Cancer du col de l’utérus

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OncologieGynécologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 297


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Sommaire

1) Généralité 1A

Dans la majorité des cas, le cancer du col utérin est l’évolution d’une infection génitale à HPV, en moyenne 15 ans après la première transformation cellulaire. C’est dans cette fiche que sont décrits les aspects cliniques bénins (condylomes), les modalités de dépistage et les lésions pré-cancéreuses.

Epidémio
– 2e cancer dans le monde, 11e en France
– Incidence (Fr) : 3500 / an, maximale entre 45 et 55 ans, 1000 décès par an
– Souvent diagnostiqué au stade pré-cancéreux, les formes graves persistent chez les femmes non-dépistées

Type anapath
– Carcinome épidermoïde (80-90%) : cellules malpighiennes de l’exocol
– Adénocarcinome (10-20%) : cellules cylindriques de l’endocol
– Autres (rares) : sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Métrorragie, masse indolore sur une base indurée au TV Histologie sur biopsie ou pièce de conisation

A ) Clinique

Facteurs de risque
– Absence de dépistage (40 % des femmes en France) : principal FdR
– Tabagisme
– Facteurs liés à HPV (premiers rapports jeune, nb de partenaires)
– Immunodépression : VIH, greffe
– Contraception orale oestro-progestative : discutée dans les cancers glandulaires

Signes d’appel
– Métrorragies ++ : provoquées par un rapport sexuel, ou spontanées dans les formes avancées
– Leucorrhées volontiers rosées
– Douleurs type névralgie crurale ou obturatrice
– Signes vésicaux (hématurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesme, épreintes)
– Douleurs lombaires par compression urétérale
– Condylomes cervicaux ou vulvaires

Signes physique (syndrome tumoral)
– Examen au spéculum : col rouge, irrégulier, saignant au contact ± lésion bourgeonnante ou ulcérante visible macroscopiquement
– TV : lésion indolore, reposant sur une base indurée et saignant au contact
– Syndrome infectieux, OMI en cas d’extension pelvienne

B ) Paraclinique

Le dépistage des lésions (pré-)cancéreuses du col utérin par FCV est détaillé dans la fiche infection génitale à HPV. Au stade de lésions cancéreuses, cet examen n’est plus utile (trop peu sensible).

Le diagnostic de certitude est histologique, réalisé sur des biopsies cervicales guidées par colposcopie ou sur une pièce de conisation (notamment si la colposcopie n’est pas réalisable : jonction pavimento-cylindrique non visualisable).

C ) Diagnostic différentiel 0

Autres causes de métrorragie, de leucorrhée, de douleur pelviennes

3) Evolution 1A

Facteurs pronostiques : dépend essentiellement du stade, du volume tumoral et de l’envahissement ganglionnaire. Les récidives surviennent souvent en < 2 ans, mais 10 % surviennent après 5 ans.

Survie à 5 ans : selon le stade FIGO
– I : 90 %
– II : 75 %
– III : 60-70 %
– IV : 35 %

Complications du traitement
– Per-opératoire : hémorragie (15 % de transfu.), plaies vésicales, urétérales ou dig (2%), accident thrombo-embolique. Mortalité des hystérectomies élargies < 1 %
– Post-opératoire : sténose urétérale, fistule vésico-urétérale, lymphocèle
– Radiothérapie : complications précoces (asthénie, nausées, diarrhée, réactions cutanées…) moins graves que les tardives (fibrose / sténoses, cystite, rectite…)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension

Bilan d’extension d’un cancer du col utérin
Clinique : examen au spéculum, TV, TR, score ASA…
Imagerie
– IRM pelvienne = référence : signal intermédiaire en T2, restriction du coef. apparent de diffusion, prise de contraste précoce < 30s après injection 0
– TEP-scan au 18-FDG : extension à distance, atteinte ganglionnaire (notamment T > 4 cm soit stade ≥ IB2)
– ± Cystoscopie et/ou rectoscopie en cas de doûte à l’IRM sur une extension vésicale ou rectale

Le bilan biologique n’a pas les mêmes objectifs
– Bilan pré-thérapeutique : NFS, bilan hépatique, rénal…
– Suivi : dosage du SCC (marqueur tumoral) pour les cancers épidermoïdes

Classification FIGO (2009)

