Grippe

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Infectiologie Pneumologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 162


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1) Généralité 1

Déf : infection respiratoire aiguë liée au myxovirus influenzae.

Nomenclature des myxovirus influenazae
– Réservoir animal ou lieu de découverte (swine = porc, Hong-Kong…)
– Type (A, B ou C)
– HxNx selon l’isotype de l’hémagglutinine et de la neuraminidase

Physiopathologie : transmission de type gouttelettes et par manuportage, avec un fort taux d’attaque en cas de contacts proches et répétés : nécrose épithéliale et inflammation sous-muqueuse.

Le myxovirus influenzae est caractérisé par sa grande plasticité génétique, permettant une évolution épidémique ou pandémique selon les années (mécanismes de glissement = mutations ponctuelles ou de réassortiments = échanges de segments entre 2 virus cohabitant chez un hôte « incubateur »).

Epidémio : au cours d’une saison épidémique (de novembre à février), 10% de la population mondiale (5% des adultes et 20% des enfants) est infectée par le virus de la grippe, contre ≥ 30% au cours d’une pandémie.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Toux fébrile en période épidémique / après contage ± PCR dans les formes compliquées

A ) Clinique

On décrit classiquement 3 phases cliniques :

1) Invasion : apparition brutale de frissons, fièvre élevée, myalgies diffuses et céphalées

2) Phase d’état

Ajout d’un syndrome fonctionnel respiratoire (toux sèche et douloureuse, douleurs pharyngées, rhinorrhée, dysphagie, dysphonie) et de signes physiques peu nombreux et peu spécifiques (érythème pharyngé, sous-crépitants).

3) Guérison : asthénie et toux résiduelles (quelques semaines)

B ) Paraclinique

Aucun examen dans les formes simples !

PCR sur écouvillonnage nasopharyngé ou prélèvement respiratoire profond (diagnostic de certitude) : uniquement en cas de complications
Il existe des tests de diagnostic rapide par des méthodes immunologiques peu sensibles.

Syndrome inflammatoire biologique surtout en cas de surinfection bactérienne

Radio thorax : normale ou sd alvéolo-interstitiel généralement bilatéral

C ) Diagnostic différentiel

Rechercher d’autres étiologies de toux aiguë (infections respiratoires non-grippales, asthme, toux mécanique…)

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Incubation : 1-3 jours
Contagiosité : 1 jour avant jusqu’à 6 jours après le début des symptômes

Terrains à risque de forme grave et de complications
– Immunodépression
– Grossesse
– Nourrisson < 6 mois et sujet âgé > 65 ans
– Insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale
– Diabète et obésité

B) Complications

  • Rares et graves

Grippe maligne : pneumopathie alvéolo-interstitielle hypoxémiante, évolution en SDRA rapide et d’un seul tenant (par opposition à la pneumonie post-influenzae)

Syndrome de Reye : encéphalite aiguë, hépatite aiguë fulminante. Ce syndrome rarissime de l’enfant, non-spécifique de la grippe, est corrélé avec une prise de traitements salicylés (aspirine) 0. La mortalité avoisine 50%.

  • Autres complications plus fréquentes

Pneumonie bactérienne post-influenzae : infections à S. Aureus et pneumocoque ++ chez le sujet âgé en particulier, à 4-14 jours de la phase d’état, après amélioration initiale

Surinfections ORL : OMA, sinusite aiguë

Grossesse : surmortalité maternelle, avortement, prématurité, malformations neurologiques

Autres : myocardite, péricardite, encéphalite, diarrhée, rhabdomyolyse, décompensation de comorbidité

4) PEC 1

A ) Bilan

Hospitalisation : elle est quasi-systématique en cas de forme grave ou déjà compliquée, à discuter sur un terrain à risque. Une grippe maligne impose d’orienter le patient en réanimation.

Recherche de complications : RxT à la recherche d’une pneumonie

B ) Traitement

  • Prévention

Vaccination : prévient 70% des grippes chez l’adulte sain, diminue a minima l’incidence des complications. CI si allergie à l’ovalbumine.

Indications : après l’âge de 6 mois, à faire tous les automnes
– Terrain à risque de complication, toute affection grave chronique
– Contact fréquent avec ces populations à risque
– Personnels pouvant favoriser les pandémies (bateaux de croisière, avions, guides de voyageurs…)

Prévention secondaire (patient atteint)
– Arrêt de travail et repos à domicile, hygiène
– Précautions gouttelettes et chambre individuelle en cas d’hospitalisation

Des mesures particulières sont mises en place en cas de pandémie (plan blanc)

  • Traitement anti-grippal spécifique = inhibiteurs de la neuraminidase (INA)

2 molécules existent, l’oseltamivir (= Tamiflu ®) par voie orale et le zanamivir (= Relenza ®) par voie inhalée. Elles permettent lors d’une administration précoce (<48h après symptômes) de réduire la durée et l’intensité des symptômes.

Indications : après 1 an (exclut les nourrissons)
– Traitement curatif 5 jours : forme symptomatique grave / compliquée / terrain à risque avec contact étroit avéré*
– Traitement prophylactique 10 jours : terrain à risque avec exposition (possible incubation en cours)

* Contact étroit = même lieu de vie ou exposition salive / gouttelettes < 1m. On parle de traitement préemptif curatif si les symptômes ne sont pas déclarés 2

  • Traitement symptomatique et des complications

Paracétamol en cas de douleur ou de fièvre
Pas d’AINS ni corticoïdes. Antitussifs et fluidifiants bronchiques inefficaces.

Surinfection bactérienne pulmonaire : traitement à visée anti-staphylocoque et anti-pneumocoque, augmentin 7 jours en 1ère intention

Coqueluche

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Infectiologie Pédia Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 159


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1) Généralité 1A

Définitions
Coqueluche : infection respiratoire à Borderella Pertussis, bacille produisant des facteurs de virulence * (adhésines et toxines)
Paracoqueluche : forme atténuée liée à Borderella Parapertussis (<5%)

* Facteurs de virulence de B. pertussis : entrainent une nécrose de la muqueuse respiratoire
– Toxine pertussique : hyperlymphocytose, hypersensibilité à l’histamine
– Hémagglutinine filamenteuse : interaction avec les cellules hôtes

Physiopathologie / épidémiologie
– Pays industrialisés : bonne couverture vaccinale, réservoir = adultes
– Pays en développement : mauvaise couverture, réservoir = enfants qui ré-immunisent régulièrement les adultes
– Transmission interhumaine stricte, par voie gouttelettes ou aérosol
– Incidence annuelle mondiale = 60 millions, 400.000 décès / an au niveau mondial 1B

Note : la coqueluche est de pronostic grave chez le nourrisson < 6 mois, et il n’existe pas d’immunité materno-fœtale passive, c’est donc sur la protection de cette population fragile que sont centrées les recommandations.

2) Diagnostic 1A

Le diagnostic est épidémiologique ou biologique :

Clinique Paraclinique
Symptômes + cas confirmé dans l’entourage PCR ou culture sur milieu spécifique

A ) Clinique

Anamnèse : 7 à 10 jours d’incubation

Clinique : apyrexie ! La description classique de 3 phases s’observe mieux chez le nourrisson non-vacciné

1) Catarrhe : 7-15 jours

Signes d’invasion non spécifiques : rhinite, éternuements et toux spasmodique
Contagiosité maximale

2) Quintes : 4-6 semaines

Toux en quintes paroxystiques avec difficulté de reprise inspiratoire allant crescendo = chant du coq (plus rare chez le nourrisson), prédominance nocturne ± émétisante, cyanosante 1B
Déclenchée par la déglutition, les cris, l’effort, l’examen du pharynx… 1B
Contagiosité de diminution progressive jusqu’à disparition

3) Convalescence

Quintes de moins en moins sévères et fréquentes
Hyperréactivité bronchique résiduelle, quelques semaines ou mois

B ) Paraclinique

Prélèvement microbiologique : aspiration/écouvillonnage nasopharyngé ou mucus de quinte

Indications : patient symptomatique depuis < 21 jours, ou au-delà pour les cas contact

Méthodes : PCR +++ ; culture sur milieux spécifiques (de Bordet-Gengou ou Regan Lowe) dans les 15 premiers jours de la maladie (Se=60% en phase catarrhe puis 10% en phase d’état, Sp=100%).

Hyperlymphocytose inconstante, pas de sd inflammatoire. La sérologie n’a plus d’indication.

Radio thoracique : rarement syndrome interstitiel uni- ou bilatéral, distension thoracique ou atélectasie

C ) Diagnostic différentiel

Etiologies des toux subaiguës non-fébriles
– Infectieuses : mycoplasme ou chlamydia pneumoniae, grippe, tuberculose, sinusite chronique avec rhinorrhée postérieure
– Pneumo-allergologique : allergie, asthme, PnP interstitielle diffuse
– Iatrogène : IEC ++, β-bloquants

3) Evolution

A) Histoire naturelle 1A

La coqueluche a un taux d’attaque particulièrement élevé lors des contacts proches et répétés : 75%.

