Maladie d’Alzheimer

NeurologieGériatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 106


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : la maladie d’Alzheimer une maladie neurodégénérative responsable de démences

Physiopathologie : la cause de la maladie d’Alzheimer n’est pas identifiée mais une partie de la cascade biologique menant à la mort des neurones est connue. 3 mécanismes physiopathologiques coexistent :

>>> Formation des plaques amyloïdes
Le peptide Aβ, protéine membranaire des neurones, peut être clivé par 2 voies. L’α-sécrétase permet de former l’Aβ40, soluble (clivage en 40AA). Dans la maladie d’Alzheimer, elle est défavorisée au profit des β- et γ-sécrétases. Les β- et γ-sécrétases permettent de former la protéine β-amyloïde (Aβ42, clivage en 42AA), qui n’est pas soluble. Elle forme alors des oligomères circulants, puis de gros amas statiques, les plaques séniles ou amyloïdes siégeant surtout dans les cortex associatifs (préfrontaux, pariétaux, temporaux), et épargnant relativement les lobes occipitaux et la frontale ascendante.

>>> Formation des dégénérescences neurofibrillaires
La protéine TAU est constitutive des microtubules des prolongements neuronaux. Dans la maladie d’Alzheimer, des protéines TAU hyperphosphorylées changent de conformation et sont à l’origine de dégénérescences neurofibrillaires

>>> Mort neuronale
Survient dans les régions touché par les dégénérescences neurofibrillaires. Les régions affectées massivement (régions temporales internes, hippocampes) évoluent donc vers l’atrophie.

Remarque : Les plaques séniles semblent précéder les dégénérescences neurofibrillaires sans qu’un lien causal ait encore été mis en évidence

Epidémiologie
– La plus fréquente des démences (80% en Europe 1B), en particulier chez le sujet âgé
– Prévalence (en augmentation régulière) : 1 millions de patients en France, 2-4 % après 65 ans et 15 % après 80 ans 1A, prédominance féminine 1B

FdR entre autres :
– Génétiques : allèle ε4 de l’apolipoprotéine E homozygote (dans les rares formes monogéniques de transmission auto. dominante, <1% des patients) 1A, autres gènes de susceptibilité (gènes des préséniline 1 et 2, de l’APP) 1B
– Environnementaux : FdR cérébrovasculaires (en particulier HTA non-traitée), faible niveau d’éducation 1A, 1B, traumatismes crâniens 1B

Note 1B : il existe également des facteurs protecteurs (activité physique, mentale et sociale, régime méditerranéen, consommation modérée d’alcool)

2) Diagnostic 1A

Clinique
Paraclinique
Trouble de la consolidation en mémoire épisodique (initial)
Atteinte des fonctions instrumentales et cognitive (tardif)
IRM cérébrale (arg. pos. et neg.)
Biologie plasm. (arg. neg.)
± PL, scintigraphie

A ) Clinique

  • Phase pré-démentielle (prodromale)

L’autonomie est préservée pour la plupart des gestes de la vie quotidienne.

Troubles de la consolidation en mémoire épisodique (atteinte des régions temporales internes)
– Plainte mnésique ++ : oubli à mesure, parfois nié (rapporté par l’entourage)
– Epreuve des 5 mots : les rappels ne sont pas aidés par les indices de catégorie
– Evaluation neuropsychologique de la mémoire : tests plus complets (« rappel libre / rappel indicé à 16 items ») montrant un effondrement des capacités à rappeler les informations, avec des intrusions (ajouts de mots qui n’étaient pas dans la liste)

  • Phase démentielle

L’autonomie est significativement altérée pour la plupart des gestes de la vie quotidienne.

Aux troubles de la mémoire s’ajoute une atteinte ± sévère des fonctions instrumentales avec un syndrome aphaso-apraxo-agnosique et des fonctions exécutives (extension des aires corticales associatives).

  • Phase démentielle avancée (démence sévère)

La perte d’autonomie est totale, souvent à ce stade, le patient est institutionnalisé.

Les troubles touchent l’ensemble des fonctions cognitives, jusqu’à la non-reconnaissance des proches. Il peut exister des troubles du comportement (agitation et apathie, déambulation) et d’autres signes neurologiques :
– Epilepsie, myoclonies
– Troubles de la marche et de la posture avec chutes
– Syndromes pyramidal et extra-pyramidal
– Hallucinations
– Troubles du sommeil et de l’appétit
– Troubles du contrôle des sphincters

B ) Paraclinique

IRM (indispensable au diagnostic 1A, mais sa normalité ne l’exclut pas 0) : . Retrouve comme signe positif une atrophie des hippocampes (séquence T1 coronal avec plan de coupes perpendiculaire au grand axe de l’hippocampe)

Imagerie métabolique
– Scintigraphie de perfusion : montre une hypoperfusion des régions corticales associatives et temporales internes
– TEP : montre un hypométabolisme des mêmes régions

Biomarqueurs (ponction lombaire) : le profil typique montre
– Une baisse massive d’Aβ42
– Une augmentation de TAU 0 et TAU-p

Note 0 : si le profil n’est pas typique, des rapports entre les différents marqueurs sont utilisés avec des normes spécifiques. Une PL strictement normale élimine le diagnostic.

