Lithiase urinaire

!! FICHE NON RELUE !!


NéphrologieUrologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 262


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1) Généralité 1

Déf : cristallisation d’une ou plusieurs substances dans le rein ou les voies urinaires.

Physiopathologie: Quand des composés organiques ou minéraux dépassent une concentration seuil, ils précipitent sous forme de cristaux (Oxalate/phosphate de calcium, acide urique…). Ces cristaux s’agrègent par un phénomène « boule de neige » et deviennent des calculs.

La concentration seuil dépend de chaque composé et d’autres paramètres (citrate et Mg sont inhibiteurs de cristallisation).

Epidémio :
– 5% des femmes et 10% des hommes
– Incidence = 100 000/an en France
– 5-10% de formes sévères avec multiples récidives

Etiologies (cf. fiche OD) 0 :   les causes sont très nombreuses, diverses, influent inégalement sur la probabilité de lithiase et sont rarement uniques chez un patient lithiasique. On préfèrera la notion « d’étiopathogénie » qui évite la distinction étiologie / FdR.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Colique néphrétique, hématurie ASP, écho rénale +/- TDM

A ) Clinique

  • Anamnèse : cf. fiche OD

Ancienneté et fréquence des épisodes (maladie lithiasique active si >2/an), ATCD familiaux de calculs (40% des cas).

  • Clinique

Colique néphrétique : traduit une distension aiguë des cavités rénales en amont du calcul
– Douleur unilatérale à prédominance lombaire
– Très intense, paroxystique
– Irradiation région inguinale

Hématurie : macro ou microscopique

Signes vésicaux et digestifs parfois associés (pollakiurie, vomissements, sd occlusif)

B ) Paraclinique 1b

> ASP : calcul radio-opaque sur le trajet urinaire

Note : les lithiases uriques et médicamenteuses sont radio-transparentes et se repèrent à l’échographie ou au TDM. Une petite lithiase opaque (<5mm) n’est pas toujours vue à l’ASP

> Echographie des reins et voies urinaires

– Signe direct : calcul hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
– Signe indirect : dilatation des cavités pyélocalicielles (DPC)
– Topographie et mesure du/des calcul(s), aspect des reins

> +/- TDM rénale : sensibilité supérieure à l’échographie (uretère lombaire surtout). Indiqué en cas de formes graves ou de doute diagnostique

– Idem signes échographiques + mesure de la densité du calcul
– Infiltration de la graisse péri-rénale/urétérale
– Rim sign = épaissisement de la paroi urétérale en regard du calcul

> +/- Uroscanner : clichés sans injection puis avec produit de contraste, analyse des voies urinaires au temps tardif = excrétoire. Indiqué en cas de doûte sur une obstruction ou avant un geste urologique invasif.

– Retard d’excrétion
– Signes précédents

C ) Diagnostic différentiel 1, 1b

Ils sont nombreux, la douleur étant le principal symptôme :

CNA non-lithiasiques :
. Sd de jonction pyélo-urétérale (TDM : DPC avec uretère fin, scinti rénale, test au furosémide)
. Infarctus rénal (cortex corticis au TDM)
. Nécrose papillaire

Affections génitales : torsion de kyste ovarien, GEU

Affections digestives : diverticulite, nécrose ischémique du caecum, appendicite, colique biliaire, ulcère gastrique…

Autres : fissuration d’anévrysme de l’aorte, pneumonie…

3) Evolution 1b

A) Histoire naturelle

Expulsion spontanée du calcul dans 80% des cas (90% à 4mm, quasi-impossible pour un calcul > 8mm). Les formes récidivantes sont nombreuses, > 50% à 5 ans.

Une obstruction complète peut entrainer une atrophie rénale en 2-3 mois, ou secondairement pour une obstruction incomplète chronique, jusqu’à insuffisance rénale chronique.

B) Complications

IRA de mécanisme obstructif ou fonctionnelle en cas de sepsis, IRC par atrophie rénale

Complications infectieuses : cystites ou PNA récidivantes, jusqu’au choc septique en aigu

Rupture de fornix : stade final de l’hyperpression, la douleur cède brutalement

4) PEC 1, 1b

A ) Bilan

! Urgence !