L’immunité conférée par la coqueluche ou son vaccin ne sont pas très durables : 10-15 ans pour la maladie ; 5-10 ans pour le vaccin.

B) Complications 1B

Coqueluche maligne du nourrisson 1A, 1B
– Hyperlymphocytose majeure (>50.000/mm3) et hyperplaquettose (>600.000/mm3)
– Surinfections bactériennes
Détresse respiratoire, tachycardie, hypoxie réfractaire jusqu’à défaillance multi-viscérale

Hyponatrémie par SIADH

Liées à la toux : pneumothorax, prolapsus et hernies, fractures costales, otites barotraumatiques, hémorragies sous-conjonctivales, incontinence urinaire transitoire, prolapsus

Surinfection bronchique ou ORL (fièvre)

Décompensation de comorbidité chez le sujet âgé 1A

Encéphalopathie coquelucheuse : état de mal convulsif + troubles moteurs et sensoriels. 1/3 de guérison sans séquelles, 1/3 avec séquelles et 1/3 de décès.

4) PEC 1A

A ) Bilan 1B

Critères d’hospitalisation
– Age < 3 mois
– Signes de mauvaise tolérance ci-dessous
– Forme compliquée

Signes de mauvaise tolérance chez le nourrisson
– Cardiorespiratoire : quintes asphyxiantes ± cyanose ; apnée, bradycardie
– Neurologique : troubles de la conscience, malaise grave
– Digestif : vomissements ± déshydratation, dénutrition

Dans tous les cas d’hospit., surveillance clinique et des constantes et isolement « gouttelettes ». En cas d’hospitalisation pour l’enfant, il est souvent nécessaire de mettre en place un monitoring par scope cardiorespiratoire voire une nutrition parentérale.

B ) Traitement

  • Antibiothérapie

Limite la contagiosité et raccourcit les symptômes si lancée avant la phase de quintes 1A. Elle n’est justifiée que lors des 3 premières semaines de la maladie 1B

1ère intention : macrolides (utilisables en cas de grossesse / d’allaitement)
– Clarithromycine 7 jours PO
– Azithromycine 3 jours PO

2nde intention : cotrixomazole – 14 jours

  • Autres mesures

Oxygénothérapie si besoin.
Corticothérapie ssi forme grave
Alimentation fractionnée ou nutrition entérale à débit constant (NEDC) 1B
Traitement des complications : plasmaphérèse dans les formes malignes, antibiothérapie d’une pneumonie bactérienne sur-ajoutée

Anti-tussifs et fluidifiants : pas d’efficacité démontrée, CI chez le nourrisson

C ) Prévention

  • Antibioprophylaxie

Elle doit être menée le plus précocement possible, dans un délai de 21 jours après le dernier contage avec le cas index, de la même manière que l’ATBthérapie. Les modalités sont présentées ici :

Contacts proches Contacts occasionnels
Prophylaxie sauf si vaccination complète récente < 5 ans Prophylaxie chez les sujets à risque non ou incomplètement vaccinés
Même lieu de vie
Enfant et personnels des crèches
Exposition au domicile de l’assistante maternelle
Nourrissons et personnes en contact fréquent
Immunodépression
Grossesse
Insuffisance respiratoire
  • Eviction de l’entourage ou de la collectivité

Durée d’éviction d’un cas index ou suspect ou contact proche symptomatique :
– 21 jours sans ATBthérapie
– 3 jours sous azithromycine
– 5 jours sous clarithromycine ou cotrixomazole

  • Vaccination

Vaccin acellulaire (inerte) recommandé en population générale à 2, 4 et 11 mois puis 6 ans (Ca), 12 ans (Ca / ca) et 25 ans (ca), cf. calendrier de la fiche vaccinations.

Recommandations : stratégie de cocooning = vérification ± rattrapage vaccinal si besoin des personnes susceptibles d’être en contact avec des patients fragiles

> Professionnels
– Tous soignants, actifs ou étudiants, y compris en EHPAD
– Professionnels de la petite enfance
– Assistants maternels, baby-sitters

> Civils
– Adultes avec projet parental
– Pendant la grossesse : conjoint, fratrie
– En post-partum : la mère
– Personnes susceptible d’être en contact avec des nourrissons < 6 mois

  • Notification de cas à l’ARS

Elle n’est pas obligatoire mais recommandée pour des cas groupés (≥ 2) :
– Dans les collectivités : écoles, internats, crèches…
– Nosocomiaux : maternité, hôpital, EHPAD. ± notification au CLIN

Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite

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Médecine interne – VasculairePneumo ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 189


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1) Généralité 1A

Déf : ex-maladie de Churg et Strauss, c’est une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre, avec infiltrats éosinophiles dans des granulomes péri- et extra-vasculaires.

Epidémiologie : adulte 30-50 ans 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Asthme cortico-dépendant, sinusite non-destructrice Hyperéosinophilie
Radio pulm, pANCA anti-MPO

A ) Clinique

Anamnèse : terrain allergique, atteinte pulmonaire à type d’asthme (constante) avec AEG et fièvre, précédant de 2-3 ans la vascularite

Examen physique
– Mono- ou polynévrite périphérique (75%)
– ORL ++ (70%) : sinusite non-destructrice, rhinite allergique, polypose nasale

Les autres atteintes d’organes (cutanées, neurologiques, digestives, cardiaque, articulaires et musculaires) sont comparables à celles de la PAN (cf. fiche spécifique).

B ) Paraclinique

Syndrome inflammatoire biologique, hyperéosinophilie

Radio pulm : infiltrats non systématisés labiles avec opacités nodulaires floues

Anticorps pANCA anti-MPO (40%, 100% si atteinte rénale)

PBR : Glomérulonéphrite extra-capillaire 1B

3) Evolution 1A

A) Complications

Anosmie et surdité de transmission liées à la sinusite
Insuffisance cardiaque, fibrose endomyocardique, troubles du rythme
Hémorragie intra-alvéolaire

B) Pronostic

Sévère en cas d’atteinte cardiaque avec risque de mort subite, ou d’atteinte pulmonaire grave (asthme grave ou hémorragie alvéolaire aiguë pouvant mener à une détresse respiratoire)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan de gravité : FFS

– Atteinte rénale = créatininémie > 150 mmol/L
– Insuffisance cardiaque
– Atteinte digestive
– Absence d’atteinte ORL
– Age > 65 ans

B ) Traitement

Selon le score FFS : le traitement dure au moins 18-24 mois
– FFS = 0 : cortisone 1 mg/kg/j
– FFS ≥ 1 : méthylcortisone en bolus + immunosuppresseur (induction par cyclophosphamide, puis entretien par azathioprine ou méthotrexate)

Granulomatose avec polyangéite

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Médecine interne – VasculairePneumo ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 189


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1) Généralité 1

Déf : ex-maladie de Wegener, c’est une vascularite nécrosante touchant les vaissaux de petit calibre, avec des granulomes nécrosants et ulcérants, en particulier pulmonaires.

Physiopathologie/épidémiologie : pic d’incidence autour de 60 ans

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Terrain naso-sinusien, signes respiratoires et ophtalmo cANCA anti-PR3
Biopsie pulmonaire/ORL/rénale/cutanée

A ) Clinique

> Anamnèse : en 3 phases. Jamais d’asthme dans cette étiologie

1) Symptômes naso-sinusiens et respiratoires d’allure infectieuse

2) AEG fébrile, accentuation des signes respiratoires et ORL
– Epaississement muqueux, épistaxis
– Masses bourgeonnantes intra-sinusiennes, érosions osseuses

3) Phase évoluée : perforations, parasinusite, manifestations systémiques

> Signes cliniques

Respiratoire
– toux sèche, dyspnée, hémoptysie
– obstruction nasale persistante, sinusite, rhinite croûteuse, épistaxis

Ophtalmologiques
– sclérite et épisclérite
– pseudotumeur de l’orbite entraînant une exophtalmie
– conjonctivite
– atteintes vasculaires de l’artère ou veine rétinienne

Cardiaque : péricardite, myocardite, coronarite

Autres (cf fiche « PAN ») : arthralgies, myalgies, granulomes faciaux, nodules ± ulcérés, sténose urétérale, trachéale ou laryngée

B ) Paraclinique

> Anticorps cANCA anti-PR3 +++ (50% dans les formes localisées et >80% des formes systémiques)

> Atteinte pulmonaire

Biopsie pulmonaire chirurgicale = examen de référence
– Angéite nécrosante
– Plages massives de nécrose et liquéfaction par obstruction vasculaire (infarctus pulmonaire)
– Granulomes autour de cette nécrose

Radio / TDM pulmonaire
– nodules de 0.5 à 10 cm de diamètre, souvent excavés
– infiltrats et épanchements pleuraux, hémorragie intra-alvéolaire

LBA : alvéolite lymphocytaire ± hémorragique

> Atteinte rénale

BU : hématurie et protéinurie
Albuminémie : syndrome néphrotique
PBR : glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale avec prolifération extra-capillaire

3) Evolution 1

Ulcération de granulome, perforation nasale
Hémorragie intra-alvéolaire (8-12%)
Insuffisance rénale aiguë

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan de gravité : FFS

– Atteinte rénale = créatininémie > 150 mmol/L
– Insuffisance cardiaque
– Atteinte digestive
– Absence d’atteinte ORL
– Age > 65 ans

B ) Traitement

Traitement d’attaque
– Méthylprednisone en bolus IV, puis prednisone 1 mg/kg par jour, puis décroissance progressive
– + cyclophosphamide ou rituximab

Traitement d’entretien : corticoïdes à faible dose + rituximab (préféré aux autres immunosuppresseurs)

Antibioprophylaxie 0 : bactrim en cas de lymphopénie (T CD4 < 250/mm3) ou à l’arrêt des immunosuppresseurs si l’on suspecte une infection.

