothérapie
– 1ère ligne : BEP de 3 cycles (bon pronostic) à 4 cycles avec intensification (pronostic intermédiaire ou mauvais)
– 2e ligne : 4 cycles de VeIP si rechute, patient chimio-réfractaire ou CI à la bléomycine
Chirurgie de toute masse résiduelle > 1 cm : curage bilatéral complet si N3 initial, curage unilatéral si masses résiduelles de faible volume ± chimio de 2e ligne en cas de chirurgie incomplète ou s’il existe > 10 % de tissu actif dans la masse résiduelle
Rechute tardive (> 2 ans) : chirurgie de sauvetage en centre expert

Note : BEP = Bléomycine, Etoposide, Cisplatine, VeIP = Vinblastine, Ifosfamide, Cisplatine, LDNRP = lymphadénectomie rétropéritonéale

> Suivi

La surveillance après traitement comprend
– Pour un TGNS : TDM thoraco-abdo-pelvien 3-4 semaines après une chimiothérapie adjuvante à la recherche de masses résiduelles
– Pour un séminome : TEP-TDM 3-6 mois après une chimiothérapie adjuvante à la recherche de masses résiduelles

La fréquence et la durée du suivi dépendent de l’histoire naturelle du cancer.

Bilan à distance d’un cancer du testicule stade I
– Examen clinique et marqueurs biologiques : tous les 4 mois pendant 2 ans (séminome) ou tous les 3 mois (TGNS), puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans
– Radio thoracique tous les 6 mois pendant 2 ans (suffisant pour le suivi pulmonaire et médiastinal)
– TDM abdomino-pelvien tous les ans pendant 2 ans
– Surveillance de la testostéronémie (détection précoce d’un hypogonadisme)

Bilan à distance d’un cancer du testicule stade II ou III
– Examen clinique et marqueurs biologiques : tous les 4 mois pendant 2 ans (séminome) ou tous les 3 mois (TGNS), puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans
– Radio thoracique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans
– TDM abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans
– Surveillance de la testostéronémie (détection précoce d’un hypogonadisme)

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