Insuffisance respiratoire chronique

Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 204


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Sommaire


1) Généralités 1a

Déf : Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’hématose. Il se traduit par une dyspnée avec PaO2 < 70 mmHg en air ambiant (« valeur totalement arbitraire qui donne plus un ordre de grandeur qu’un chiffre à retenir »1)

Epidémio 0
– 40 000 personnes inscrites en ALD (au total, peut-être 100 000)
– principal FdR = le tabac !

Physio 1
– initialement, défaut du parenchyme pulmonaire ou de la pompe musculaire, entraînant une hypoxémie.
– mise en place de phénomène adaptatif = augmentation de l’effort respiratoire, vasoconstriction hypoxique de la circulation pulmonaire et polyglobulie.

Trouble de l’échangeur pulmonaire : BPCO, asthme à dyspnée continue, dilatation des bronches, mucoviscidose, emphysème, Pneumopathie interstitielle diffuse…

Anomalie de la pompe ventilatoire
– atteinte mécanique de la cage thoracique
– trouble neuromusculaire
– atteinte de la commande centrale

Hypertension pulmonaire
– idiopathique = HTAP
– secondaire (embolie pulmonaire, connectivite, VIH)

2) Diagnostic 1a

Clinique Paraclinique
Dyspnée PaO2 < 70 mmHg

A) Clinique

En dehors des signes de complications (cyanose et signes droits surtout) et étiologique, le seul signe est la dyspnée. Elle peut être évaluée selon l’échelle mMRC

* Echelle mMRC : quantification de la dyspnée 1b
– stade 0 : dyspnée pour des effort soutenus (montée de 2 étages)
– stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide / en pente
– stade 2 : dyspnée sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
– stade 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter après quelques minutes / 100m
– stade 4 : dyspnée au moindre effort

B) Paraclinique

Gaz du sang en air ambiant : PaO2 < 70 mmHg (avec seconde mesure de confirmation à 3 semaines 0)

3) Evolution 1

En général, évolution lentement progressive

  • Complications aigües

> Insuffisance respiratoire aigüe (décompensation) due à des pathologies intercurrentes. Les principales causes sont
– infectieux (pneumo, urinaire)
– cardiaque (OAP, fibrillation auriculaire)
– pulmonaire (embolie pulmonaire, allergène, pneumothorax, cancer)
– iatrogène (arrêt d’un médicament / de l’oxygénothérapie)

> Intoxication à l’oxygène : hypoventilation due à un apport trop important !

  • Complications chroniques

> Coeur pulmonaire chronique ++ (HTP puis insuffisance cardiaque droite , oedèmes déclives liés à une dysrégulation du FNA)

> Trouble métabolique
– polyglobulie associée à un risque thrombotique
acidose respiratoire compensée (hypercapnie, hyperHCO3-, pH variable)
– dénutrition 0

4) PEC 1 

A) Bilan

  • Bilan du retentissement
Bilan d’un patient insuffisant respiratoire chronique
Examen clinique : évaluer la tolérance de – l’hypoxie – l’hypercapnie – le coeur pulmonaire chronique
Examen à visée respiratoire – EFR avec spirométrie, test de réversibilité et mesure du volume pulmonaire – Gaz du sang (évaluation hypoxie et hypercapnie) – Polysomnographie (recherche désaturation nocturne) 0 – test de marche de 6 minutes (rechercher désaturation à l’effort)
Autres examens complémentaires – NFS – Bilan cardiaque = ECG, RxT ETT systématiques ± – bilan ORL/buccal (recherche d’infection chronique latente)
  • Recherche étiologique

(cf fiche OD)

Remarque : bilan étio en cas de décompensation 0

Bilan devant une décompensation d’IResp chr / BPCO
NFS, CRP, troponine – RxT, ECG, ETT – BU – ± TDM / fibro

B) Traitement

Prise en charge globale et multidisciplinaire !

  • Traitement symptomatique

2 types, différents selon le mécanisme !

Oxygéno-thérapie de longue durée à domicile essentiellement si cause obstructive !
> Indications
– IRC restrictive : PaO2 < 60 mmHg
– IRC obstructive : PaO2 < 55 mmHg ou < 60 mmHg et polyglobulie ou coeur pulmonaire chronique ou désaturation nocturne
– CI si tabagisme actif !
> Modalité : 15h/j min, à faible débit, objectif PaO2 = 60 mmHg ou sat > 90%.

Ventilation non invasive à domicile ssi cause restrictive !
> Indications : signes d’hypoventilation alvéolaire
> Modalité : masque moulé, objectif correction de la PaCO2

  • Autres mesures

Règles hygiéno-diététique
– arrêt du tabac
– correction des facteurs de décompensation (foyer dentaire / ORL, polluant)
– CI des toxiques dépresseur respiratoire (alcool, benzodiaepine, anti-tussif, morphine)
– vaccination contre la grippe / an et le pneumocoque / 5ans

Réhabilitation respiratoire
– kiné respiratoire
– réentrainement à l’effort

Mesure sociale : 100%, association, ± déclaration en handicap…

  • Surveillance 0
Contenu Périodicité
Bilan clinique par le médecin traitant / 3-6 mois
Bilan clinique par le pneumologue / 6-12 mois
Bilan paraclinique (RxT, NFS, GdS, EFR) / 12 mois

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