Fracture zygomatomaxillaire et du plancher de l’orbite

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Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


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Sommaire


1) Généralité 1A

Définitions
Les fractures zygomatomaxillaires sont des fractures latérofaciales associant toujours 3 foyers :
– Paroi antérieure et supérieure du sinus maxillaire
– Apophyse frontale du zygoma
– Apophyse temporale du zygoma

Les fractures isolées du plancher de l’orbite
– Blow-out pur : fracture ± comminutive, ouvrant largement sur le sinus maxillaire, épargnant la margelle infra-orbitaire
– Blow-out impur : fracture de la margelle infra-orbitaire associée
– Fracture en trappe : 2 fractures, une complète et une en bois vert transformant le plancher en trappe à charnières latérales (incarcération) sans qu’il s’effondre

Physiopathologie
– Fractures zygomatomaxillaires : choc direct sur la pommette, latéral
– Fractures isolées du plancher de l’orbite : choc direct sur le globe oculaire, antéro-postérieur

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Marche d’escalier, hémorragie sous-conjonctivale, épistaxis, emphysème Rx : cliché de Blondeau et Waters + cliché de Hirtz

A ) Clinique

Inspection
– Effacement du relief de la pommette si déplacement, ± masqué initialement par l’oedème
– Epistaxis homolatéral signant un hémosinus
– Hémorragie sous-conjonctivale externe

Palpation
– Décalage en « marche d’escalier » avec douleur exquise en regard des foyers fracturaires
– Emphysème sous-cutané de la paupière inférieure : crépitation neigeuse traduisant un « pneumorbite » par communication avec le sinus maxillaire

B ) Paraclinique

La radiologie, avec les incidences de Blondeau et Water + un cliché de Hirtz, suffisent généralement au diagnostic.

Tiers moyen Cliché de Blondeau et Waters CLiché de hirtz
Incidence Antéro-post
(Blondeau : nez et menton au contact du film)
Caudo-cranial
Structure visualisée Cavités orbitaires et sinusiennes Arcade zygomatique

Signes directs de fracture :
– Décalage osseux sur la margelle infraorbitaire
– Décalage osseux sur l’apophyse temporale du zygoma (Hirtz)
– Rupture et irrégularité du cintre zygomato-maxillaire
– Diastasis de la suture fronto-zygomatique trop bien visible

Signes indirects :
– Asymétrie de forme des contours orbitaires
– Opacité du sinus maxillaire (hémosinus)
– Signe de la goutte : opacité infra-orbitaire liée à une hernie de graisse orbitaire dans le sinus maxillaire

± TDM en cas de doute diagnostique ou de signe fonctionnel oculaire

3) Evolution 1A

Complications précoces : la plupart sont régressives après PEC
Diplopie dans certains regards si embrochage / incarcération d’un muscle oculomoteur (droit inférieur ++). Dans de rares cas elle est neurologique avec des signes associés (mydriase, psosis)

Enophtalmie et dystopie oculaire : effondrement des parois latérale et surtout inférieure de l’orbite

Perte de l’acuité visuelle par contusion du globe oculaire (3-5%)

Cécité par contusion directe du nerf optique OU hématome compressif intra-orbitaire OU thrombose de l’artère centrale de la rétine.

Hypoesthésie dans le territoire du V2 (nerf infraorbitaire) : joue, aile du nez, hémilèvre supérieure et hémiarcade dentaire maxillaire, 80 % d’évolution favorable

Complications infectieuses (rares mais redoutables)

Trismus par embrochage du tendon du muscle temporal initialement, ou cal vicieux
C’est la complication au premier plan dans les fractures isolées de l’apophyse de l’os zygomatique

Complications tardives
– Persistance des séquelles morphologiques précoces
– Diplopie résiduelle
– Sinusites post-traumatiques
– Névralgies du V2 (pour 20 % des hypoesthésies initiales)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Examen ophtalmo initial : acuité visuelle, FO, test de Lancaster

TDM urgent en cas de diplopie ou de signe oculaire !

B ) Traitement

PEC chirurgicale

Indications : signes fonctionnels oculaires (en urgence) ou fracture déplacée (après fonte de l’œdème)

Méthode
Réduction sous AG, en percutané au crochet de Ginestet ou en endobuccal sous contrôle de la vue ± stabilisation avec des plaques d’ostéosynthèse si la réduction est instable

Exploration du plancher de l’orbite, désincarcération du muscle droit inférieur le cas échéant, réduction de la hernie graisseuse ± reconstruction du plancher si nécessaire

Libération du nerf infra-orbitaire

En cas de baisse de l’AV ou de cécité : bilan scanographique minutieux et concertation multidisciplinaire pour une décompression du nerf optique (voie para-latéronasale ou neurochirurgicale)

Mesures complémentaires
ATBprophylaxie (communication avec le sinus = fracture ouverte)

La rééducation orthoptique et le port de lunettes spéciales (verres à prisme) permettent de limiter le retentissement d’une diplopie résiduelle.

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