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Vascu – Pneumo – Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 224


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1) Généralités 1A

Déf : La thrombose veineuse profonde (TVP) est une thrombose des veines du réseau profond. Elle est une des expressions de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV). On distingue les TVP proximale (sus-poplitée) et distale (sous-poplitée)

Physio et FdR : cf fiche  « Physiologie et FdR de la MTEV »

Epidémio : incidence annuelle de 1,2/1000 habitant en France

2) Diagnostic 1B 

Clinique Paraclinique
FdR – Douleur du mollet Echo-doppler veineux

A) Clinique

Les signes sont aspécifiques, et de nombreuses TVP sont asymptomatiques !

  • Anamnèse

Importance des facteurs de risque ++

  • Clinique

Souvent unilatérale. Les principaux signes cliniques sont :
– Douleur de la jambe, majorée à la palpation
– Oedeme unilatéral (différence >3 cm avec le membre controlatéral)
– Signes inflammatoires (sans rougeur 0)
– Dilatation des veines superficielles
– Fièvre modérée avec pouls dissociés rapide 0

  • Formes particulières

Phlébite pelvienne
– Douleur inguinale violente
– Signes urinaires
– ± tableau fébrile voir septique
– Oedème de toute la jambe 0
– Contexte : intervention sur le petit bassin, grossesse, post-partum

Phlegmatia alba dolens 0
– Douleur majeure avec impotence fonctionnelle
– Oedeme dur avec jambe blanche
– Fièvre élevée et ADP inguinale

Phlegmatia coerulea (bleue) : associe une ischémie par compression artérielle (due à l’oedème) à une cyanose voire un état de choc

B) Paraclinique

D-Dimères (VPN 99% ; VPP faible) : Utile uniquement pour éliminer une TVP

Echo-doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une incompressibilité de la veine ± image directe du thrombus

Angioscanner : ± pour les thromboses pelviennes en cas d’EDV non contributif

Remarque : la phlébographie n’est plus réalisée

C) Différentiels

Ils sont évoqués par la clinique.
– rupture de kyste poplité
– déchirure musculaire
– hématome
– hypodermite, lymphangite, cellulite
– insuffisance veineuse chronique, syndrome post-phlébitique
– Thrombose veineuse superficielle

D) Stratégie diagnostique

Les examens paracliniques sont guidés par la clinique. On résonne en terme de probabilité clinique à l’aide :
– de la présomption clinique (FdR, anamnèse, examen clinique)
– de scores : Score de Wells de la TVP

3) Evolution 1A

En cas de PEC rapide, absence de séquelle

Les 2 principales complications sont
– L’embolie pulmonaire +++ (migration du thrombus)
La maladie post-thrombotique : destruction valvulaire locale entraînant une insuffisance veineuse chronique. Touche cliniquement 40% des patients.

4) PEC 1B

A) Bilan

> Recherche d’une embolie pulmonaire, au minimum clinique 0

> Bilan étiologique de la MTEV : recherche d’une néoplasie et bilan de thrombophilie selon les indications

B) Traitement

Mesures générales
– mobilisation précoce
– contention élastique minimum 2 ans

Traitement anticoagulant (TAC), à commencer immédiatement (avant confirmation ou infirmation par l’EDV) en cas de probabilité clinique forte voir intermédaire.
– Héparine avec relai AVK
– Mesures associées

Implantation d’un filtre dans la veine cave inférieure 1A. Indications :
CI aux anticoagulants
– Récidive d’EP / TVP proximale prouvée sous traitement bien conduit

Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) : FdR et prévention

Vascu – Pneumo – Cardio
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 224


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1) Etio et Facteurs de risque 1A

Formation d’un thrombus fibrino-cruorique selon la triade de Virchow
– stase sanguine
– hypercoagulabilité
– lésion pariétale

Thrombophilie congénitale
– Facteur V Leiden
– déficit en anti-thrombine III, en protéine C ou S
– mutation de la prothrombine
– Facteur VIII > 150%
– déficit en fibrinogène 0

Pathologie acquise
– Chirurgie < 3 mois  (surtout membre inférieur, uro, carcino)
– Traumatisme des membres inférieurs < 3 mois
– Hospitalisation due à une affection médicale aigüe < 3 mois  (Infarctus du myocarde, décompensation respiratoire / cardiaque, …)
– Cancer < 2 ans
– ATCD de MTEV
Syndrome des anti-phospholipides 1B, 1C
MICI / syndrome néphrotique 1B, 1C
– Hémoglominurie paroxysmale nocturne 1B
– Polyglobulie 0

Situation non pathologique
– Grossesse et post-partum
– Age > 75 ans
– Prise de pilule oestro-progestative / Traitement hormonal substitutif
– Traitement par EPO 1B
– Long voyage > 6h

2) Bilan étiologique 1A

On distingue les épisode de MTEV provoquée / secondaire (situation transitoire à risque élevé, cf tableau ci-dessous) et non provoquée / idiopatique / spontanée.1B

Bilan en cas de MTEV
Recherche de FdR transitoires (anamnestique)
Recherche d’une néoplasie
Bilan de thrombophilie
  • Recherche d’une néoplasie 1A

Indication : MTEV non provoqué ou récidivante, quelque soit l’âge

Bilan
– examen clinique
– NFS
– autres selon clinique (un bilan exhaustif n’est PAS recommandé)

  • Bilan de thrombophilie

Indications 1B : (pour toutes, ssi < 60 ans)
– 1er épisode non provoqué de TVP proximale / EP 1A, 1B
– 1er épisode provoqué ou non de TVP proximale / EP chez la femme en âge de procréer
– Récidive provoquée ou non de TVP proximale / EP
– Récidive non provoquée de TVP distale

Bilan 1A

Bilan de thrombophilie
Dosage de l’AT3, des protéine C et S activées
Recherche
-mutation du facteur V (facteur V Leiden) et II (prothrombine)
-anticoagulant lupique et Ac anti-phospholipide (à >3 mois de l’épisode de MTEV)

Remarque 0 : conditions particulières de dosage
– arrêt des AVK pour les protéines C et S
– arrêt de l’héparine pour l’AT3

3) Prévention 1A

A) Evaluation du risque

  • Situation classique

On peut classer les différents FdR en 3 niveaux et 2 types

Terrain à risque
(permanent)
Situation à risque
(Transitoire)
Risque
élevé

(OR>6)
Cancer avec chémo (< 2ans)
Déficit en antithrombine
Déficit en protéine C ou S
Chirurgie
Traumatisme des MI
Hospitalisation
(affection médicale aigüe)
– pour tous < 3 mois –
Risque
modéré

(OR 2-6)
ATCD de MTEV
Insuffisance cardiaque congestive
Facteur V Leiden
Mutation du gène de la prothrombine
Facteur VIII > 150%
Contraception Oestro-prog.
Ttt hormonal subst.
Grossesse / Post-partum
Risque
faible

(OR<2)
Varices
Obésité
Voyage > 6h

1 Terrain à risque + 1 situation nouvelle à risque = Danger ! 0

  • Risque en post-chirurgical

Selon l’opération, l’age et la présence de FdR. Les principales situations rencontrées se divisent en 3 groupes

Risque faible : absence de FdR, et
– chirurgie générale et âge < 40 ans
– chirurgie mineure < 30mn qq soit l’âge

Risque modéré : absence de facteur de risque et chirurgie générale et âge > 40 ans

Risque élevé :
– chirurgie de hanche, de genou, ou carcinologique
– anomalie de la coagulation
– âge > 40 ans et ATCD de MTEV

B) Traitement prophylactique

La prévention de la MTEV repose sur une anticoagulation à faible dose, dans des indications particulières :

Indications au traitement préventif de la MTEV : HBPM, HNF ou fondaparinux durée 7-15j
Post-opératoires :
Risque faible : Pas de prévention
Risque modéré : Dose réduite
Risque élevé : Dose normale / élevée
Situations d’immobilisation (Dose normale)
– Polytraumatismes, immobilisation plâtrée
– Suites d’IdM, AVC ischémique
– Insuffisance cardiaque / respiratoire aigüe
Affection rhumatologique, infectieuse ou maladie inflammatoire intestinale + 1 FdR suivant : (Dose normale)
– Age > 75 ans
– Cancer
– Antécédent de MTE
– Obésité
– Varices
– Traitement oestro-progestatif
– Insuffisance respiratoire / cardiaque chronique

Posologie :

  • HNF 5000 UI x 2 / j (post-op avec risque élevé : 3x/j)
  • Enoxaparine 4000 UI / j (post-op avec risque modéré : 2000 UI/ j)
  • Dalteparine 5000 UI / j (post-op avec risque modéré : 2500 UI/ j)
  • Fondaparinux 2.5 mg / j

Embolie pulmonaire (EP)

Vascu – Pneumo – Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 224


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1) Généralités 1A 

Déf : L’embolie pulmonaire (EP) est une occlusion aigüe des artères du réseau pulmonaire par migration d’un embol. Elle est une des expressions de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV).

