Cardio – Pneumo
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 228
!! URGENCES !!
| Urgence |
|---|
| Syndrome coronaire aigu Embolie pulmonaire Dissection aortique Tamponnade Pneumothorax compressif |
- Causes cardiaques et vasculaires
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Syndrome coronaire aigu URG (1/3 des douleurs thoraciques aux urgences) |
Terrain : FdR cardio-vasculaires Douleur typique : constrictive, en étau, rétrosternale irradiant vers le cou, la mâchoire, le bras gauche Douleurs atypiques ++ 1B |
ECG : sus-décalage ST localisé avec miroir / BBG / autres (non-ST+) MG Troponine |
| Angor d’effort stable | Douleur déclenchée par l’effort, non-rythmée par la respiration, améliorée par la trinitrine | ECG : normal hors crise |
| Embolie pulmonaire URG |
Terrain : FdR thrombo-emboliques, TVP Dyspnée ± hémoptysie et signes droits associés |
Bilan d’hémostase ECG 1B : S1Q3, BBD RxT : normale le plus souvent Angio-TDM |
| Infarctus pulmonaire (conséquence d’une EP distale) |
Douleur basithoracique rythmée par la respiration ± hémoptysie de faible abondance | RxT, ponction : ± épanchement séro-hématique de faible abondance |
| Dissection aortique URG |
Terrain : HTA mal équilibrée, anévrisme de l’aorte thoracique, Marfan, Ehler-Danlos 1A, syndrome de Turner 1B Douleur à type de déchirement, irradiation dorsale 1B Asymétrie tensionnelle > 20 mmHg, abolition d’un pouls, souffle d’IA 1B |
ECG : normal ou SCA associé Echographie (ETO > ETT), angio-TDM ou angio-IRM : élargissement du médiastin 1A, ± épanchement pleural, aspect de double-contour aortique 1B |
| Tamponnade URG |
Hypotension réfractaire, signes cardiaques droits aigus Douleur au 2nd plan ou absente |
ECG : microvoltage, alternance électrique Echographie |
| Péricardite | Terrain : contexte viral, tuberculose, néoplasie ± Douleur : rétro-sternale, majorée à l’inspiration profonde, soulagée à l’antéflexion Frottement péricardique inconstant 1B |
ECG 1B : sus-décalage ST diffus, concave vers le haut, sous-décalage PR, microvoltage RxT 1B : ± élargissement de la silouhette médiastinale Echographie |
Note 1B : les causes de douleurs angineuses chroniques sont
– Angor d’effort chronique
– Angor d’effort du RA serré
– Angor fonctionnel des tachycardies chroniques (FA)
– Douleur d’effort de la myocardiopathie obstructive
– Douleur pseudo-angineuse de certaines hypertensions pulmonaires sévères (ischémie VD)
- Causes pneumologiques
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Pneumothorax URG |
ATCD de pneumothorax fréquent Tympanisme, abolition du MV 1B |
RxT (en expiration pour PNO partiel 1B) |
| Pneumomédiastin | Douleur rétrosternale, emphysème sous-cutané cervical | RxT : image médiastinale en double contour TDM |
| Pneumonie infectieuse | Douleur ssi contact pariétal, rythmée par la respiration Foyer de condensation avec souffle tubaire, crépitants 1B |
RxT (± ponction pleurale si épanchement associé) |
| Epanchement pleural = pleurésie | Douleur typiquement latéro- ou basithoracique, rythmée par la respiration, parfois reproduite à la palpation Toux aux changements de position |
RxT |
| Trachéobronchite aiguë | Douleur à type de brûlure respiratoire à chaque mouvement, aggravée par la toux Cortège viral fréquent |
– |
Note : le parenchyme pulmonaire ne provoque pas de douleur !
- Causes pariétales
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Atteintes musculo-squelettiques et nerveuses (trauma, tumeur costale, lésion vertébrale, NCB…) | Douleur rythmée par la respiration, reproduite à la palpation, | RxT : ± fracture de côte associée si trauma |
| Zona thoracique | Hyperesthésie et brûlures précédant de 24-48h l’éruption | – |
| Syndrome de Tietze 1B | Douleur reproduite à la palpation 1B Douleur d’apparition brutale siégeant typiquement au 2e – 3e EIC suite à un faux mouvement (guitaristes, secouage de tapis) 0 |
– |
- Autres causes
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Reflux gastro-oesophagien | Douleur parfois évocatrice de SCA, majorée à l’antéflexion Si douleur de spasmes oesophagiens : bonne réponse aux dérivés nitrés et au Spasfon |
ECG normal |
| Complications du vomissement | Mallory-Weiss : vomissements répétés, hématémèse Au maximum sd de Boerhaave (rupture oesophagienne) avec dyspnée et emphysème sous-cutané |
Mallory-Weiss : EOGD MG Sd de Boerhaave : TDM thoracique MG |
| Autres affections digestives * | (selon étio) | (selon étio) |
| Prise de cocaïne | Plusieurs mécanismes : angor de Prinzmetal, SCA, myopéricardite, pneumothorax par efforts inspiratoires (sniff) | Test sanguin ou urinaire MG |
| Douleur psychogène (1/4 des douleurs thoraciques aux urgences) |
Contexte de crise d’angoisse / attaque de panique Douleur d’intensité variable, sans lien avec l’effort Signes associés : palpitations, tremblements, sudation, frissons, nausée… |
Examens normaux (diagnostic d’élimination) |
* Autres affections digestives plus rarement à l’origine de douleur thoracique :
– Pancréatite aiguë, perforation d’ulcère, cholécystite aiguë
– Hépatalgies aiguës par insuffisance cardiaque droite
– Lithiase vésiculaire, appendicite sous-hépatique, abcès sous-phrénique 1B
2) Orientation diagnostique 1A
A) Clinique
Interrogatoire
– Description de la douleur : type, localisation, irradiation, facteurs déclenchant / soulageant
– ATCD personnels et familiaux coronariens, de maladie thrombo-embolique, de maladies respiratoires ou de cancer
– FdR cardio-vasculaires
>>> Sémiologie en faveur d’une douleur de nature ischémique 1B
| Douleur ischémique | Douleur non-ischémique | |
|---|---|---|
| Caractéristiques | Constriction Pesanteur Brûlure (± Sueurs, nausées associées) |
Acérée En coup de poignard Augmentée par la respiration |
| Siège | Rétrosternal Médiothoracique Irradiation au cou, épaules, avant-bras, tête |
Sous-mammaire gauche Hémi-thorax gauche Punctiforme Dorsal (dissection) |
| Facteurs déclenchants | Effort Stress Enervement Temps froid |
Après fin de l’effort Soulagement par l’effort Provoquée par un mouvement |
| Durée | Minutes | Secondes, ou heures (en l’absence d’élévation des troponines) |
Examen clinique : constantes, examen centré sur les appareils cardio-vasculaire et respiratoire.
– respiratoire : cyanose, tachypnée, signes de lutte
– cardiovascu : paleur, tachycardie, hypotension, signes de choc
– neuro : syncope / lipothymie, trouble de la vigilance
B) Paraclinique
Radio thoracique systématique, de face en inspiration ± TDM en 2e intention
ECG systématique
Gaz du sang si bradypnée, tachypnée ou SpO2 < 95 %
Bilan bio : selon suspicion clinique ( ou troponine « systématique »1B)
C) Synthèse 0
Une réponse à “Douleur thoracique”
Un arbre diagnostic « maison » sera fait lors de la relecture complète de la fiche. En attendant, nous avons mis l’arbre du ref. de pneumo qui à le mérite d’être simple !