Lithiase urinaire

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NéphrologieUrologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 262


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1) Généralité 1A

Déf : cristallisation d’une ou plusieurs substances dans le rein ou les voies urinaires.

Physiopathologie: précipitation de composés organiques ou minéraux sous forme de cristaux (Oxalate/phosphate de calcium, acide urique…) lorsqu’ils dépassent une concentration seuil dans les urines. Ces cristaux s’agrègent par un phénomène « boule de neige » et deviennent des calculs.

La concentration seuil dépend de chaque composé et d’autres paramètres (citrate et Mg sont inhibiteurs de cristallisation).

Epidémio
– 5% des femmes et 10% des hommes
– Incidence (Fr) = 100 000 / an
– 5-10% de formes sévères avec multiples récidives

Etiologies (cf. fiche OD) 0 :   les causes sont très nombreuses, diverses, influent inégalement sur la probabilité de lithiase et sont rarement uniques chez un patient lithiasique. On préfèrera la notion « d’étiopathogénie » qui évite la distinction étiologie / FdR.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Colique néphrétique, hématurie ASP, écho rénale ± TDM

A ) Clinique

Ancienneté et fréquence des épisodes (maladie lithiasique active si >2/an), ATCD familiaux de calculs (40% des cas).

  • Clinique

Colique néphrétique : traduit une distension aiguë des cavités rénales en amont du calcul
– Douleur unilatérale à prédominance lombaire
– Très intense, paroxystique
– Irradiation région inguinale

Hématurie : macro ou microscopique

± Signes vésicaux et digestifs associés (pollakiurie, vomissements, sd occlusif)

B ) Paraclinique 1B

> ASP : calcul radio-opaque sur le trajet urinaire

Note : les lithiases uriques et médicamenteuses sont radio-transparentes et se repèrent à l’échographie ou au TDM. Une petite lithiase opaque (< 5 mm) n’est pas toujours vue à l’ASP.

> Echographie des reins et voies urinaires

– Signe direct : calcul hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
– Signe indirect : dilatation des cavités pyélocalicielles (DPC)
– Topographie et mesure du/des calcul(s), aspect des reins

> ± TDM rénale : sensibilité supérieure à l’échographie (uretère lombaire surtout). Indiqué en cas de forme grave ou de doute diagnostique

– Idem signes échographiques + mesure de la densité du calcul
– Infiltration de la graisse péri-rénale/urétérale
– Rim sign = épaississement de la paroi urétérale en regard du calcul

> ± Uroscanner : clichés sans injection puis avec produit de contraste, analyse des voies urinaires au temps tardif = excrétoire. Indiqué en cas de doute sur une obstruction ou avant un geste urologique invasif.

– Retard d’excrétion
– Signes précédents

C ) Diagnostic différentiel 1A, 1B

Ils sont nombreux, la douleur étant le principal symptôme

Colique néphrétique aiguë (CNA) non-lithiasique
– Sd de jonction pyélo-urétérale (TDM : DPC avec uretère fin, scinti rénale, test au furosémide)
– Infarctus rénal (cortex corticis en TDM)
– Nécrose papillaire

Affections génitales : torsion de kyste ovarien, GEU

Affections digestives : diverticulite, nécrose ischémique du caecum, appendicite, colique biliaire, ulcère gastrique

Autres : fissuration d’anévrisme de l’aorte, pneumonie

3) Evolution 1B

A) Histoire naturelle

Expulsion spontanée du calcul dans 80% des cas (90% à 4mm, quasi-impossible pour un calcul > 8mm). Les formes récidivantes sont nombreuses, > 50% à 5 ans.

Une obstruction complète peut entrainer une atrophie rénale en 2-3 mois, ou secondairement pour une obstruction incomplète chronique, jusqu’à insuffisance rénale chronique.

B) Complications

Insuffisance rénale : IRA de mécanisme obstructif ou fonctionnel en cas de sepsis, IRC par atrophie rénale

Complications infectieuses : cystites ou PNA récidivantes, jusqu’au choc septique en aigu

Rupture de fornix : stade final de l’hyperpression, la douleur cède brutalement

4) PEC 1A, 1B

A ) Bilan

! Urgence !

Les formes compliquées présentant un des signes de gravité suivants nécessitent un avis urologique urgent pour discuter d’une levée d’obstacle :

Critère Indication avis urologique urgent
Clinique Anurie (lithiase bilatérale ou sur rein unique 1A / IRA fonctionnelle septique 1B)
Fièvre / signe infectieux à la BU
Etat de choc
Forme hyperalgique (résistante aux morphiniques)
Contexte Grossesse
Insuffisance/transplantation rénale
Morphologique Calcul > 6 mm de diamètre
Calculs multiples ou bilatéraux
Empierrement des voies excrétrices

Le bilan en urgence devant une colique néphrétique doit donc comprendre
– BU
– Créatininémie, hCG chez la femme en âge de procréer
– ASP + écho ± TDM

Examens supplémentaires en cas de colique néphrétique compliquée

Situation Bilan
Dans tous les cas TDM abdo-pelvien
Fièvre / BU positive ECBU, hémocultures
Anurie / insuffisance rénale Kaliémie, ECG

B ) Traitement

  • FORMES SIMPLES : traitement en ambulatoire

> Antalgie (! Urgent, dès la suspicion clinique !)