Les formes compliquées présentant un des signes de gravité suivants nécessitent un avis urologique urgent pour discuter d’une levée d’obstacle :

Critère Indication avis urologique urgent
Clinique Anurie (lithiase bilatérale ou sur rein unique 1 / IRA fonctionnelle septique 1b)
Fièvre / signe infectieux à la BU
Etat de choc
Forme hyperalgique (résistante aux morphiniques)
Contexte Grossesse
Insuffisance/transplantation rénale
Morphologique Calcul >6mm de diamètre
Calculs multiples ou bilatéraux
Empierrement des voies excrétrices

Le bilan en urgence devant une colique néphrétique doit donc comprendre :
BU
Créatininémie, hCG chez la femme en âge de procréer
ASP + écho +/- TDM

Examens supplémentaires en cas de colique néphrétique compliquée :

Situation Bilan
Dans tous les cas TDM abdo-pelvien
Fièvre / BU positive ECBU, hémocultures
Anurie / insuffisance rénale Kaliémie, ECG

B ) Traitement

  • FORMES SIMPLES: traitement en ambulatoire

Antalgie (! Urgent, dès la suspicion clinique !)

> AINS 1ère intention : Kétoprofène 3x100mg/j IVL ou Diclofenac 75mg/j IM (max 2j)
CI en cas de grossesse T3

> Morphiniques 2nde intention : Chlorhydrate de morphine 0.1mg/kg/4h par titration IV (1/2 dose si insuffisance rénale ou sujet âgé), en association ou si CI aux AINS

+/- Antispasmodiques

Note : pas de cure de diurèse en période douloureuse !!

Traitement préventif

> Apports hydriques

Dans tous les cas : maintenir une diurèse >2L /j (hors de la phase aiguë)

> Selon le mécanisme en cause

– Hypercalciurie idiopathique : régime normosalé, normoprotidique et normocalcique +/- diurétiques thiazidiques
– Lithiase urique : alcalinisation du pHu > 6 (eau de Vichy), réduction des apports (charcuterie, abats) +/- allopurinol
– Lithiase infectieuse : démarrer ATB après l’ablation complète du calcul
– Lithiase cystinique : en milieu spécialisé (diurèse abondante, objectifs pHu > 7,5 et cystinurie < 250 mg/l)

  • FORMES COMPLIQUEES: hospitalisation

Mesures générales

Pose d’une VVP, rééquilibration hydroélectrolytique.

Drainage des urines : avec prélèvement bactério dans tous les cas

> Sonde urétérale interne (sonde JJ) ou externe

> Néphrostomie per-cutanée en cas d’échec du drainage par voie naturelle. Pose possible uniquement sur des cavités dilatées !

Traitement de la lithiase

Technique Indications 1ère intention Complications
Lithotritie extracorporelle (LEC)
Destruction du calcul in situ par ondes de choc grâce à un repérage radio/échographique. Les fragments sont ensuite évacués par voie naturelle.
Lithiases rénales < 2 cm (sauf calice inférieur)
Lithiases urétérales hautes
Migration de fragments résiduels
Hématurie
IU
Néphrolithotomie percutanée (NLPC)
Fragmentation et extraction du calcul par voie endoscopique, après ponction et dilatation du trajet
Calculs rénaux > 2cm / coralliformes / complexes Hémorragies (hématurie, hém. péri-rénal)
IU
Lésions d’autres viscères
Urétéroscopie (URS)
Fragmentation et extraction par voie naturelle
Echec ou CI à la LEC
Lithiases urétérales pelviennes
Perforation urétérale
Caillotage urétéral
Hématurie
IU
Chirurgie ouverte 
Néphrotomie, pyélotomie, voire néphrectomie
Calculs coralliformes très ramifiés, malformations… Hémorragies
Risque thrombo-embolique
IU, sténose urétérale
Fragmentation à la pince pendant une cystoscopie / chirurgie conventionnelle Lithiases vésicales  

Notes concernant la LEC :
– Il existe des contre-indications : grossesse, obstacle en aval du calcul, IU ou trouble de la coagulation non-traité, anévrisme aortique ou de l’artère rénale

– La LEC nécessite un bilan : ECBU qq jours avant + ASP la veille

– En cas d’échec ou d’impossibilité de la LEC (calculs urétéraux lombaires et iliaques) on peut pratiquer un flush (remontée) du calcul jusqu’au rein et poser une sonde JJ et/ou combiner différentes techniques (NLPC + LEC, URS + LEC…)

C ) Suivi

> Dans les premières semaines : Vérifier l’expulsion du calcul
Recueil de la lithiase : tamisage des urines au filtre à café en vue d’une analyse, la disparition de la douleur n’étant pas un critère suffisant.

Echo et/ou scanner rénal : recherche du calcul et évaluation du retentissement rénal si pas de calcul retrouvé à 4-6 semaines

> A distance (>1mois) : enquête étiologique (cf. fiche OD), puis suivi régulier au moins annuel avec bilan urinaire

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