Corps étranger des voies aériennes

!! FICHE NON RELUE !!


Urgences Pneumo Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 354


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : inhalation accidentelle d’un corps étranger (CE) dans les voies aériennes, de nature variée mais le plus souvent alimentaire

Epidémiologie : 2 grands pics de fréquence

Enfance +++ : noix, cacahuètes, jouets… les CE des voies aériennes représentent 7% des décès accidentels avant 4 ans

Vieillesse :  mauvais état dentaire, perte de réflexe (morceaux de viande)

Autres FdR : traumatime facial (dents, couronnes…), bricolage avec objets tenus par la bouche, troubles neurologiques (épilepsie durant un repas, paralysie récurrentielle…)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
CE récent : épisode d’asphyxie, signes de détresse respiratoire au cours d’un repas, d’un jeu
CE ancien : pneumopathies récidivant au même endroit
Rx thorax : inflation de piégeage
Endoscopie bronchique +++

A ) Clinique

Phase initiale : syndrome de pénétration

  • Toux violente, quinteuse, de début brutal, fréquemment responsable de pétéchies sous-cutanées (visage, tronc et muqueuses)
  • Accès de suffocation : tirage, cornage, cyanose jusqu’à détresse respiratoire aiguë
  • Auscultation : normale si expectoration ou enclavement distal, wheezing et diminution du MV en regard du CE si enclavement proximal 1, ± « bruit de drapeau » pour un CE mobile 1b

Phase tardive : obstruction subaiguë ou chronique

  • Peut rester asymptomatique des années
  • Toux chronique, bronchite sifflante, bronchorrhée, pneumonies à répétition
  • Hémoptysie

Notes :

– L’anatomie des bronches principales adultes explique une fréquence plus importante des CE à droite (bronche plus large et verticale qu’à gauche). Cette particularité n’est pas retrouvée chez l’enfant!

– Lorsqu’il est proximal (pharyngé) et peu obstructif, la présence du CE peut se manifester par une simple gêne pharyngée. 1b

– Les signes de dyspnée varient selon la localisation du CE (cf. dyspnée aiguë), plutôt inspiratoire pour un CE laryngé, expiratoire pour un CE bronchique ou aux 2 temps pour un CE trachéal 1b (mais ont une faible valeur localisatrice par rapport au bilan ! 0)

B ) Radio thoracique

Phase initiale : la topographie des signes est plus fréquemment droite que gauche chez l’adulte (bronche souche droite plus large et verticale)

  • Signe direct (rare, 10%) : CE radio-opaque
  • Atélectasie
  • Hyperinfiltration de piégeage = hyperclarté pulmonaire unilatérale majorée en expiration
  • ± Pneumothorax / pneumomédiastin 0

Phase tardive : idem phase initiale, possibles signes de complications

  • Abcès pulmonaire, pneumopathies récidivant dans le même territoire
  • Pleurésie
  • Dilatation des bronches pouvant apparaitre plusieurs années après enclavement

C ) Diagnostic différentiel

Selon la présentation, il faudra évoquer les autres causes de détresse respiratoire inspiratoire (épiglottite aiguë), de dilatation des bronches, les infections respiratoires aiguës…

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Expectoration (50%) : peut passer inaperçue si le CE est immédiatement dégluti

Enclavement : topographie selon la taille/forme du CE et l’âge du patient (généralement : bronche principale chez l’enfant, plus bas chez l’adulte). Le CE peut se comporter comme une valve unidirectionnelle, entrainant un « piégeage » d’air dans le secteur d’aval.

La remobilisation est possible (chez l’enfant surtout) et peut entrainer une récidive de l’obstruction aiguë trachéale, avec un risque d’asphyxie immédiate.

B) Complications

Inflammation bronchique / granulome de contact : apparition en quelques heures, fréquent pour des CE huileux comme les oléagineux

Infection d’aval = pneumonie obstructive

Sténose bronchique / dilatation des bronches à long terme

4) PEC 1

A ) Bilan

Le bilan est à réaliser systématiquement en cas de CE inhalé sans témoin de l’expectoration, même en l’absence de signes cliniques !!

Bilan devant une suspicion de Corps Etranger enclavé
Rx thorax, endoscopie bronchique

B ) Traitement 1b

Il s’agit d’une urgence médicale.

Le traitement curatif in fine peut être fait par la toux du patient, les manœuvres de désobstruction ou l’endoscopie (confirmation de l’étiologie + extraction du CE)

  • Syndrome de pénétration non-régressif : mesures d’urgence

Appel SAMU et transfert vers un centre pratiquant la bronchoscopie, en position assise
S’il existe une toux efficace, l’encourager et calmer le patient. 1c

Manœuvres de désobstruction : algorithme de PEC pour un patient conscient

  1. Examen endobuccal : ablation d’un CE proximal à la pince de Magyl ou au doigt ssi le CE est visible
  2. 5 claques dorsales avec le talon de la main, patient légèrement penché en avant
  3. Manœuvres de Heimlich (après 1 an) ou de Mofenson (avant 1 an)

Répétition des étapes 2 et 3 avec 3 issues possibles :
– Régression du syndrome de pénétration ou expectoration du CE : stop
– Apparition d’un coma : situation d’arrêt cardiorespiratoire, réalisation d’une RCP adaptée à l’âge du patient (cf. item 327 ACR)
– Endoscopie immédiate : stop

Les manœuvres de désobstruction chez l’adulte et en pédiatrie
Manœuvre de Heimlich après 1 an Manœuvre de Mofenson avant 1 an
Dos au patient, les mains sous l’appendice xiphoïde, l’opérateur réalise du poing fermé un mouvement de compression vers l’arrière et de bas en haut.

Séries de 5 compressions

La manœuvre peut être auto-réalisée avec un meuble, une chaise…

HeimlichSource illustrations

Nourrisson en décubitus dorsal sur le bras de l’opérateur, tête plus basse que le corps. En soutenant sa tête d’une main, l’opérateur réalise du bout de 2 doigts une compression médiothoracique sur 1/3 du diamètre antéro-postérieur du thorax.

Séries de 5 compressions.

Les 5 claques dorsales sont réalisées dans les mêmes conditions en retournant le nourrisson.

Mofenson

 PEC hospitalière immédiate :
Oxygénothérapie au masque à haute concentration
Monitoring : scope, SpO2 et PA

Si obstruction partielle : corticoïdes IV
Si arrêt cardiorespiratoire : intubation pour refouler le CE et ventiler le côté sain

  • Syndrome de pénétration régressif

! Pas de manœuvre de désobstruction ni mobilisation brutale tant qu’il n’y a pas de signe d’épuisement respiratoire ou d’hypoxémie, risque d’aggravation brutale !

Hospitalisation pour le bilan tant que persiste un potentiel CE

  • Formes subaiguës / chroniques

Endoscopie au moindre doûte

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Une réflexion au sujet de « Corps étranger des voies aériennes »

  1. La manoeuvre à réaliser selon l’âge diffère dans les référentiels:
    – Les réanimateurs indiquent un Mofenson jusqu’à 1 an
    – Les pneumologues indiquaient un Mofenson jusqu’à 3 ans (2015) puis 2 ans (2017)
    – Les pédiatres n’apportent pas de précision à ce sujet (le terme « Mofenson » n’est pas cité dans le référentiel)

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