Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330

⁰ : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
¹ : Chirurgie MF 4e édition 2017 – chapitre traumatologie (référentiel des enseignants de chir. MF et stomato – lien vers la 2ème édition 2011)

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1) Généralité ¹

Déf : il s’agit de fractures du nez dépassées, la pyramide nasale répercutant une partie du choc sur les structures connexes (os lacrymaux, ethmoïde, parois orbitaires inféro-médiales, apophyses frontale et maxillaire, parois antéro-postérieures du sinus frontal).

Cette même entité porte plusieurs noms :
– Fractures du CNEMFO = du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
– DONEF = dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales ⁰

Mécanisme : choc violent sur la région nasale

2) Diagnostic ¹

Clinique	Paraclinique
Signes de fracture des os propres du nez, télécanthus, énophtalmie ± complications	Rx : clichés de Blondeau et Waters, crâne de profil + TDM

A ) Clinique

Signes de fracture des os propres du nez : douleur, épistaxis, encombrement, effacement du relief nasal, hématome en lunettes

Inspection de la face
– Œdème des paupières et infraorbitaire
– Emphysème sous-cutané péri-orbitaire : communication avec un sinus aérien
– Télécanthus : élargissement de la région inter-orbitaire par désinsertion des ligaments canthaux et/ou valgisation des os lacrymaux
– Enophtalmie par effondrement des parois médiales et latérales des 2 orbites

Signes d’atteinte fonctionnelle
– Larmoiement par atteinte des parois osseuses du sac lacrymal
– Rhinorrhée cérébrospinale si fracture de l’étage antérieur de la base du crâne
– Diplopie par atteinte des muscles oculomoteurs ou dystopie sévère
– Cécité si fracture des canaux optiques / de l’étage antérieur de la base du crâne
– Anosmie si fracture de la lame criblée de l’ethmoïde

B ) Paraclinique

Radiographie : clichés standard

TIERS MOYEN	Cliché de Blondeau et Waters	Crâne de profil
Incidence	Antéro-post	Profil
Structure visualisée	Cavités orbitaires et sinusiennes	Centro-faciales

TDM systématique. Une pneumatocèle = air dans l’espace sous-dural prouve une brèche de la dure-mère

3) Evolution ¹

Complications précoces
– Epistaxis cataclysmique
– Méningite précoce par voie ascendante
– Cécité, diplopie
– Anosmie

Complications tardives
– Méningite tardive : même des années plus tard en cas de cicatrisation difficile
– Séquelles morphologiques : déformations nasales, persistance du télécanthus ou de l’énophtalmie en l’absence de PEC initiale
– Obstruction des voies lacrymales
– Séquelles mnésiques

4) PEC ¹

Avis neurochirurgical si fracture de la paroi postérieure du sinus frontal ou suspicion de fracture de l’étage antérieur de la base du crâne

Avis ophtalmologique si signes fonctionnels oculaires

PEC en urgence
– ATBprophylaxie systématique
– Traitement d’un épistaxis
– Traitement d’une compression du nerf optique

A distance de l’œdème, et selon les lésions :
– Réduction de la pyramide nasale, réparation des fractures orbitaires
– Réparation des voies lacrymales (dacryorhinocystostomie parfois nécessaire en cas d’obstruction), des fractures de la paroi antérieure du sinus frontal
– Réparation des brèches méningées, des fractures de la paroi postérieure du sinus frontal voire cranialisation (neurochir)