Hypertension artérielle gravidique (HTAG)

Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 23


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : découverte après 20 SA d’une PAS ≥ 140 mmHg et/ou d’une PAD ≥ 90 mmHg à au moins deux reprise au repos. L’HTAG disparaît avant la fin de la 6ème semaine du post-partum.

On distingue
– HTA modérée : PAS entre 140 et 159 mmHg et/ou PAD entre 90 et 109 mmHg
– HTA sévère : PAS ≥160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg.

Epidémiologie : 5 à 10% des grossesses.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg

A ) Clinique

Anamnèse (formes sévères!)
– Signes fonctionnels d’HTA : céphalées, phosphènes, accouphènes, barre épigastrique
– ATCD de complications obstétricales liées à des formes graves d’HTA

Diagnostic positif : mesure de la PA à 2 reprises, au repos (décubitus latéral gauche ou position demi-assise, brassard adapté). Le diagnostic d’HTA modérée est réalisé pour une PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg, HTA sévère si PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg.

B ) Paraclinique

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic d’HTAG.

C ) Diagnostic différentiel

Une HTA chronique (HTAC) doit être évoquée si l’HTA est antérieure à la grossesse, découverte avant 20 SA ou persiste après 6 semaines post-partum. L’histoire naturelle est alors différente.
HTAC « modérée » : sans répercussion vasculaire, le pronostic est bon. Les chiffres tensionnels ont tendance à s’améliorer voire à se normaliser en début de grossesse : possibilité d’arrêter le traitement anti-hypertenseur mais celui-ci est souvent réintroduit en fin de grossesse.

HTAC « sévère » : le pronostic est plus péjoratif. Risque d’évolution vers HTA maligne ou pré-éclampsie surajoutée.

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

HTAG : risque d’évolution vers la PE et ses complications.

B) Complications

Pré-éclampsie et ses complications (10%) : dite ‘surajoutée’ en cas d’HTAC, la PE apparaît en général au T3 chez une patiente primipare et disparaît en post-partum

RCIU : non-corrélé à la sévérité de l’HTA (RCIU sévère possible pour une HTA modérée). Les formes sévères peuvent se compliquer de MFIU et d’acidose.

MFIU : par RCIU sévère ou complication aiguë de PE (éclampsie, HRP)

HTA maligne

NB : les complications maternelles restent possibles quelques jours après l’accouchement (poussée hypertensive, complications de PE)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Une fois le diagnostic évoqué ou documenté, il est nécessaire de rechercher en premier lieu une pré-éclampsie et ses complications +++, et d’évaluer le retentissement foetal.

Bilan des complications d’une HTAG
Recherche de PE et de ses complications
– Protéinurie sur échantillon ou recueil des urines sur 24h
– ± Autres examens en présence de signes de gravité : recherche de HELLP syndrome, de CIVD, d’insuffisance rénale… (NFS, plaquettes, bilan d’hémolyse et hémostase, transaminases, iono…)
– ± FO si HTA sévère ou troubles visuels (recherche de rétinopathie hypertensive)
Retentissement foetal
– Clinique : présence de MAF, hauteur utérine
– Echo obstétricale (recherche de RCIU) : biométrie foetale (sévère si < 3e percentile), doppler de l’artère ombilicale (sévère si diastole faible ou nulle)
– Monitoring (cardiotocographie, recherche d’une hypoxie foetale pré-MFIU) : indispensable après 26SA pour les HTA sévères et/ou RCIU avec doppler ombilical pathologique

Au total, les critères en faveur d’une HTA gravidique sévère sont :
– Des chiffres d’HTA sévère : PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg
– Les données anamnestiques : ATCD personnels, signes fonctionnels d’HTA
– La clinique maternelle : ROT vifs, polycinétiques, diffus (prodrome d’éclampsie 0)
– Une protéinurie massive à la BU
– Un retentissement foetal : diminution des MAF, suspicion de RCIU

Note : parmi ces éléments de gravité, seul les chiffres d’HTA sévère semblent être une indication formelle au traitement anti-hypertenseur.

Bilan vasculo-rénal à distance (3 mois après l’accouchement pour toute HTAG ou PE) : PA, créatininémie, albuminurie des 24h à la recherche d’une pathologie sous jacente (HTAC, néphropathie…)

B ) Traitement

Le seul traitement curatif de l’HTAG est la terminaison de la grossesse, mais il ne se justifie que dans les formes sévères ou proches du terme.

Si HTA légère ou modérée
– Surveillance en ambulatoire renforcée : consultation / 10j, bilan régulier (HTA et protéinurie), écho mensuelle avec doppler (à partir de 22SA)
– Repos (arrêt de travail)
– ± Traitement antihypertenseur en monothérapie (à discuter)
– ± Déclenchement artificiel du travail au début du 9e mois (à discuter)

Si HTA sévère
– Hospitalisation immédiate
– Surveillance materno-foetale étroite
– Extraction foetale urgente (à décider selon le terme et la sévérité)
– Traitement antihypertenseur : souvent association d’administration parentérale

Traitement anti-hypertenseur : modalités
– Indiqué en cas d’HTA sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg)
– Peu d’influence pronostique car l’HTA n’est qu’un symptôme d’une maladie polyviscérale
– Objectifs : éviter les à-coups hypertensifs et limiter les complications maternelles en maintenant une PAS comprise entre 140-170 mmHg et/ou une PAD entre 90-100 mmHg
– Choix de la molécule :
.1ère intention : antihypertenseurs centraux (méthyldopa – CI si insuffisance hépatique)
.2nde intention : inhibiteurs calciques (nicardipine), les α-bloquants (uradipil), α + β-bloquants (labétolol, souvent associé en cas de nécessité d’une bithérapie)

Traitements contre-indiqués
– Régime sans sel et diurétiques : ils aggravent l’hypovolémie dèjà présente chez la femme enceinte hypertendue et réduisent la perfusion utéro-placentaire
– IEC et ARAII (foetotoxiques)
– β-bloquants à éviter (risque de RCIU, hypoglycémie, bradycardie et hypotension néonatale)

C ) Suivi – Prévention

Surveillance post-partum
– Maintien d’une surveillance étroite (des complications sont encore possibles, l’HTA peut mettre plusieurs semaines à disparaître).
– Arrêter progressif du traitement anti-hypertenseur s’il a été instauré

Mesures préventives immédiates
– A la sortie : éviter la contraception oestroprogestative
– Prévention des risques cardiovasculaires (obésité, dyslipidémie, tabac) et toxicomanies

Mesures préventives des grossesses ultérieures
– Surveillance renforcée par doppler des artères utérines : des altérations franches et bilatérales (diastole faible ou nulle, notch ou incisure prodiastolique) traduisent une insuffisance de la circulation utéro-placetaire (signes précoces)
– Traitement préventif par aspirine à faible dose : 100 mg/j de la fin du T1 jusqu’à 35 SA.

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