Fracture de la mandibule

Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330

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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : on distingue les fractures du corps mandibulaire, concernant les portions dentées et l’angle de la mandibule, des fractures de la région condylienne.

Physiopathologie :
Les fractures du corps mandibulaire sont le plus souvent ouvertes, liées à un choc direct.

Les fractures de la région condylienne sont habituellement fermées, volontiers bilatérales et plutôt liées à un trauma indirect (choc sur le menton, choc ascendant de l’angle mandibulaire, bouche entrouverte). 3 grandes localisations :
– Fracture capitale = condylienne = intra-articulaire
– Fracture sous-condylienne haute = sous la capsule mais au-dessus du niveau de l’incisure mandibulaire
– Fracture sous-condylienne basse : sous le niveau de l’incisure

Description des fractures de la mandibule (contenu adapté depuis le référentiel et la source ci-dessous)
By Frank Gaillard [GFDL 1.3, CC BY-SA 3.0, CC BY-SA 3.0 or GFDL], via Wikimedia Commons

Remarque : cette classification s’intègre dans la classificationde Spiessel et Schroll avec le caractère déplacé ± luxé ou non des fractures sous-condyliennes (voir référentiel)

Fractures du ramus mandibulaire : même physiopathologie et clinique que les fractures de la région condylienne, mais sans les complications potentielles.

Epidémiologie : 30% de ces fractures sont plurifocales, la plus fréquente étant la fracture condylienne.
Les sujets édentés sont plus sujets à des fractures du corps en raison de la perte osseuse.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Mobilité osseuse, plaie muqueuse Symphyse / branches : orthopantomogramme
Condyle : orthopantomogramme + 1 autre (TDM)

A ) Clinique

  • Fractures du corps mandibulaire

Signes fonctionnels
– Douleur au niveau du trait de fracture
– Impotence fonctionnelle, trismus antalgique
– Stomatorragie
– Sialorrhée
– ± signe de Vincent = hypo- ou anesthésie dans le territoire labiomentonnier (V3) lors de fractures très déplacées en regard du canal mandibulaire

Signes physiques
– Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture
– Modification de l’articulé dentaire : chevauchement, angulation, décalage
– Mobilité osseuse anormale (risque de lésion du V3 à la mobilisation)

  • Fractures de la région condylienne

Signes fonctionnels
– Douleur pré-auriculaire en regard de la fracture
– Impotence fonctionnelle : ouverture buccale, propulsion et diduction limitées
– Otorragie par plaie de la paroi antérieure du CAE (fracture de l’os tympanal)

Signes physiques
– Plaie de menton, plaie du CAE
– Raccourcissement du côté de la fracture si elle est déplacée
– Contact molaire prématuré et décalage du point inter-incisif inférieur du côté fracturé, pseudo-béance à l’opposé lors d’un déplacement
– Fractures trifocales : valgisation des angles mandibulaires (aspect d’élargissement du 1/3 inférieur du visage)

B ) Paraclinique

Orthopantomogramme (panoramique dentaire) : cliché de débrouillage, souvent suffisant pour poser l’indication chirurgicale du corps mandibulaire, il faut systématiquement y associer une autre incidence dans le cadre d’une fracture condylienne

MANDIBULE Orthopanto-mogramme Défilés mandibulaires « Mordu bas » ou occlusal bas Face basse
Incidence Panoramique de toute la mandibule Profil Cranio-caudal Antéro-post, nez et front au contact du film
Structure visualisée Branches de profil, symphyse de face Hémi-mandibule Arc symphysaire Régions angulaires et branches
Conditions Station debout ou assise possible Absence de lésion du rachis cervical

± TDM facial : au moindre doute en particulier chez l’enfant, ou directement dans des fractures complexes

3) Evolution 1

  • Fractures du corps

Dyspnée jusqu’à asphyxie en cas d’œdème / hématome du plancher buccal, de glossoptose (abaissement de la langue en cas de fracture bi-parasymphysaire)

Troubles sensitifs permanents (névralgie chronique du V3), secondaires au trauma ou à la chirurgie

Risque septique (fracture ouverte!) : abcès, ostéite, pseudarthrose septique

Troubles de la consolidation : cal vicieux, retard de consolidation et pseudarthrose (rare)

Chez l’enfant : fractures peu déplacées « en bois vert », trouble de l’éruption dentaire si le germe de la dent définitive est touché

  • Fractures de la région condylienne

Dysfonctionnement articulaire : douleur, bruits intra-auriculaires (craquement, claquement), limitation de l’ouverture buccale

Ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire : surtout après une fracture capitale, limitation progressive et chronique de l’ouverture buccale liée à une ossification de la région auriculaire

Asymétrie mandibulaire voire hypomandibulie en cas de fracture bilatérale survenant dans l’enfance (« profil d’oiseau »)

4) PEC 1

  • Traitement des fractures du corps : dans les premières heures

Fracture déplacée :
– Réduction + ostéosynthèse par voie endobuccale ou cutanée, sous AG et intubation nasotrachéale
– Ou blocage maxillo-mandibulaire 6 semaines au fil d’acier

Fracture non-déplacée : abstention thérapeutique possible, surveillance radiologique et alimentation liquide 6 semaines

ATBprophylaxie systématique : toute fracture de la portion dentée (symphyse, branche) ou de l’angle mandibulaire est considérée comme une fracture ouverte

  • Traitement des fractures de la région condylienne

Traitements fonctionnels : mobilisation (active, ou active-aidée par à un système élastique) la plus précoce possible. On les utilise généralement chez l’enfant pour des fractures peu ou pas déplacées

Indications chirurgicales : selon la gravité et la possibilité d’un traitement fonctionnel
– Adulte
– Sujet édenté
– Fractures très déplacées
– Fractures sous-condyliennes
– Coma prolongé
– Fracture avec pénétration intracrânienne du fragment condylien : possible si fracture de la fosse temporale (os pariétal) associée
– Ankylose de l’articulation temporomandibulaire

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