Insuffisance rénale aiguë (IRA) obstructive

NéphroUrgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 343


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Sommaire


1) Généralités 1

Déf : Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire, se traduisant par une augmentation de la créatininémie, due à un obstacle sur les voies urinaires. Se dit aussi « post-rénale »

  • Etiologies

Lithiase urinaire : Bilatérale (rare) ou sur rein unique (anatomique ou fonctionnel)

Tumeur pelvienne (compression urétérale extrinsèque) : cancer du col utérin, de l’ovaire, de l’urérus, métastase rétropéritonéale…

Fibrose rétropéritonéale par inflammation chronique

Toute cause de rétention aigüe d’urine
– Obstacle sous-vésical (HBP, tumeur prostatique / rectale, fécalome, phimosis…)
– Causes neurologiques : neuropathie diabétique, SEP, compression médullaire, Parkinson
– Causes médicamenteuses : anticholinergiques, morphiniques

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
± douleur / globe IRA + dilatation pyélocalicielle

A ) Clinique

Terrain : ± ATCD de lithiase urinaire ou de cancer pelvien

Clinique :
– souvent douleur lombaire, hématurie
– recherche d’un globe vésical (absent si obstacle haut), blindage aux touchers pelviens
– à noter que la diurèse peut être conservée (obstacle incomplet, polyurie par diabète insipide néphrogénique)

B) Paraclinique

Bio :
– sanguin : insuffisance rénale aigüe

BU : souvent hématurie

Imagerie
– écho (systématique) : dilatation des cavités pyélocalicielles. Signe élémentaire, parfois absent (déshydratation associée, obstacle très récent, fibrose rétropéritonéale)
– ASP :  peut visualiser un calcul radio-opaque
– TDM / uro-IRM :  utile en cas de suspicion de cause tumorale / de lithiase. Attention à l’injection de produit de contraste (mais possible en pratique)

C) Différentiel

Autres causes d’insuffisance rénale aigüe.

3) Evolution

Sans dérivation 0 : selon la rapidité de l’obstruction
– lésion rénale irréversible rapide
– insuffisance rénale chronique par obstruction chronique

En l’absence de récupération rapide, risque de complications communes aux IRA 1

Après dérivation 1 :
– souvent syndrome de levé d’obstacle (polyurie osmotique)
– récupération de la fonction rénale en quelques jours

4) PEC 1

A ) Bilan

Initial : Aucun bilan ne doit retarder la PEC ! Dérivation dès suspicion clinique 0

Après dérivation : surveillance quotidienne voir bi-quotidienne de la fonction rénale et de l’état d’hydratation.

B ) Traitement

! En urgence d’autant plus s’il existe une IU associée !

Dérivation des urines :
– atteinte basse (90%) : sondage urinaire ou KT sus-pubien
– atteinte haute : sonde urétérale (double J) ou néphrostomie per-cutanée

Apport hydrosodé : compensation des pertes initiales (en particulier si sd de levée d’obstacle)

 

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