Physio et FdR : cf fiche  « Physiologie et FdR de la MTEV »

Epidémio : incidence annuelle de 0,6/1000 habitant en France

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur pleurale, dyspnée brutale Angio-TDM / scinti pulmonaire

A) Clinique

Signes fonctionnels : aspécifiques ! Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un des signes suivant, surtout en présence de facteurs de risque ! Peut être asymptomatique.

3 grands tableaux devant faire évoquer une EP :
– douleur thoracique (75%) en coup de poignard, prolongée, basi-thoracique, ± hémoptysie et fièvre
– dyspnée (20%) brutale, isolée
– malaise / lipothymie voir état de choc (5%)

Signes cliniques, souvent très pauvre voir normal !
– tachypnée, tachycardie
– fébricule
– signe de TVP (<25%)
– signe d’insuffisance cardiaque droite (<10%)

B) Paraclinique

  • Examen de dépistage / signe d’appel

Les signes ne sont ni sensibles, ni spécifiques et ne doivent pas être utilisés pour poser un diagnostic. Surtout utile dans l’élimination des diagnostics différentiels !

GdS : effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120mmHg). Peu utile en pratique.

RxT : souvent normal (25%)
– obstruction d’une artère pulmonaire : hyperclarté, dilatatation des cavités droites
– bronchoconstriction associée : atélectasie en bande, ascension d’une hemi-coupole diaphragmatique

ECG 1B : souvent normal (20%)
– tachycardie sinusale fréquente
– signes de surcharge ventriculaire droite (axe droit, SIQIII, Onde T neg en V1V4, BBD)

  • Examens à visés diagnostique

D-Dimère (VPN 99% ; VPP faible) : Permet d’éliminer une EP dans toutes les situations cliniques (y compris la grossesse) sauf
– en cas de probabilité forte d’EP (5% de faux négatif ! 0)
– TAC curatif en cours (non interprétable)
– signe de choc (PEC immédiate)

Seuil : > 500 µg/L avant 50 ans, > âge x 10 après 50 ans

Examen pulmonaire
Angio-TDM : examen avec une très bonne VPP et VPN en cas de risque faible/intermédiaire. A privilégier en l’absence de contre-indication.
Signes : Lacunes rubanées dans les grosses artères ou cerclées dans les petites
± Signe d’infarctus pulmonaire : condensation sous-pleurale

Scintigraphie pulmonaire : Bonne VPN en cas de risque faible, sans contre-indication, mais peu disponible et peu contributif chez les patients atteint de BPCO.
Signes : Mismatch ventilation-perfusion = territoire mal perfusé (technétium IV) malgré une ventilation normale (krypton ou Tc inhalé) dans ≥ 2 segments pulmonaires

Angiographie pulmonaire : ancien examen de référence, il n’est plus réalisé 1B.

Ressources images : imagerie de l'EP

Echo-doppler veineux des MI : ne confirme pas l’EP, mais une TVP proximale (sus-poplitée) confirme le diagnostic de MTEV et permet de mettre en route le TAC. Une écho normale n’élimine pas le diagnostic.

Echo trans-thoracique : Utile en cas de choc, elle met en évidence une dilatation des cavités droites et élimine les autres causes d’insuffisance cardiaque aigüe droite.

C) Différentiels 0

Selon la clinique
dyspnée aigüe
douleur thoracique
insuffisance cardiaque aigüe droite

D) Stratégie diagnostique

Les examens paracliniques sont guidés par la clinique. On résonne en terme de probabilité clinique à l’aide :
– de la présomption clinique (FdR, anamnèse, examen clinique)
– de scores : Score de Genève modifié, score de Wells de l’EP, score ASE

Note : la prévalence de l’EP atteint 10% pour une probabilité faible, 30-40% pour une probabilité intermédiaire, > 70% pour une probabilité forte

Chez la femme enceinte : écho-doppler veineux en 1ère intention, ± scintigraphie ou angioTDM s’il est négatif (irradiation foetale très faible)

3) Evolution 1A

A) Complications

Complications aigües : selon l’importance de l’embolie et surtout le terrain sous-jacent, ce sont les conséquences de l’hyperpression d’amont
HTP
– Insuffisance cardiaque droite puis gauche
– Hypotension artérielle jusqu’à choc obstructif
Rarement ouverture du foramen ovale entrainant un shunt vrai aux GDS

Complication chronique : Hypertension pulmonaire post-embolique (type IV), 4% à 2 ans d’un premier épisode d’EP

B) Pronostic

Mortalité de 10% durant l’hospitalisation, 15% à 6 mois et 25% à 1 an.
Les EP graves avec choc représentent 5% des EP.

4) PEC 1A

A) Bilan

> Evaluation de la gravité : 
– Recherche d’un état de choc !
– En l’absence de choc, le risque de mortalité est évalué par le score PESI (ou la version simplifiée sPESI). Un score de classe III ou supérieur (ou sPESI > 0) impose l’hospitalisation. Une évaluation de l’atteinte du VD (écho cardiaque, BNP/Troponine) est alors nécessaire.

> Bilan étiologique de la MTEV : recherche d’une néoplasie et bilan de thrombophilie selon les indications

B) Traitement

Mesures générales
– ± PEC d’un choc
– 1er lever après 1h de TAC (si risque faible), repos strict au lit (si risque élevé)
– Port de bas de contention ssi TVP associée

Traitement anticoagulant (TAC) : bilan pré-thérapeutique, puis mise en route avant la confirmation du diagnostic si suspicion clinique intermédiaire ou forte (arrêt si élimination du diagnostic d’EP)
– AOD 1ère intention (!) si risque de mortalité faible ou modéré, ou héparine avec relai AVK
– mesures associées

Fibrinolyse en cas d’état de choc ++, voir embolectomie chirurgicale sous circulation extra-corporelle en cas d’échec ou de CI à la fibrinolyse.

Implantation d’un filtre dans la veine cave inférieure 1A. Indications :
CI aux anticoagulants
– Récidive d’EP / TVP proximale prouvée sous traitement bien conduit

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

Pneumo Cardio Vascu
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 222


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1) Généralité 1A

Déf : L’HyperTension Artérielle Pulmonaire (HTAP) est une cause d’HyperTension Pulmonaire (HTP) précapillaire.. Elle correspond au groupe 1 des HTP. L’ HTP est définie par une pression artérielle pulmonaire > 25mmHg.

Physiopathologie : le facteur initial est inconnu dans l’HTAP, mais les HTP ont en commun un épaississement de la paroi, une perte de capacité de dilatation artériolaire et des microthromboses in situ, aboutissant à une augmentation des résistances vasculaires.

Epidémio
– Prévalence environ 20/1.000.000 d’habitants
– Prédominance féminine, pic d’incidence vers 30-50 ans pour les HTAP idiopathiques

Causes primitives
– Idiopathique
– Héritable (HTAP sporadique avec mutation identifiée ou HTAP familiale ± mutation identifiée)
– Associée : médicament (anorexigène++), connectivite (sclérodermie ++),  hypertension portale, cardiopathie congénitale, HIV, bilharziose
– Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né

Remarque:  la maladie veino-occlusive et l’hémangiomatose capillaire pulmonaire sont des entités proches de l’HTAP.

2) Diagnostic 1A

Le diagnostic d’HTAP est un diagnostic d’élimination ! Il se pose devant une suspicion d’HTP selon un procédé bien défini (cf fiche OD devant une HTP)

Clinique Paraclinique
Dyspnée d’effort, signes d’insuffisance cardiaque droite Signes d’appel : ECG, TDM
Dépistage : ETT
Certitude : cathétérisme cardiaque dt

A ) Clinique

Signes communs à toutes les HTP

Signes fonctionnels
– Dyspnée +++, à quantifier selon l’échelle NYHA
– Autre moins fréquent : Asthénie, lipothymie, syncopes, douleurs angineuses, palpitations, hémoptysie

Signes physiques
– Signes d’HTP : signe de Carvallo (souffle d’insuffisance tricuspidienne holosystolique majoré à l’inspiration profonde), souffle diastolique d’insuffisance pulmonaire / éclat du B2
– ± Signes d’insuffisance cardiaque droite : tachycardie, galop, turgescence jugulaire, OMI

B ) Paraclinique

Signes d’appel
Rx thorax / TDM : normale ou grosses artères pulmonaires (diamètre tronc de l’AP > aorte en TDM) ± gros cœur droit
– ECG : signes d’hypertrophie auriculaire ou ventriculaire droite, BBD…

ETT avec doppler : examen de dépistage de référence !

