Herpès cutané et muqueux

DermatoInfectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 164


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Sommaire


1) Généralité 1 

Déf : Infection  par l’herpes virus simplex (HSV) 1 ou 2. On distingue
Primo-infection herpétique : Premier contact avec HSV. Peut-être symptomatique ou non, puis migration du virus dans les ganglions nerveux ou il va rester sous forme latente.
Reactivation : période de réplication virale. Elle peut être symptomatique dans le même territoire que la primo-infection(= récurrence) ou asymptomatique

Epidemio : séroprévalence
– HSV1=80% enfants
– HSV2= 15-30% adultes.

Durée de l’excrétion virale
. Primo-infection : 8 jours ++ (jusqu’à 21 jours)
. Réactivation (récurrence ou asymptomatique) : 2-4 jours

Mode de contamination
. Interhumaine : par contact direct avec un sujet excréteur de virus (herpes = IST).
. Materno-fœtale (HSV2 dans 2/3 des cas) :
– In utéro : par voie hématogène transplacentaire lors d’une primo-infection (PI)
– Pendant l’accouchement : par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales
– Après l’accouchement par contact direct avec la mère

 2) Diagnostic  

CliniqueParaclinique
Lésions et topo spécifique
Prélèvement viro uniquement dans certaines conditions

A ) Clinique 1

  • Primo-infection

Terrain :
– Petit enfant > 6 mois (pour HSV1)
Facteur de risque d’IST (pour HSV2)

Anamnèse :
– Incubation 3 à 6 jours
– Début brutal ++

Clinique :
– Signes généraux : fièvre > 39° + Polyadénopathie douloureuse
– Lésions cutané-muqueuses hyperalgiques
. Initiale : vésicules regroupées en bouquet (=lésion élémentaire)
. Puis : érosions à coutours polycycliques, aphtoides, avec liseré inflammatoire

Formes topographiques :
Buccale = gingivostomatite herpétique aigue : Dysphagie, hypersialorrhée. Atteinte muqueuse des lèvres, langue, palais. Gingivite.
Génitale = vulvovaginite herpétique : Atteinte muqueuse vulvaire et vaginale. Possible ano-rectite associée
Cutanée : péri-orificielle (nez, menton, périorbitaire)
Digitale = « Panaris herpétique » : vésicules au niveau du repli unguéal proximal
Oculaire : kérato-conjonctivite unilat aigue + vésicules sur paupière + ADP pré tragienne.
ORL : angine herpétique, rhinite aigue avec vésicules péri-narinaires

  • Récurrence

Facteurs de risque de réactivation : statut immunitaire, stress, infection fébrile, règles, exposition aux UV, rapport sexuel (pour herpes génital)

Clinique
– Absence de signes généraux ou minimes
– Prodromes : picotements, brûlures, prurit associé à une plaque érythémateuse puis,
– Lésions cutané-muqueuses peu algiques
> Au niveau buccale : « bouton de fièvre » typique ou bien stomatite herpétique douloureuse
>Au niveau génitale : bouquet de vésicules ou bien lésions aphtoïdes, fissuraires, surinfectées, oedémateuses, papulo-érosives.

B ) Paraclinique 1,2

Le diagnostic de certitude se fait par prélèvement virologique. Il n’est cependant pas systématique

Indications
– Forme atypique / compliquée / méningoencéphalite (PCR)
– Primo-infection génitale chez femme en age de procréer
– Nouveau né
– Immunodéprimé
– Grossesse : le dernier mois de grossesse en cas de lésions d’herpes pendant  OU au moment du travail en cas d’ATCD d’herpes génital même en l’absence de lésion .

Modalités de prélèvement :
– Ecouvillonage du liquide de vésicule.
– Chez la femme enfantant sans lésion : prélèvement au niveau de l’endocol
– Chez le nouveau né, en cas de lésions d’herpes chez mère : prélèvement oculaire et phrayngé à 48h et 72h de vie
– Chez le nouveau né, en cas de lésions : prélèvement cutané, LCR (PCR, IFNa) et sang (INFa)

Type d’analyse
– Culture (= méthode de référence) et recherche d’antigène par IFD (rapidité++) 2
–  PCR (sur LCR)
– Cytodiagnostic de tzanck (ne différencie pas HSV de VZV)
– Sérologie non indiquée !
=> En pratique, réalisation de culture et recherche d’antigène systématique (si indication) 0