Médicamenteuse
– AINS 1ère intention : Kétoprofène 3×100 mg/j IVL ou Diclofenac 75 mg/j IM (max 2j)
CI en cas de grossesse T3
– Morphiniques 2nde intention : Chlorhydrate de morphine 0.1 mg/kg/4h par titration IV (1/2 dose si insuffisance rénale ou sujet âgé), en association ou si CI aux AINS
± Antispasmodiques

Non-médicamenteuse 1B : bain chaud, acuponcture, blocs paravertébraux / injection de lidocaïne dans la fosse lombaire et la portion profonde du psoas dans certains centres

Note : pas de cure de diurèse en période douloureuse !!

> Apports hydriques : dans tous les cas : maintenir une diurèse >2L /j (hors de la phase aiguë)

> Selon le mécanisme en cause

– Hypercalciurie idiopathique : régime normosalé, normoprotidique et normocalcique ± diurétiques thiazidiques
– Lithiase urique : alcalinisation du pHu > 6 (eau de Vichy), réduction des apports (charcuterie, abats) ± allopurinol
– Lithiase infectieuse (germes uréasiques) : démarrer ATB après l’ablation complète du calcul
– Lithiase cystinique : régime pauvre en sel, diminution des apports en méthionine, diurèse abondante, alcalinisation du pHu > 7,5 ± D-pénicillamine

  • FORMES COMPLIQUEES : hospitalisation

> Mesures générales : pose d’une VVP, rééquilibration hydroélectrolytique.

> Drainage des urines : avec prélèvement bactério dans tous les cas

Sonde urétérale interne (sonde JJ) ou externe

Néphrostomie per-cutanée en cas d’échec du drainage par voie naturelle. Pose possible uniquement sur des cavités dilatées !

> Traitement de la lithiase

Technique Indications 1ère intention Complications
Thérapie médicale expulsive (TME) par α-bloquants (tamsulosine, silodosine) 1B
Lithiase urétérale pelvienne < 1 cm
Lithotritie extracorporelle (LEC)
Destruction du calcul in situ par ondes de choc sous repérage radio/échographique, puis évacuation des fragments par voie naturelle.
Lithiase rénale < 2 cm
Lithiase urétérale lombaire < 1 cm
Lithiase de l’enfant
Migration de fragments résiduels
Hématurie
IU
Urétéroscopie (URS)
Fragmentation et extraction par voie naturelle
Echec ou CI à la LEC
Lithiase urétérale lombaire > 1 cm / ilio-pelviennes
Perforation urétérale
Caillotage urétéral
Hématurie
IU
Néphrolithotomie percutanée (NLPC)
Fragmentation et extraction du calcul par voie percutanée
Lithiase rénale > 2 cm / coralliforme / complexe Hémorragies (hématurie, hém. péri-rénal)
IU
Lésions d’autres viscères
Chirurgie ouverte 
Néphrotomie, pyélotomie, voire néphrectomie
Lithiase coralliforme très ramifiée, malformation… Hémorragies
Risque thrombo-embolique
IU, sténose urétérale
Fragmentation à la pince pendant une cystoscopie / chirurgie conventionnelle Lithiase vésicale  

Notes concernant la LEC
– Il existe des contre-indications : grossesse, obstacle en aval du calcul, IU ou trouble de la coagulation non-traités, traitement anticoagulant ou antiagrégant, anévrisme aortique ou de l’artère rénale

– Limites : localisation calicielle inférieure, forte densité (> 1000-1200 UH), calcul cystinique, obésité, malformation rachidienne

– La pose de sonde JJ avant la LEC n’apporte pas de bénéfice et gêne l’élimination des fragments (elle peut être utile avant une URS) 0

C ) Suivi

> Dans les premières semaines : Vérifier l’expulsion du calcul

Recueil de la lithiase: tamisage des urines au filtre à café en vue d’une analyse, la disparition de la douleur n’étant pas un critère suffisant.

ASP-écho et/ou scanner rénal : recherche du calcul et évaluation du retentissement rénal si pas de calcul retrouvé à 4-6 semaines

> A distance (> 1mois) : enquête étiologique (cf. fiche OD), puis suivi régulier au moins annuel avec bilan urinaire

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2 réflexions au sujet de « Lithiase urinaire »

  1. Sur ce sujet, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : Les alpha-bloquants comme traitement médical expulsif des calculs urétéraux

    Conclusions des auteurs :
    Pour les patients ayant des calculs urétéraux, les alpha-bloquants augmentent vraisemblablement l’élimination des calculs, mais augmentent également légèrement le risque d’événements indésirables graves. Les analyses de sous-groupes suggèrent que les alpha-bloquants pourraient être moins efficaces pour les calculs plus petits (5 mm ou moins) que pour les plus gros calculs (plus de 5 mm).

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