Insuffisance rénale aiguë (IRA) fonctionnelle

NéphroUrgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 343


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1) Généralités 1A

Déf : Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire, se traduisant par une augmentation de la créatininémie, due à une hypoperfusion rénale. Se dit aussi « pré-rénale ».

  • Etiologies

Hypovolémie vraie : causes de déshydratation extra-cellulaire.

Hypovolémie relative (ou efficace) : 
– état de choc
causes d’hyperhydratation extracellulaire avec hypovolémie
HTA maligne 0

Trouble de l’hémodynamique locale :
– prise médicamenteuse = AINS, IEC, ARA2, anticalcineurine

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
(selon l’étiologie) IRA avec fonction natriurétique souvent adaptée

A ) Clinique

Selon étiologie ++
– signe de déshydratation extra-cellulaire / choc
– pathologie chronique connue
– prise médicamenteuse

Syndrome urémique 1B : nausées, vomissements, confusion, astérixis, ROT vifs voire épilepsie

B) Paraclinique

Bio :
sanguin : hyperurémie importante avec créatininémie normale ou peu augmentée  (urémie / créatininémie > 100)
–  urinaire : fonction natriurique adaptée (Na+<20mmol, Na+/K+ < 1). Non valable en cas de déshydratation par perte de sel d’origine rénale (dans ce cas, regarder la fraction d’éjection de l’urée qui est < 35%)
– Les urines sont concentrées en déchets, et les rapports U/P de l’urée (>10) et de la créatinine (>30)

C) Différentiel

> Autres causes d’insuffisance rénale aigüe. Une BU et une écho rénale sont systématiques pour éliminer une cause obstructive (pas d’anomalie du sédiment urinaire et pas de dilatation pyélocalicielle)

> Autres causes d’augmentation de l’urée : hémorragie digestive et augmentation du catabolisme protéique 0

3) Evolution 1A 

Après réhydratation, très souvent bonne récupération de la fonction rénale en 24-48h ! Une absence partielle de récupération signe souvent la présence d’une nécrose tubulaire aigüe ayant débuté.

A noter le (très) mauvais pronostic du syndrome hépato-rénal (hypovolémie relative par décompensation d’une cirrhose hépatique)

En l’absence de récupération rapide, risque de complications communes aux IRA.

4) PEC 1A 

A ) Bilan

Après réhydratation : surveillance
– poids, diurèse, fréquence cardiaque, pression artérielle
– iono sanguin et urinaire

B ) Traitement

Arrêt des médicaments néphrotoxique et adaptation de la posologie des traitements à élimination rénale 0

Etiologique ++
– PEC d’une deshydratation extra-cellulaire
– PEC d’une hypovolémie relative
– arrêt d’un traitement responsable d’un trouble de l’hémodynamique local

Remarque : en cas d’hypovolémie relative, PEC particulière selon la cause
– insuffisant cardiaque : PEC classique (incluant les diurétiques !)
– syndrome néphrotique avec hypoalbuminémie majeure : perfusion simultanée d’albumine et de diurétique
– syndrome hépato-rénal : perfusion d’albumine et de glypressine, arrêt des diurétiques

C) Prévention

Élément indispensable du à la gravité de l’insuffisance rénale aigüe !

Prescription d’AINS : contre-indiqué si insuffisance rénale chronique

Prescription IEC, ARA2 : 
– recherche d’une sténose des artères rénales (recherche souffle et si doute faire écho). CI si présent.
– Education des situations à risque (déshydratation)

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Une réflexion au sujet de « Insuffisance rénale aiguë (IRA) fonctionnelle »

  1. Les caractéristiques de la biologie urinaire sont souvent très spécifique, cependant en pratique, la clinique est souvent très parlante et suffisante notamment dans les déshydratation. Une épreuve thérapeutique (par exemple réhydratation) est souvent suffisante.

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