Stade Figo (2009)
I Localisation stricte au col
IA : carcinome micro-invasif, < 7mm de largeur, < 3mm de profondeur (IA1) ou 3-5mm de profondeur (IA2)
IB : carcinome invasif > 7mm de largeur, ≤ 4cm de diamètre max (IB1) ou > 4cm (IB2)
II Extension extra-urétine, sans atteinte de la paroi pelvienne ou du 1/3 inférieur du vagin
IIA : extension vaginale n’atteignant aucun paramètre, ≤ 4cm de diamètre max (IIA1) ou > 4cm (IIA2)
IIB : extension vaginale atteignant ≥ 1 paramètre
III Extension à la paroi pelvienne et/ou au 1/3 inférieur du vagin et/ou comprimant l’uretère
IIIA : extension au 1/3 inférieur du vagin sans atteinte des parois pelviennes
IIIB : extension aux parois pelviennes et/ou responsable d’une hydronéphrose ou d’un rein muet
IV Invasion de la vessie, du rectum et au-delà de la cavité pelvienne
IVA : extension à la muqueuse vésicale et/ou rectale
IVB : métastases à distance (péritoine, foie, poumons…)

Note 1B : définition des carcinomes micro-invasifs / invasifs
– Carcinome micro-invasif : infiltration du chorion, foyer < 5mm en profondeur et < 7mm en largeur
– Carcinome invasif du col : infiltration du chorion, foyer > 5mm en profondeur ou > 7mm en largeur

B ) Traitement

  • Modalités thérapeutiques

Techniques chirurgicales
– Conisation = ablation d’une partie du col (au bistouri, laser ou à l’anse diathermique)
– Colpohystérectomie élargie (référence) : hystérectomie + exérèse du 1/3 supérieur du vagin, des ganglions et des paramètres. Intervention de Wertheim = voie coelioscopique / intervention de Shauta = voie vaginale.
– Trachélectomie élargie (permet de conserver la fécondité) : ablation du col, du 1/3 supérieur du vagin, des ganglions et des paramètres
– Pelvectomie antérieure ou totale dans les formes très avancées (ablation vésicale / rectale)

Radiothérapie
– Radiothérapie externe : 45 Gy en 5-6 semaines, référence pour les tumeurs ≥ IB2 ou les IB1 avec envahissement ganglionnaire (N+)
– Curiethérapie : seule (petites tumeurs) ou en pré-opératoire (IB1)

Chimiothérapie (sels de platine ++) : dans le cadre d’une radio-chimiothérapie concomitante, référence pour les tumeurs ≥ IB2, et indiquée en complément de la chirurgie des tumeurs ≤ IB1 avec envahissement ganglionnaire (N+)

  • Indications

Stade IA1 : conisation, ou traitement idem IA2 si présence d’emboles péri-tumoraux

Stades IA2 et IB1 : chirurgie 1ère
– Si N- : hystérectomie totale élargie
– Si N+ : lymphadénectomie para-aortique et radiochimiothérapie concomitante

Stades IB2 à IV : radio-chimiothérapie première ± chirurgie complémentaire

C ) Suivi

La surveillance après le traitement doit être effectuée tous les 4 mois la 1ère année, puis tous les 6 mois pendant 3 ans et annuellement par la suite.

Elle comportera un examen clinique local (spéculum, touchers pelviens) et général ; les examens complémentaires ne sont pas systématiques (biopsie si suspicion de récidive, écho rénale au moindre doûte sur une compression / sténose urétérale).

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Une réflexion au sujet de « Cancer du col de l’utérus »

  1. Sur ce sujet, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : La vaccination contre le HPV pour prévenir le cancer et les changements précancéreux du col de l’utérus

    Conclusions des auteurs :
    Il existe des preuves d’une valeur probante élevée que les vaccins anti-HPV protègent contre les lésions précancéreuses du col de l’utérus chez les adolescentes et les jeunes femmes de 15 à 26 ans. L’effet est plus élevé pour les lésions associées aux HPV16/18 que pour les lésions considérées indépendamment du type de HPV. L’effet est plus grand chez les femmes qui avaient des résultats négatifs au test ADN pour les HPV à haut risque ou les HPV16/18 lors du recrutement que chez les femmes non sélectionnées pour leur statut HPV. Il y des preuves d’une valeur probante moyenne que les vaccins anti-HPV réduisent les CIN2+ chez les femmes plus âgées qui ne sont pas porteuses des HPV16/18, mais pas lorsqu’elles ne sont pas sélectionnées par leur statut HPV.
    Nous n’avons pas trouvé un risque accru d’effets indésirables graves. Bien que le nombre de décès soit dans l’ensemble faible, il y avait plus de décès chez les femmes de plus de 25 ans qui avaient reçu le vaccin. Les décès rapportés dans les études ont été considérés comme n’étant pas liés au vaccin. Un risque accru d’issues de grossesse indésirables après la vaccination anti-HPV ne peut être exclu, même si le risque de fausse couche et le risque d’interruption de grossesse sont comparables entre les bras des essais. Un suivi à long terme est nécessaire pour surveiller l’impact sur le cancer du col de l’utérus, la survenue d’effets néfastes rares et les issues de grossesse.

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