Paramètres mesurés
– Estimation PAPS (pression art. pulm. Systolique) à partir de la POD (pression oreillette droite) et de la vitesse max de fuite tricuspide
– Retentissement droit : fuite valve pulmonaire, hypertrophie, dilatation du VD, septum paradoxal…

Résultats : une PAPS > 35 mmHg fait suspecter une HTP

Cathétérisme cardiaque droit : examen de référence indispensable au diagnostic

Paramètres mesurés
PAP = pression de l’artère pulmonaire, systolique, diatolique et moyenne
PAPO = PAP occluse, reflet le la pression capillaire pulm. PCP
– SvO2 = saturation veineuse en O2 dans l’artère pulmonaire
– Fréquence, débit cardiaque
– POD = pression de l’oreillette droite
– PVD = pression du ventricule droit, systolique et télédiastolique
– RVP et RVS = résistances vasculaires périphériques et systémiques

Résultats : le diagnostic d’HTP est posé pour une PAP > 25 mmHg, son caractère post-capillaire (cardiopathies gauches) par une PAPO > 15 mmHg. Les RVP > 3 WU sont requis pour le diagnostic d’HTAP.

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Pathologie chronique sans guérison possible, avec augmentation progressive des résistances pulmonaires responsable d’un bas débit cardiaque par insuffisance cardiaque droite

En l’absence de traitement, survie médiane de l’HTAP idiopatique de 2,8 ans.
Sous traitement, survie de 58% à 3 ans

B) Complications

Liées au cœur pulmonaire chronique

Aggravation aigüe de la dyspnée jusqu’à détresse respiratoire (facteurs de décompensation : infection, trauma, grossesse…)

C) Pronostic

Le pronostic est surtout conditionné par le degré d’insuffisance cardiaque droite. Cliniquement, les meilleurs marqueurs sont :
– La classe de dyspnée
– La distance parcourue au test de marche
– L’évolution rapide des symptômes
– La notion de syncope

4) PEC 2

A ) Bilan

Le diagnostic est posé suite au bilan étiologique complet de l’HTP.
A ce bilan s’ajoute d’autre examens à visée pronostique et pré-thérapeutique.
L’ensemble du bilan est le suivant :

Bilan initial systématique devant une d’HTAP
Clinique : évaluation NYHA de la dyspnée, test de marche de 6mn, EFR avec DLCO
Biologie
– NFS, plaquettes, GDS, bilan de coagulation, CRP et EPS
– Iono, urée, créatininémie, glycémie
– Troponine, NT-pro-BNP
– Bilan hépatique : ASAT ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée
– TSH
– Sérologies VIH, VHB et VHC
– Dosage des facteurs anti-nucléaires et du facteur rhumatoïde ; ± Ac anti-centromère, anti-SCL 70 (scérodermie), anti-ADN natif (lupus), anti-RNP (connectivite mixte) ssi antinucléaire pos.
Imagerie
– ECG, RxT
– ETT ± ETO
– TDM ± injecté, scinti pulmonaire ; ± angiographie pulmonaire
– Cathétérisme cardiaque droit

B ) Traitement

Traitements médicamenteux selon la sévérité : antagonistes des récepteurs de l’endothéline, inhibiteurs de phosphodiestérase 5, analogues de prostacycline

± Traitement de la cause primaire

Transplantation pulmonaire 1B en dernier recours

C ) Suivi

Des bilans sont à réaliser systématiquement initialement puis au cours du suivi, ± complétés par d’autres examens selon la clinique et l’évolution (voir fiche HAS).

Douleur thoracique

! Fiche non-relue par un tiers !

CardioPneumo
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 228


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!! URGENCES !!

Urgence
Syndrome coronaire aigu
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
Tamponnade
Pneumothorax compressif

1) Etiologie 1A

  • Causes cardiaques et vasculaires
Etio Clinique Paraclinique
Syndrome coronaire aigu
URG
(1/3 des douleurs thoraciques aux urgences)
Terrain : FdR cardio-vasculaires
Douleur typique : constrictive, en étau, rétrosternale irradiant vers le cou, la mâchoire, le bras gauche
Douleurs atypiques ++ 1B
ECG : sus-décalage ST localisé avec miroir / BBG / autres (non-ST+) MG
Troponine
Angor d’effort stable Douleur déclenchée par l’effort, non-rythmée par la respiration, améliorée par la trinitrine ECG : normal hors crise
Embolie pulmonaire
URG
Terrain : FdR thrombo-emboliques, TVP
Dyspnée ± hémoptysie et signes droits associés
Bilan d’hémostase
ECG 1B : S1Q3, BBD
RxT : normale le plus souvent
Angio-TDM
Infarctus pulmonaire
(conséquence d’une EP distale)
Douleur basithoracique rythmée par la respiration ± hémoptysie de faible abondance RxT, ponction : ± épanchement séro-hématique de faible abondance
Dissection aortique
URG
Terrain : HTA mal équilibrée, anévrisme de l’aorte thoracique, Marfan, Ehler-Danlos 1A, syndrome de Turner 1B
Douleur à type de déchirement, irradiation dorsale 1B
Asymétrie tensionnelle > 20 mmHg, abolition d’un pouls, souffle d’IA 1B
ECG : normal ou SCA associé
Echographie (ETO > ETT), angio-TDM ou angio-IRM : élargissement du médiastin 1A, ± épanchement pleural, aspect de double-contour aortique 1B
Tamponnade
URG
Hypotension réfractaire, signes cardiaques droits aigus
Douleur au 2nd plan ou absente
ECG : microvoltage, alternance électrique
Echographie
Péricardite Terrain : contexte viral, tuberculose, néoplasie
± Douleur : rétro-sternale, majorée à l’inspiration profonde, soulagée à l’antéflexion
Frottement péricardique inconstant 1B
ECG 1B : sus-décalage ST diffus, concave vers le haut, sous-décalage PR, microvoltage
RxT 1B : ± élargissement de la silouhette médiastinale
Echographie

Note 1B : les causes de douleurs angineuses chroniques sont
– Angor d’effort chronique
– Angor d’effort du RA serré
– Angor fonctionnel des tachycardies chroniques (FA)
– Douleur d’effort de la myocardiopathie obstructive
– Douleur pseudo-angineuse de certaines hypertensions pulmonaires sévères (ischémie VD)

  • Causes pneumologiques
Etio Clinique Paraclinique
Pneumothorax
URG
ATCD de pneumothorax fréquent
Tympanisme, abolition du MV 1B
RxT (en expiration pour PNO partiel 1B)
Pneumomédiastin Douleur rétrosternale, emphysème sous-cutané cervical RxT : image médiastinale en double contour
TDM
Pneumonie infectieuse Douleur ssi contact pariétal, rythmée par la respiration
Foyer de condensation avec souffle tubaire, crépitants 1B
RxT (± ponction pleurale si épanchement associé)
Epanchement pleural = pleurésie Douleur typiquement latéro- ou basithoracique, rythmée par la respiration, parfois reproduite à la palpation
Toux aux changements de position
RxT
Trachéobronchite aiguë Douleur à type de brûlure respiratoire à chaque mouvement, aggravée par la toux
Cortège viral fréquent

Note : le parenchyme pulmonaire ne provoque pas de douleur !

