Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 42
Déf : le fibrome utérin est la plus fréquente des tumeurs utérines. Il s’agit histologiquement des léiomyomes (tumeurs bénignes du muscle lisse), classés selon leur position dans l’arbre génital.
Epidémio : 20-30 % des femmes caucasiennes après 35 ans (50% des afro-américaines 0)
Type histologique : dans le cadre d’une tuméfaction pelvienne (selon la classification FIGO)
– Types 5, 6 et 7 ++ : myome sous-séreux
– Types 3 et 4 : myome interstitiel
– Type 2 à 5 rarement : myome sous-muqueux, plutôt mixte type 2-5 dans ce contexte
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Ménorragie Tuméfaction pelvienne médiane ++, parfois latérale Douleur si complication : nécrobiose ++, torsion de fibrome, accouchement par le col |
Echo : tuméfaction utérine solide |
A ) Clinique
Anamnèse : 50 % asymptomatique
– Méno- ± métrorragies ++ : règles augmentées en durée et en abondance
– Pesanteur pelvienne sans vraie douleur (hors complication)
– Dysménorrhée : si fibrome du col ou de l’isthme
Examen physique : tuméfaction pelvienne régulière et mobile
– Médiane : utérus globalement augmenté de volume (fibromes interstitiels ou sous-séreux)
– Masse latérale dépendante de l’utérus (fibrome sous-séreux sessile)
– Masse latérale indépendante de l’utérus (fibrome pédiculé de caractère régulier et mobile)
B ) Paraclinique
Echo pelvienne transpariétale et transvaginale : tuméfaction solide, parfois avec une part liquidienne en cas de nécrobiose (tuméfaction mixte)
IRM : si l’échographie est douteuse, pour toute masse > 10 cm ou tout fibrome en nombre > 5
C ) Diagnostic différentiel
Autres causes de tuméfaction pelvienne chez la femme (grossesse, globe vésical…)
A) Histoire naturelle
L’évolution spontanée est imprévisible, mais les fibromes régressent habituellement après ménopause.
B) Complications
Hémorragie parfois responsable d’une anémie : surtout les fibromes sous-muqueux, en particulier en présence d’un DIU, rarement les fibromes interstitiels ou sous-séreux.
Nécrobiose aseptique : ischémie du fibrome
– Douleurs pelviennes très intenses, fièvre, parfois métrorragies de sang noirâtre
– Au TV : fibrome augmenté de volume, douloureux
– A l’écho : image en cocarde avec hypoéchogénicité centrale
Autres complications douloureuses (rares)
– Torsion de fibrome sous-séreux pédiculé
– Accouchement par le col d’un fibrome pédiculé avec coliques expulsives
Complications mécaniques : compression…
– Vésicale : rétention d’urines
– Rectale : ténesme
– Veineuse pelvienne: thrombose veineuse, OMI
– Nerveuse : sciatalgie (face post. cuisse) ou névralgie obturatrice (face interne)
– Urétérale : hydronéphrose voire colique néphrétique et pyélonéphrite aiguë
Complications gravidiques
– Stérilité, avortements spontanés (notamment fibrome sous-muqueux)
– MAP et risque de prématurité en cas de nécrobiose
– Impossibilité de l’accouchement voie basse dans les localisations praevia
– Présentation dystocique (fibrome interstitiel volumineux), dystocie dynamique ou hémorragie de la délivrance
Note : aucun risque de transformation maligne n’a été démontré (lien myome-sarcome incertain)
A ) Bilan
Aucun bilan n’est nécessaire devant un fibrome typique diagnostiqué à l’échographie.
Classification FIGO : selon la localisation du myome
| Type | FIGO | Description |
|---|---|---|
| Myome sous-muqueux | 0 | Pédiculé intracavitaire |
| 1 | > 50 % intracavitaire | |
| 2 | < 50 % intracavitaire | |
| Myome interstitiel | 3 | Contact avec l’endomètre |
| 4 | Intramural | |
| Myome sous-séreux | 5 | > 50 % intramural |
| 6 | < 50 % intramural | |
| 7 | Pédiculé sous-séreux | |
| Hybride sous-muqueux et sous-séreux | Ex : 2-5 | < 50 % intra-cavitaire et > 50 % intramural |
| Autres | 8 | Cervicaux ectopiques |
B ) Traitement
- Méthodes
> Médicamenteuses
A visée anti-hémorragique
– Acide tranexamique (Exacyl®) pendant les règles ou AINS (Ponstyl®)
– DIU : seul le Minera® au lévonorgestrel peut être utilisé, sauf myome sous-muqueux
– « Les progestatifs ne doivent plus être utilisés. […] Les dérivés de la 19-norprogestérone […] et de la 17-OH-progestérone sont actuellement utilisés »
Médicaments exclusivement pré-chirurgicaux : réduction de la taille du fibrome et de l’importance des symptômes, prescription sur 3 mois
– Agoniste de la GnRH : réduction de 10-40 % de taille, effet rapidement interrompu
– Ulipristal (Esmya®) : réduction moins importante mais effet plus rapide et durable sur les méno-métrorragies
> Non-médicamenteuses
Chirurgie conservatrice
Myomectomie par laparotomie ou coelioscopie selon la taille
Résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie pour les petits fibromes intracavitaires (< 4 cm et développement majoritairement intracavitaire)
Chirurgie radicale : hystérectomie par voie vaginale si possible, par coelioscopie (souvent avec voie vaginale) ou parfois laparotomie
Myolyse : neutralisation du myome sans disparition complète
Embolisation des artères utérines : injection de particules sous contrôle radiologique pour nécroser le myome (diminution de sa taille, et des symptômes). 80-90 % de succès à 5 ans, préférable en l’absence de souhait de grossesse, mais ce n’est pas une CI.
Myolyse par thermocoagulation : HIFU (ultrasons), radiofréquence, coagulation ou cryothérapie. 50-70 % de succès à 2 ans, traitements prometteurs en recherche
- Indications thérapeutiques
> Abstention thérapeutique : habituelle pour les fibromes asymptomatiques < 10 cm
> Indications particulières
Indications chirurgicales
– Méno-métrorragies résistant au traitement empirique
– Complications mécaniques
– Myome sous-séreux pédiculé tordu ou en nécrobiose
– Masse annexielle associée ou adhérences : chirurgie coelioscopique
Indications au traitement pré-chirurgical médicamenteux : volume trop important (> 10 cm) ou anémie sévère
> Selon la taille et la classification du fibrome, et le désir de la patiente
| Fibrome | Désir de grossesse | Pas de désir de grossesse | |
|---|---|---|---|
| Fibromes sous-muqueux (type 0, 1 ou 2) | T < 4 cm | Hystéroscopie opératoire (résection endocavitaire) | |
| T > 4 cm | Myomectomie laparotomique | Hystérectomie | |
| Fibrome sous-séreux et interstitiel (types 3 à 7) | T < 10 cm | Embolisation ++ ou myolyse par thermocoag., ou myomectomie coelioscopique | Embolisation ++ ou myolyse par thermocoag. |
| T > 10 cm | Traitement médical puis – Idem T < 10 cm si succès – Myomectomie laparotomique si échec |
Traitement médical puis hystérectomie voie basse | |
- Traitement des complications
Nécrobiose
– Repos au lit, glace sur le ventre
– AINS (sauf grossesse, CI!), antalgiques
– ± ATBthérapie (« peut se discuter »)