C ) Différentiel

PI buccale :
– Syndrome de Stevens-Johnson
– Aphtose
– Stomatite candidosique ou à virus Coxsackie

Forme cutanée étendue : zona

Forme digitale : panari bactérien

3) Evolution 1

Evolution naturelle : 
– buccal : 15j
– génital : 21j

  • Complications

Générales
– Surinfection des lésions
– Erythème polymorphe ++, secondaire aux récurrences herpétiques

Selon la topographie
– PI génitale : Rétention aigüe d’urine
– PI buccale : anorexie, dénutrition
– Kérato-conjonctivite unilatérale : risque d’ulcère de cornée et de perte de vision

Selon le terrain
Immunodéprimé : Lésions cutanéomuqueuses étendues, ulcérées nécrotiques, persistantes. Possible généralisation des lésions cutanées et atteinte viscérale
Dermatose pré existante (dermatite atopique) : Sd de Kaposi Juliusberg associant
Fièvre, AEG + Vésicules hémorragiques et pustules ombiliquées généralisées
Femme enceinte : risque d’hépatite et encéphalite en cas de primo-infection uniquement
Fœtus et Nouveau né :
. In utéro: risque de MFIU, RCIU, atteintes oculaires, neuro, cardiaque
. Herpes néonatal : 3 formes (cutanéo-muqueuse / neurologique / systémique)

4) PEC 

A ) Bilan 0

Bilan d’IST
– Recherche d’atteinte viscérale selon le terrain

B ) Traitement 1, 2

Traitement curatif en phase aigüe
. Antiviral  : Aciclovir, Zovirax ® ++
. Posologie habituelle : oral 200 mg x 5/jour ; intra veineux : 5 mg/kg x 3 par jour
. Indication et durée :

Topo-TerrainForme Modalite ttt par Aciclovir
Buccal
Primo-infectionPO ou IV 5-10j
Génital Primo-infectionPO 10j
Récurrence avec gêne ou risque de contagion PO 5j *
Néonatal Formes neurologiques et disséminéesIV 60 mg/kg/j, 21 jours
Formes localisées IV 60 mg/kg/j, 14 jours
Génital et grossesse Avant le dernier mois de grossesse PO 10 jours + PO 400 mg x 3/j à partir de 36SA
Pendant le dernier mois de grossesse PO jusqu’à l’accouchement
en cas d'ATCD d'herpes(pas de thérapie préventive systématique)
Immunodéprimé 0Primo-infection
Récurrence génital
VALACICLOVIR
1g x 2 /j
*ou Valaciclovir PO 500mgx2/j 

Remarque : en pratique, l’aciclovir est utilisé uniquement sous forme IV. Pour toutes les indications PO, on préfèrera le valaciclovir en raison de sa biodisponibilité 0

Traitement symptomatique :
. Réhydratation + alimentation semi-liquide pour Herpes orofacial
. Antalgiques +++
. Bain de bouche (eau bicarbonatée + aspirine)
. Informations sur FDR de récurrence, rapports sexuels protégés lors des poussées

Traitement préventif : en cas de récurrence > 6/an (buccal ou génital).
– Chez l’immunocompétent : Aciclovir 400 mg x 2 / jour OU Valaciclovir 500 mg en 1 ou 2 prise / jour (à préférer ++ 0).
– Chez l’immunodéprimé : Valaciclovir 500mg x 2 / jour 0
Traitement à réévaluer après 6 à 12 mois

Indication à la césarienne chez la femme enceinte
Indiscutable : Présence de lésions herpétiques au moment du travail`
Discutable :
– Primoinfection < 1 mois traitée ou non
– Récurrence < 7 jours

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Fiche réalisée par C. Surinach, CCA en dermatologie à Nîmes, et relue par :
– T. Higel, interne de médecine générale (déc. 2014)
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2 réflexions au sujet de « Herpès cutané et muqueux »

  1. Une remarque concernant le traitement anti-viral de l’herpès :

    Bien que la conférence de consensus de 2001 recommande l’utilisation de l’aciclovir oral pour le traitement des primo-infections comme des récurrences orales/génitales, il est à noter que sa disponibilité orale est très mauvaise.

    L’aciclovir est donc plutôt à réserver à la voie IV.
    Pour la voie orale, le valaciclovir est à préférer.

    Il dispose de l’AMM (HAS 2007) dans le traitement curatif des primo-infections (et récurrences) herpétiques génitales à la dose de 500 mgx2/jour (chez l’immunodéprimé : 2 g/jour en 2 prises)

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