  • Causes pariétales
Etio Clinique Paraclinique
Atteintes musculo-squelettiques et nerveuses (trauma, tumeur costale, lésion vertébrale, NCB…) Douleur rythmée par la respiration, reproduite à la palpation, RxT : ± fracture de côte associée si trauma
Zona thoracique Hyperesthésie et brûlures précédant de 24-48h l’éruption
Syndrome de Tietze 1B Douleur reproduite à la palpation 1B
Douleur d’apparition brutale siégeant typiquement au 2e – 3e EIC suite à un faux mouvement (guitaristes, secouage de tapis) 0
  • Autres causes
Etio Clinique Paraclinique
Reflux gastro-oesophagien Douleur parfois évocatrice de SCA, majorée à l’antéflexion
Si douleur de spasmes oesophagiens : bonne réponse aux dérivés nitrés et au Spasfon
ECG normal
Complications du vomissement Mallory-Weiss : vomissements répétés, hématémèse
Au maximum sd de Boerhaave (rupture oesophagienne) avec dyspnée et emphysème sous-cutané
Mallory-Weiss : EOGD MG
Sd de Boerhaave : TDM thoracique MG
Autres affections digestives * (selon étio) (selon étio)
Prise de cocaïne Plusieurs mécanismes : angor de Prinzmetal, SCA, myopéricardite, pneumothorax par efforts inspiratoires (sniff) Test sanguin ou urinaire MG
Douleur psychogène
(1/4 des douleurs thoraciques aux urgences)
Contexte de crise d’angoisse / attaque de panique
Douleur d’intensité variable, sans lien avec l’effort
Signes associés : palpitations, tremblements, sudation, frissons, nausée…
Examens normaux (diagnostic d’élimination)

* Autres affections digestives plus rarement à l’origine de douleur thoracique :
Pancréatite aiguë, perforation d’ulcère, cholécystite aiguë
– Hépatalgies aiguës par insuffisance cardiaque droite
Lithiase vésiculaire, appendicite sous-hépatique, abcès sous-phrénique 1B

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

Interrogatoire
– Description de la douleur : type, localisation, irradiation, facteurs déclenchant / soulageant
– ATCD personnels et familiaux coronariens, de maladie thrombo-embolique, de maladies respiratoires ou de cancer
– FdR cardio-vasculaires

>>> Sémiologie en faveur d’une douleur de nature ischémique 1B

Douleur ischémique Douleur non-ischémique
Caractéristiques Constriction
Pesanteur
Brûlure
(± Sueurs, nausées associées)
Acérée
En coup de poignard
Augmentée par la respiration
Siège Rétrosternal
Médiothoracique
Irradiation au cou, épaules, avant-bras, tête
Sous-mammaire gauche
Hémi-thorax gauche
Punctiforme
Dorsal (dissection)
Facteurs déclenchants Effort
Stress
Enervement
Temps froid
Après fin de l’effort
Soulagement par l’effort
Provoquée par un mouvement
Durée Minutes Secondes, ou heures (en l’absence d’élévation des troponines)

Examen clinique : constantes, examen centré sur les appareils cardio-vasculaire et respiratoire.

La présence de signes de gravité oriente vers une des 5 étiologies « urgences » (URG = SCA, EP, dissection aortique, tamponnade, pneumothorax) :
– respiratoire : cyanose, tachypnée, signes de lutte
– cardiovascu : paleur, tachycardie, hypotension, signes de choc
– neuro : syncope / lipothymie, trouble de la vigilance

B) Paraclinique

Radio thoracique systématique, de face en inspiration ± TDM en 2e intention

ECG systématique

Gaz du sang si bradypnée, tachypnée ou SpO2 < 95 %

Bilan bio : selon suspicion clinique ( ou troponine « systématique »1B)

C) Synthèse 0

Source : CEP 5e édition MàJ 03/2017 – item 228 (référentiel des enseignants de pneumologie) 1A

 

Cancer broncho-pulmonaire primitif (CBP)

! Fiche non-relue par un tiers !

OncoPneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 306


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1) Généralité 1A

Epidémio
– Incidence (Fr) = 45.000 cas / an, 2e cancer incident chez l’homme, 3e chez la femme
– Mortalité (Fr) = 30.000 décès / an, 1ère cause de mortalité par cancer (20 % des décès par cancer)
– Sex-ratio masculin tendant à s’égaliser comme le tabagisme (en diminution chez l’homme et en augmentation chez la femme)

Physiopathologie : la carcinogénèse pulmonaire est un processus ‘multi-étapes’ (accumulation de modifications chromosomiques et de mutations entraînant l’activation d’oncogènes ou l’inactivation de gènes suppresseurs).

Parfois, les CBP sont d’origine monogénique (surtout pour les ADK et les non-fumeurs ou ‘petits-fumeurs’) : les tumeurs porteuses d’une mutation activatrice de l’EGFR, d’un réarrangement ALK ou ROS1.

Type anapath

Type anapath Localisation Particularités
Cancers bronchiques « non à petites cellules » (CBNPC, >80%) Adénocarcinome (ADK, 45%, en augmentation) Périphérie du poumon Epidémio 1B : 1er cancer pulm du non-fumeur
Histo-immuno
– Epithélium glandulaire
– Classiquement positif au marquage TTF1
– Mutation EGFR 15 %, réarrangement ALK 5 %, réarrangement ROS1 1 %
Carcinome épidermoïde (30-35%) Bronches lobaires ou segmentaires Clinique : tumeurs végétantes obstruant la lumière bronchique
Histo-immuno
– Epithélium malpighien
– Classiquement positif au marquage p40
Carcinome indifférencié à grandes cellules (5-10 %) Périphérie du poumon 1B Histo-immuno : sans différentiation malpighienne ou glandulaire nette
Carcinome bronchique neuro-endocrine à petites cellules (CBPC, 15 %) Voies aériennes proximales, médiastin Clinique
– Tumeur généralement volumineuse, compression de l’arbre bronchique et sd de compression médiastinale
– Syndromes paranéoplasiques +++
Histo-immuno : positif au marqueurs neuro-endocrines *

* Les marqueurs neuro-endocrines habituels sont
– La NSE (Neuron Specific Enolase) : marquage positif 1A, mais ne doit plus être utilisée en raison de son manque de spécificité 1B
– Marqueurs actuellement utilisés 1B : CD56 (N-CAM), synaptophysine, chromogranine A

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Terrain à risque : fumeur de plus de 40 ans
Signes respiratoires aspécifiques, AEG, MTEV, syndrome paranéoplasique (CBPC surtout)
Imagerie : Rx thoracique, TDM ± TEP
Histologie : méthode selon la localisation / l’envahissement
Recherche d’altérations moléculaires ciblables pour les CBNPC stade IV (sf carcinome épidermoïde)

A ) Clinique

  • Facteurs de risque

Tabagisme actif : cause de 90 % des CBP de l’homme, le risque est plus lié à la précocité et à la durée du tabagisme que la quantité de tabac. Pas de seuil de tabagisme non-à risque, le risque décroît à l’arrêt mais reste supérieur à celui d’un non-fumeur

Tabagisme passif : responsable de 25 % des CBP des non-fumeurs, risque majoré de 30 % chez le conjoint d’un fumeur

Carcinogènes professionnels reconnus : exposition dans 15 % des CBP, risque relatif = 35 chez un fumeur exposé à l’amiante 1A, arsenic, dérivés du chrome, HAP, oxydes de fer, nickel, bis-chlorométhyl-éther 0.

Autres expositions professionnelles cancérigènes mais non-indemnisées 0 : béryllium, cadmium, silice, cobalt, laines de roche, fibres de verre

Autres FdR 0 : radiations ionisantes naturelles (radon 222), pollution atmosphérique (particules fines des moteurs diesel)

  • Clinique

« Tout symptôme fonctionnel respiratoire chez le sujet tabagique > 40 ans, quelle que soit sa gravité, doit attirer l’attention.
Toute AEG de cause non-évidente chez un sujet tabagique doit attirer l’attention »

> Signes respiratoires

Toux : souvent révélatrice, sèche et quinteuse, rebelle au traitement, d’apparition ou modification récente (mais souvent négligée chez le fumeur)

Hémoptysie (<10%) : signe d’alarme amenant plus fréquemment le fumeur à consulter

Bronchorrhée : sécrétions mucineuses = très abondantes, propres, fluides

Dyspnée : rarement révélatrice, ± associée à un wheezing localisé en regard de l’obstruction d’un gros tronc

Tableau d’infection respiratoire basse (pneumonie, bronchite – 25 %) : rebelle au traitement, ou récidivant dans le même territoire (signe d’alerte!)

> Signes d’extension loco-régionale du cancer

Pleurésies : uni- ou bilatérales, secondaires à l’envahissement de la plèvre viscérale

Dysphonie : témoigne d’une paralysie récurrentielle gauche liée à la compression d’une ADP péri-aortique dans la fenêtre aorto-pulmonaire

Syndrome cave supérieur
– Compression par la tumeur ou des ADP latéro-trachéales droites
– Turgescence jugulaire, oedème en pèlerine, circulation collatérale thoracique antérieure, oedème cérébral / HTIC, cyanose de la face

Douleur thoracique : fixes et tenaces en cas d’envahissement pariétal (souvent au premier plan pour une localisation apicale), ou de pleurésie satellite de la tumeur

Syndrome de Pancoast-Tobias
– Envahissement de la paroi thoracique, du plexus brachial et du ganglion sympathique stellaire par un cancer de l’apex pulmonaire
– NCB : avec douleurs radiculaires C8-D1 pouvant irradier jusqu’au 5e doigt (souvent rattaché à tord à une discopathie dégénérative)
– Syndrome de Claude-Bernard-Horner homolatéral (myosis, ptosis, énophtalmie)

Paralysies phréniques ou hoquet (rares) : en cas d’atteinte du nerf phrénique

> Symptômes extra-thoraciques

MTEV (TVP et/ou EP) : thromboses inexpliquées et/ou répétées (toujours rechercher un cancer et notamment un CBP dans ce contexte)

AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement

Signes liés à une métastase : les plus fréquentes sont localisées au…
– Système nerveux central : crises convulsives, signe de focalisation, HTIC
– Foie : hépatomégalie
– Os : douleur, fracture pathologique, hypercalcémie
– Surrénales (rarement symptomatique)

> Syndromes paranéoplasiques (10-20%)

Hippocratisme digital : isolé ou dans le cadre d’une ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie (oedème douloureux des extrémités avec périostite engainante, liseré radio-opaque de la corticale des os longs)

Hypercalcémie paranéoplasique : mécanisme distinct de l’hypercalcémie liée à une lyse osseuse

Hyponatrémie du syndrome de Schwartz-Bartter : par SIADH, surtout dans le CBPC

Syndrome de Cushing paranéoplasique : par sécrétion de peptide ACTH-like, surtout dans le CBPC

Autres : rares, presque toujours dans le cadre d’un CBPC
Pseudomyasthénie de Lambert-Eaton
Neuropathies périphériques
– Encéphalopathie paranéoplasique (syndrome des Ac anti-Hu)

Ces signes, liés à des substances sécrétées par les cellules cancéreuses ou à la réaction physiologique face au cancer, peuvent être longtemps la 1ère et seule manifestation du CBP. « Leur persistance après un traitement à visée curative signe la persistance de cellules néoplasiques, et leur réapparition, après une résection complète, signe la rechute tumorale. »

B ) Paraclinique

Note : le dépistage par TDM thoracique faible dose des sujets à risque (55 à 74 ans, fumeur actif ou sevré depuis < 15 ans et consommation ≥ 30 PA) a fait la preuve de son efficacité dans une étude Américaine. Il ne fait pas encore l’objet de recommandations en France.
  • Imagerie

> Rx thoracique F+P

Examen de 1ère intention devant tout signe d’appel chez le sujet à risque. Une radio thoacique normale n’élimine pas le diagnostic de CBP !

Aspects habituels
– Lésion à projection hilaire ou juxta-hilaire +++ : seule la limite externe de l’opacité, irrégulière, est visible
– Atélectasies par sténose / obctruction bronchique proximale
– Lésion arrondie intraparenchymateuse : à distance du hile, dense, homogène, à contours ± nets, irréguliers ou spiculés
– Lésion cavitaire néoplasique (plus rare) pouvant simuler une cavité d’abcès

Autres aspects moins caractéristiques
– Opacités « pseudo-pneumoniques »
– Opacités apicales isolées, denses et homogènes
– Opacités nodulaire à type d’infiltrat non-systématisé
– Opacités ganglionnaires, sans image parenchymateuse visible
– Epanchement pleural

> TDM avec injection : outil de base du diagnostic et de la stadification TNM (cf. bilan d’extension). Idéalement réalisée avant l’endoscopie dont elle augmente le rendement.

> TEP au 18-FDG

Indications (principales) : en priorité pour des patients chez qui une chirurgie d’exérèse ou une radiothérapie est envisagée (formes localisées ou localement avancées)
– Caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
– Staging médiastinal d’un cancer a priori opérable, périphérique, sans extension ganglionnaire manifeste (bonne VPN pour les ADP médiastinales)
– Bilan d’extension à distance d’une tumeur a priori résécable

Limites
– Organes à métabolisme physiologiquement élevé : cerveau (inadapté à la recherche de métastase cérébrale), coeur, vessie, côlon
– Faux positifs : inflammation, infection
– Faux négatifs : lésions < 1 cm, nodules non-solides en verre dépoli

  • Diagnostic histologique

> Bronchoscopie souple

Visualisation de l’arbre bronchique jusqu’au niveau sous-segmentaire sous AL ou sédation, avec biopsies multiples sur les lésions visualisées (bourgeon tumoral, infiltration) et les éperons sus-jacents.

Il existe des techniques particulières
– Pour les tumeurs distales, on peut proposer des biopsies de lésions périphériques avec ou sans guidage radiologique
– Pour les ADP au contact de la trachée ou des grosses bronches, on peut proposer une ponction à l’aiguille sous guidage écho-endoscopique (ou « à l’aveugle » à défaut)

> Ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille

Réalisée sous AL avec guidage TDM, pour des lésions périphériques.
Complication : pneumothorax (10%), souvent minime et bien toléré

> Techniques chirurgicales

Utillisées si le diagnostic n’a pas été obtenu plus simplement en cas de forte suspicion de CBP

Thoracoscopie en cas d’épanchement pleural exsudatif

Médiastinoscopie pour l’abord des ganglions latéro-trachéaux et sous-carinaires

Vidéo-thoracotomie exploratrice à visée diagnostique : en cas d’échec ou de CI aux autres techniques, elle permet en plus l’abord des ganglions médiastinaux antérieurs à gauche.

> Autres techniques

Ponction-biopsie ou exérèse d’une lésion à distance (sous contrôle TDM ou écho) : ADP sus-claviculaire, métastase hépatique, lésion ostéolytique ou métastase cérébrale prévalente.

> Choix de la technique en pratique : selon la localisation de la lésion

Localisation Technique
Centrale (1er tiers du thorax, autour de la carène) Fibroscopie bronchique
Périphérique (1/3 périphérique) Ponction transpariétale à l’aiguille 1ère intention
Vidéo-thoracoscopie exploratrice à défaut
Intermédiaire Fibroscopie bronchique, ponction transpariétale à l’aiguille ou thoracotomie exploratrice
ADP au contact de la trachée Abord ganglionnaire à l’aiguille sous fibroscopie, écho-endoscopie ou médiastinoscopie

> Recherche d’altération moléculaires tumorales

Complément indispensable à l’analyse histologique en cas de CBNPC non-épidermoïde, de stade IV (métastasé)
– Mutations de l’EGFR
– Réarrangement ALK
– Réarrangement ROS1
– ± Autres biomarqueurs émergents

Note : le dosage de marqueurs tumoraux sériques n’est pas recommandé dans le CBP.

C ) Diagnostic différentiel

Cancer broncho-pulmonaire secondaire
Autres

3) Evolution 1A

Le diagnostic de CBP est souvent (> 75 %) fait à un stade localement avancé ou métastatique, en raison de symptômes aspécifiques, présents dans 60 % des cas seulement, et n’apparaissant que lorsque les organes centraux (bronches, vaisseaux) ou périphériques (paroi) sont touchés, ou en cas de métastases.

Facteurs pronostiques
– Mauvais état général (échelle Performance Status de l’OMS présentée ci-après, ECOG, index de Karnofsky)
– Perte de poids ≥ 5 % du poids initial en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois
– Stade TNM
– Type CBPC : temps de doublement très court, décès en < 3 mois en l’absence de traitement, chimiosensible mais rechutes fréquentes et rapides avec apparition d’une chimiorésistance

Echelle Performance Status de l’OMS
0 : activité physique intacte, efforts possibles sans limitation
1 : réduction des efforts, autonomie complète
2 : autonome avec fatigabilité, nécessité de se reposer moins de la moitié des heures de veille
3 : dépendance avec lever possible, nécessité de se reposer plus de la moitié des heures de veille
4 : dépendance totale, état quasi-grabataire, totalement confiné au lit ou au fauteuil
Incidence thérapeutique : dans les CBNPC métastasés (stade IV) sans altération moléculaire ciblable, les 2 lignes de traitement de chimio sont indiquées chez un patient à l’état général conservé (indice 0 à 2)

Survie à 5 ans
– 17 % (global)
– Précisée selon le stade pour les CBNPC (cf. partie 4A)
– 5-10 % pour les CBPC de forme limitée traités (médiane de survie de 16-20 mois contre 8-12 mois pour les formes métastatiques traitées)

4) PEC 1A

A ) Bilan

> Bilan étiologique (des FdR) : évaluation de la consommation tabagique active ou passive, recherche systématique d’une exposition professionnelle !

