Oncologie – Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 297
Dans la majorité des cas, le cancer du col utérin est l’évolution d’une infection génitale à HPV, en moyenne 15 ans après la première transformation cellulaire. C’est dans cette fiche que sont décrits les aspects cliniques bénins (condylomes), les modalités de dépistage et les lésions pré-cancéreuses.
Epidémio
– 2e cancer dans le monde, 11e en France
– Incidence (Fr) : 3000 / an, maximale entre 45 et 55 ans, 1000 décès par an
– Souvent diagnostiqué au stade pré-cancéreux, les formes graves persistent chez les femmes non-dépistées
Type anapath
– Carcinome épidermoïde (80-90%) : cellules malpighiennes de l’exocol
– Adénocarcinome (10-20%) : cellules cylindriques de l’endocol
– Autres (rares) : sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Métrorragie, masse indolore sur une base indurée au TV | Histologie sur biopsie ou pièce de conisation |
A ) Clinique
Facteurs de risque
– Absence de dépistage (40 % des femmes en France) : principal FdR
– Tabagisme
– Facteurs liés à HPV (premiers rapports jeune, nb de partenaires)
– Immunodépression : VIH, greffe
– Contraception orale oestro-progestative : discutée dans les cancers glandulaires
Signes d’appel
– Métrorragies ++ : provoquées par un rapport sexuel, ou spontanées dans les formes avancées
– Leucorrhées volontiers rosées
– Douleurs type névralgie crurale ou obturatrice
– Signes vésicaux (hématurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesme, épreintes)
– Douleurs lombaires par compression urétérale
– Condylomes cervicaux ou vulvaires
Signes physique (syndrome tumoral)
– Examen au spéculum : col rouge, irrégulier, saignant au contact ± lésion bourgeonnante ou ulcérante visible macroscopiquement
– TV : lésion indolore, reposant sur une base indurée et saignant au contact
– Syndrome infectieux, OMI en cas d’extension pelvienne
B ) Paraclinique
Le dépistage des lésions (pré-)cancéreuses du col utérin par FCV est détaillé dans la fiche infection génitale à HPV. Au stade de lésions cancéreuses, cet examen n’est plus utile (trop peu sensible).
Le diagnostic de certitude est histologique, réalisé sur des biopsies cervicales guidées par colposcopie ou sur une pièce de conisation (notamment si la colposcopie n’est pas réalisable : jonction pavimento-cylindrique non visualisable).
C ) Diagnostic différentiel 0
Autres causes de métrorragie, de leucorrhée, de douleur pelviennes
Facteurs pronostiques : dépend essentiellement du stade, du volume tumoral et de l’envahissement ganglionnaire. Les récidives surviennent souvent en < 2 ans, mais 10 % surviennent après 5 ans.
Survie à 5 ans : selon le stade FIGO
– I : 90 %
– II : 75 %
– III : 60-70 %
– IV : 35 %
Complications du traitement
– Per-opératoire : hémorragie (15 % de transfu.), plaies vésicales, urétérales ou dig (2%), accident thrombo-embolique. Mortalité des hystérectomies élargies < 1 %
– Post-opératoire : urétérale, fistule vésico-urétérale, lymphocèle
– Radiothérapie : complications précoces (asthénie, nausées, diarrhée, réactions cutanées…) moins graves que les tardives (fibrose / sténoses, cystite, rectite…)
A ) Bilan
Bilan d’extension
| Bilan d’extension d’un cancer du col utérin |
|---|
| Clinique : examen au spéculum, TV, TR, score ASA… |
| Imagerie – IRM pelvienne = référence : signal intermédiaire en T2, restriction du coef. apparent de diffusion, prise de contraste précoce < 30s après injection 0 – TEP-scan au 18-FDG : extension à distance, atteinte ganglionnaire (notamment T > 4 cm soit stade ≥ IB2) – ± Cystoscopie et/ou rectoscopie en cas de doute à l’IRM sur une extension vésicale ou rectale |
Le bilan biologique n’a pas les mêmes objectifs
– Bilan pré-thérapeutique : NFS, bilan hépatique, rénal…
– Suivi : dosage du SCC (marqueur tumoral) pour les cancers épidermoïdes
Classification FIGO (2009)
| Stade Figo (2009) | |
|---|---|
| I | Localisation stricte au col – IA (carcinome micro-invasif) : < 7mm de largeur, < 3mm de profondeur (IA1) ou 3-5mm de profondeur (IA2) – IB (carcinome invasif) : > 7mm de largeur, ≤ 4cm de diamètre max (IB1) ou > 4cm (IB2) |
| II | Extension extra-urétine, sans atteinte de la paroi pelvienne ou du 1/3 inférieur du vagin – IIA : extension vaginale n’atteignant aucun paramètre, ≤ 4cm de diamètre max (IIA1) ou > 4cm (IIA2) – IIB : extension vaginale atteignant ≥ 1 paramètre |
| III | Extension à la paroi pelvienne et/ou au 1/3 inférieur du vagin et/ou comprimant l’uretère – IIIA : extension au 1/3 inférieur du vagin sans atteinte des parois pelviennes – IIIB : extension aux parois pelviennes et/ou responsable d’une hydronéphrose ou d’un rein muet |
| IV | Invasion de la vessie, du rectum et au-delà de la cavité pelvienne – IVA : extension à la muqueuse vésicale et/ou rectale – IVB : métastases à distance (péritoine, foie, poumons…) |
B ) Traitement
- Modalités thérapeutiques
Techniques chirurgicales
– Conisation = ablation d’une partie du col (au bistouri, laser ou à l’anse diathermique)
– Colpohystérectomie élargie (référence) : hystérectomie + exérèse du 1/3 supérieur du vagin, des ganglions et des paramètres. Intervention de Wertheim = voie coelioscopique / intervention de Shauta = voie vaginale.
– Trachélectomie élargie (permet de conserver la fécondité) : ablation du col, du 1/3 supérieur du vagin, des ganglions et des paramètres
– Pelvectomie antérieure ou totale dans les formes très avancées (ablation vésicale / rectale)
Radiothérapie
– Radiothérapie externe : 45 Gy en 5-6 semaines, référence pour les tumeurs ≥ IB2 ou les IB1 avec envahissement ganglionnaire (N+)
– Curiethérapie : seule (petites tumeurs), en pré-opératoire (IB1) ou associée à une radiothérapie externe pour les tumeurs volumineuses, parfois interstitielle dans le cadre de récidives
Chimiothérapie (sels de platine ++) : dans le cadre d’une radio-chimiothérapie concomitante, référence pour les tumeurs ≥ IB2, et indiquée en complément de la chirurgie des tumeurs ≤ IB1 avec envahissement ganglionnaire (N+)
- Indications
Stade IA1 : conisation, ou traitement idem IA2 si présence d’emboles péri-tumoraux
Stades IA2 et IB1 : chirurgie 1ère
– Si N- : hystérectomie totale élargie si lésion < 2 cm
– Si N+ : lymphadénectomie para-aortique et radiochimiothérapie concomitante
Stades IB2 à IV : radio-chimiothérapie première ± chirurgie complémentaire
C ) Suivi
La surveillance après le traitement doit être effectuée tous les 4 mois la 1ère année, puis tous les 6 mois pendant 3 ans et annuellement par la suite.
Elle comportera un examen clinique local (spéculum, touchers pelviens) et général ; les examens complémentaires ne sont pas systématiques (biopsie si suspicion de récidive, écho rénale au moindre doute sur une compression / sténose urétérale).
