Carcinome hépato-cellulaire (CHC)

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Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 301


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Sommaire

1) Généralité 1A

Epidémio
– Incidence (Fr, 2017) estimée à > 10.000 cas, mortalité (Fr, 2017) estimée à 8.500 0
– Plus fréquent chez l’homme (sex-ratio > 3 0) et le sujet âgé

Type anapath 1B : 2 principales variantes
– CHC fibrolamellaire
– Hépato-cholangio-carcinome : forme limite entre le CHC fibrolamellaire et le cholangio-carcinome, dont le traitement est mal codifié

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Terrain cirrhotique (80%) ou autre hépatopathie avancée
± Hépatomégalie, douleurs, ictère, AEG
Imagerie : vascularisation artérielle exclusive (wash-out +++) , aspect variable en écho, hypodense en TDM
αFP parfois positive
Ponction-biopsie sauf CI ou critères diagnostiques réunis

A ) Clinique

Facteurs de risque
– Hépatopathie chronique (90 % en Occident) au stade de cirrhose (2-5 % par an) ou de fibrose avancée, quelle que soit sa cause, en particulier associées, évoluant depuis longtemps et/ou mal contrôlée
Syndrome métabolique

Clinique : asymptomatique, ou signes communs aux tumeurs du foie
– Gêne, pesanteur, douleur de l’HCD ou de l’épigastre
– Perception d’une masse de l’HCD ou de l’épigastre, hépatomégalie
– AEG, syndrome inflammatoire (clinique ou biologique)
– Ictère (ou simple cholestase biologique portant sur les γ-GT)
– Hémopéritoine (rupture d’un CHC)

B ) Paraclinique

Le dépistage du CHC chez un patient atteint de cirrhose est semestriel : il est réalisé par échographie à condition que l’état du patient permette d’envisager un traitement curatif si un CHC était trouvé.

> Imagerie

Phénomène de wash-out (vascularisation artérielle exclusive) – réhaussement du nodule plus important que le parenchyme voisin au temps artériel en TDM, IRM ou échographie de contraste (cette dernière ne doit pas être utilisée pour faire le diagnostic non-invasif de CHC).

Aspect selon l’imagerie 1C
– Echo : hypo-, hyperéchogène ou mixte
– TDM : légèrement hypodense au temps portal ± remaniements hémorragiques
– IRM : hypoT1 et hyperT2, ± bien limitée

> Dosage de l’ α-foeto-protéine (αFP) : peu sensible (notamment pour les petites tumeurs bien différenciées), spécifique si > 500 ng/mL. Son utilité dans le cadre du dépistage est discutée.

> Ponction-biopsie dirigée +++

Contre-indications
– Risque hémorragique : thrombopénie < 60 G/L, TP < 50 %
– Ascite abondante (évacuer d’abord!)
– Localisation inaccessible

Complications : faux négatifs (ramène du tissu non-tumoral), rarement ensemencement du trajet de ponction par des cellules malignes

Critères de diagnostic non-invasif : la biopsie est dispensable si les conditions suivantes sont réunies
– Cirrhose ou fibrose avancée prouvée histologiquement
– Nodule > 1 cm de diamètre, 1 imagerie (TDM ou IRM injecté) montrant un réhaussement artériel et un Wash-out)

La biopsie reste requise en cas d’imagerie atypique. En cas de nodule < 1 cm, l’imagerie est répétée à 3 mois.

C ) Diagnostic différentiel

Autres tumeurs du foie

3) Evolution 1A

L’extension tumorale est surtout locale par les voies vasculaires portales, l’extension lymphatique est rare 1B.

Facteurs pronostiques
– Etat général du patient, comorbidités
– Sévérité de la maladie chronique du foie (scores de Child-Pugh, MELD), hypertension portale
– Nombre de nodules, taille des plus gros nodules
– Invasion vasculaire microscopique (veine porte et veines hépatiques)
– Analyse histologique 1B : différenciation, infiltration périnerveuse, emboles vasculaires, expression de la cytokératine 19 par les cellules tumorales

4) PEC 1A

Les traitements sont discutés en RCP de tumeurs primitives du foie.

Traitements curatifs 1B
– Ablation percutanée par radiofréquence : envisageable pour une tumeur < 3 cm, accessible à la ponction, non-superficielle et à distance du hile, des grosses voies biliaires et des gros vaisseaux (CI si anastomose bilio-digestive ou ascite importante)
– Résection chirurgicale (sur cirrhose : indiqué si Child-Pugh A et pas de signes d’hypertension portale)
– Transplantation hépatique (indiquée seulement chez les patients atteints de CHC sur cirrhose, répondant aux critères de Milan = CHC strictement localisé au foie, nodule unique < 5 cm ou 2 nodules < 3 cm, absence de thrombose portale ou sus-hépatique, y compris segmentaire)

Traitements palliatifs
– Chimio-embolisation artérielle hépatique
– Thérapies anti-cancéreuses ciblées

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