> Bilan d’extension
– Evaluation ganglionnaire (N) : TDM, TEP-TDM, écho-endoscopie 1ère intention s’il est nécessaire d’obtenir la preuve histologique de l’envahissement ganglionnaire
– Recherche de métastases (M) : TDM abdominal et IRM cérébrale (TDM à défaut) systématiques et TEP-TDM ; examens discutés selon le(s) point(s) d’appel clinique(s) dans le cas d’une tumeur non-accessible à un traitement loco-régional

> Classification (TNM 2017 et stades du CBNPC, avec survie à 5 ans)

TNM (2017)
T T1 : ≤ 3 cm ET absence d’invasion au-delà de la bronche lobaire
– T1a : ≤ 1 cm
– T1b : > 1 et ≤ 2 cm
– T1c : > 2 et ≤ 3 cm
T2 : > 3 et ≤ 5 cm OU (atteinte de la bronche souche / invasion de la plèvre viscérale / présence d’une atélectasie ou pneumopathie obstructive)
– T2a : > 3 et ≤ 4 cm
– T2b : > 4 et ≤ 5 cm
T3 : > 5 et ≤ 7 cm OU (N+ multiple dans le même lobe / invasion de la paroi thoracique y compris plèvre pariétale et tumeurs de l’apex, du nerf phrénique ou du péricarde)
T4 : tumeur > 7 cm OU (N+ multiple dans un lobe homolatéral distinct du lobe de la tumeur primitive / invasion diaphragmatique, médiastinale, cardiaque, des gros vaisseaux, trachéale, récurrentielle, oesophagienne, vertébrale ou carinaire)
N N1 : ganglions péribronchiques et/ou hilaires homolatéraux
N2 : ganglions médiastinaux homolatéraux
N3 : ganglions médiastinaux controlatéraux et/ou aux ganglions sus-claviculaires, homo- et controlatéraux
M M1a : lobe pulmonaire controlatéral, nodule pleural ou péricardique, épanchement pleural ou péricardique malin
M1b : métastase extra-thoracique unique
M1c : métastase extra-thoracique multiple
Stades du CBNPC
3 stades « en pratique » Classification TNM Survie à 5 ans pTNM / cTNM
Localisé IA1 T1a N0 M0 92 % / 90 %
IA2 T1b N0 M0 83 % / 85 %
IA3 T1c N0 M0 77 % / 80 %
IB T2a N0 M0 68 % / 73 %
IIA T2b N0 M0 60 % / 65 %
IIB T(1-2) N1 M0
T3 N0 M0
53 % / 56 %
Localement avancé IIIA T(1-2) N2 M0
T3 N1 M0
T4 N(0-1) M0
36 % / 41 %
IIIB T(1-2) N3 M0
T(3-4) N2 M0
26 % / 24 %
IIIC T(3-4) N3 M0 13 % / 12 %
Disséminé IVA Tous (T,N), M1(a-b) 10 % / –
IVB Tous (T,N), M1c 0 % / –

Notes
– Les valeurs en cm sont toujours la plus grande dimension de la tumeur
– Concernant l’envahissement ganglionnaire (N), les ganglions sous-carénaires sont habituellement classés parmi les ganglions médiastinaux homolatéraux à la tumeur

> Autres éléments du bilan pré-thérapeutique

Evaluation de l’état général (cf. partie 3)

Etat nutritionnel : perte de poids, IMC, pré-albuminémie, albuminémie

Bilan cardio-respiratoire : recherche systématique de comorbidités
– Clinique : recherche de BPCO, insuffisance respiratoire, classe de la dyspnée
– Bilan spécialisé selon la sévérité de l’atteinte : ECG, ETT, épreuve d’effort, doppler artériel des membres inférieurs et/ou des vaisseaux du cou, coronarographie
– EFR systématique (spirométrie et DLCO au minimum) si un acte chirurgical ou de radiothérapie est envisagé ± épreuve d’effort si VEMS et/ou DLCO < 80 % des valeurs théoriques, scintigraphie de ventilation-perfusion si la fonction respiratoire est limite

Note : une gazométrie artérielle à la recherche d’une hypercapnie doit également être réalisée à la recherche de CI d’une d’une éventuelle chirurgie

Recherche d’altérations moléculaires spécifiques à l’histologie dans les CBNPC non-épidermoïdes de stade IV (cf. partie 2B)

B ) Traitement

  • Traitements symptomatiques (soins de support)

Y penser systématiquement dès l’apparition des symptômes, quel que soit le type ou le stade du CBP.

Douleur
– Antalgiques de palier adapté
– Radiothérapie locale pour des lésions osseuses, surrénaliennes ou cutanées, ou menaçant la moelle épinière ± précédée d’une chirurgie à visée antalgique (enclouage d’un os long, laminectomie décompressive)
– Association à des AINS ou à un traitement anti-résorptif (biphosphonate, inhibiteur de RANK-ligand) ou vertébroplasie per-cutanée pour les douleurs de métastases osseuses

Dyspnée : selon le mécanisme
– Lymphangite carcinomateuse : oxygénothérapie, corticoïdes systémiques (rarement efficace)
– Atélectasie / obstruction bronchique : destruction d’un bourgeon par bronchoscopie interventionnelle (électrocoagulation, laser, cryothérapie) ± prothèse endobronchique
– Pleurésie exsudative abondante, récidivante après ponction pleurale : pleuroscopie avec symphyse par talcage ou à défaut, cathéter pleural tunnelisé et oxygénothérapie
– Syndrome cave supérieur : anticoagulation, corticoïdes ± stent cave

  • PEC des CBNPC

> CBNPC résécable et opérables

Cette section concerne les cancers localisés (stades I et II) et certains stades IIIA (20 % des cas).

Chirurgie d’exérèse : meilleure chance de guérison
– Lobectomie = référence, parfois bilobectomie, exceptionnellement pneumectomie
– Curage ganglionnaire homolatéral complet systématique
– CI si le VEMS prédit en post-opératoire* est < 1L ou < 30 % de la valeur théorique ; ou s’il existe une hypercapnie pré-opératoire

* On considère les lobes moyens comme négligeables, une lobectomie basale ou apicale représente donc une diminution d’environ 1/4 des capacités respiratoires.

Chimio ± radiothérapie adjuvantes dans certains cas (doublet avec un sel de platine)

> CBNPC non-résécable ou patient inopérable

Concerne les cancers non-résécables (la plupart des IIIA, IIIB et IIIC) et les patients inopérables pour raison médicale (35 % des cas). Certains stades IIIA deviennent résécables après une chimio-thérapie néo-adjuvante (doublet avec un sel de platine).

Chimiothérapie + radiothérapie : concomitantes si possible, ou séquentielles ; pour les tumeurs localement avancées

> CBNPC métastatique (stade IV)

Ils représentent environ 45 % des cas, le choix du traitement dépend de la présence ou de l’absence des altérations moléculaires ciblables (EGFR, ALK et ROS1).

Présence d’une altération moléculaire ciblable
– 1ère ligne : inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) de l’EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) ou de ALK / ROS1 (crizotinib). Tx de réponse > 80 %, survie > 2 ans.
– 2e ligne : autre chimio (idem absence d’altération moléculaire ciblable) ou ITK de nouvelle génération

Absence d’altération moléculaire ciblable : pour un état général conservé (indice de perf. 0-2)
– 1ère ligne : 4 à 6 cures d’un doublet comprenant un sel de platine (cis- ou carboplatine) et une molécule de 3e génération (gemcitabine, pemetrexed, docetaxel, paclitaxel ou vinorelbine) ± un antiangiogénique (bevacizumab). Tx de réponse = 30 %, survie médiane = 12 mois.
– 2e ligne : monochimiothérapie (pemetrexed, docetaxel), ITK de l’EGFR (erlotinib, afatinib) ou immunothérapie (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab)

Notes
– Le pemetrexed et le bevacizumab sont réservés aux carcinomes non-épidermoïdes
– Le bevacizumab est réservé exclusivement aux carcinomes épidermoïdes

> Synthèse : 4 grandes situations en pratique

Situation PEC
Cancers localisés (stades I et II) Traitement local : chirurgie, radiothérapie à défaut
Cancers localement avancés éventuellement chirurgicaux (stade IIIA) Traitement systémique + traitement local (radiothérapie ou chirurgie dans certains cas)
Cancers localement avancés non-chirurgicaux (stades IIIB et IIIC) Traitement systémique (chimio) + traitement local (radiothérapie)
Cancers disséminés (stade IV) Traitement systémique : chimio ou thérapie ciblée en 1ère ligne

> Suivi

L’arrêt du tabac est impératif !

Pas de consensus quant au suivi post-opératoire. Un suivi semestriel est généralement proposé, avec au minimum un examen clinique, une radio thoracique ± TDM, endoscopie bronchique, EFR. Le suivi est régulier pendant au moins 5 ans.

Pour les patients non-opérés
– Examens cliniques rapprochés
– TDM avec coupes thoraciques et abdominales hautes + examens centrés sur les autres localisations, tous les 2-3 mois
– Suivi biologique : NFS, fonction rénale, iono avec calcémie…

  • PEC des CBPC

La chimiothérapie est le traitement de référence des CBPC, ces tumeurs sont souvent très chimiosensibles avec 60 % de réponse objective en 1ère ligne (doublet de référence : cisplatine et étoposide).

> CBPC étendu (extra-thoracique, 2/3 des cas)

4 à 6 cures de chimiothérapie sauf altération majeure de l’état général, âge avancé ou souhait du patient contraire.

> CBPC limité (endothoracique, 1/3 des cas)

Chimiothérapie (idem CBPC étendu) + radiothérapie sur la tumeur et le médiastin (45-50 Gy), concomitante si possible, ou séquentielle.

En cas de rémission complète, on propose une irradiation prophylactique de l’encéphale (diminue l’incidence de métastases cérébrales, améliore la survie globale).

> Suivi

L’arrêt du tabac est impératif !

Aucun protocole de surveillance n’est validé après le traitement d’un CBPC. On peut recommander au minimum un examen clinique et une TDM trimestriels et un bilan d’extension (systématique ou au moindre doute selon les auteurs).