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes de syndrome démentiel
>> causes organiques éventuellement curable :
– métabolique : hypothyroïdie, la carence en B12 et folates,
– infectieux : syphilis, VIH
– méningiome frontal
– hydrocéphalie à pression normale
– hématome sous-dural chronique
– démence vasculaire
– encéphalopathie subaigüe : Creutzfeld-Jacob, encéphalite auto-immune…
>> autres causes démentielles
– dégénerescence lombaire fronto-temporale : troubles comportementaux +++
– maladie à corps de Lewy diffus : syndrome parkinsonien et hallucination +++

Examens indispensables pour recherche des signes négatifs (exclusion des causes organiques curable)  +++
IRM cérébrale
Bilan biologique plasmatique
– Bilan minimum : NFS-plaquettes, VS, ionogramme avec calcémie, TSHus, glycémie à jeûn
– ± dosage B9-B12, sérologique syphilitique et VIH (selon le contexte)

Syndrome confusionnel (la confusion n’élimine pas la démence, mais doit la faire rechercher à distance)

Troubles de la mémoire « pseudo-amnésiques » (retrouvée dans des situations fonctionnelles telles que dépression, troubles du sommeil, anxiété, prise excessive de psychotropes) : Altération de la qualité de l’enregistrement et du rappel en mémoire mais pas de la consolidation. Dans l’épreuve des 5 mots, les rappels sont aidés par les indices de catégories.

D ) Synthèse

Le diagnostic de maladie d’Alzheimer repose sur des arguments positifs et négatifs ! Ce n’est plus un diagnostic d’élimination. Cependant, on ne raisonne qu’en termes de diagnostic de probabilité, car le diagnostic de certitude repose n’est réalisé que sur la neuropathologie (post-mortem), à l’exception des rares formes monogéniques (apolipoprotéine E).

Arguments positifs
Arguments négatifs
Clinique : profil des troubles cognitifs
IRM : atrophie hippocampique
Imagerie métabolique : hypométabolisme et/ou hypoperfusion des cortex associatifs
Détection des biomarqueurs (PL) : profil intrathécal des protéines TAU, TAU phosphorylée et Aβ42
Biologie plasmatique (démences secondaires…)
Imagerie : pas d’autres lésions

=> L’association clinique (pos.) + IRM (pos. et neg.) + bilan biologique plasmatique (neg.) est indispensable et suffit dans l’immense majorité des cas à porter un diagnostic de haute probabilité. La PL et la scintigraphie sont réservées aux formes de diagnostic difficile.

=> Cette association est intégrée et décrite en termes de maladie d’Alzheimer incertaine / possible / probable / certaine par les critères du NINCDS-ADRDA. Les critères diagnostiques du DSM-4 sont plus généraux (diagnostic de démence) 1B, 2

3) Evolution 1A

L’histoire naturelle est classiquement comme suit :

Histoire naturelle de la maladie d’Alzheimer symptomatique (CEN 2016) 1A

Le stade de démence sévère survient en moyenne 7-8 ans après la détection des premiers symptômes de la maladie. Le décès survient par une complication générale (surinfection bronchique, suite d’une chute avec alitement prolongé).

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche de comorbidités : albuminémie et fonction rénale

Bilan de sévérité : la démence peut-être évaluée par le MMS (Mini Mental Status) – cf graphe histoire naturelle ci-dessus.

Bilan pré-thérapeutique en cas d’utilisation d’anticholinestérasiques : ECG

B ) Traitement

  • Mesures générales et traitements non-médicamenteux

Les objectifs sont d’éviter le retrait social, d’augmenter la stimulation physique et cognitive du patient, et de soutenir les familles, souvent épuisées.

Hygiène de vie : activités physiques et sorties quotidiennes

PEC des comorbidités
Surveillance nutritionnelle accrue en cas de démence sévère (oubli fréquent des repas)
Traitement des facteurs aggravants curables (déficit sensoriel, anémie, HSD…)

Aides humaines
Centres d’accueils médicalisés ou non
Séances de stimulation cognitive (orthophoniste)
Soutien logistique (aides à domicile) et psychologique des aidants
Institutionnalisation (EHPAD, service de long séjour) quand le maintien au domicile n’est plus possible

Autres mesures
ALD 100 %
APA sous réserve de revenu et de degré de perte d’autonomie
± Mesures de protection médico-légale si nécessaire : sauvegarde de justice, tutelle

  • Traitement médicamenteux

Actuellement, le traitement est purement symptomatique mais les essais cliniques vont dans le sens d’un blocage le plus précoce possible de la cascade biologique conduisant à la mort cellulaire.

>> Molécules spécifiques : 4 molécules ont l’AMM en France
– 3 anticholinestérasiques centraux : donépézil, rovastigmine et galantamine
– Un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate : mémantine
Ces traitements oraux sont prescrits uniquement dans les formes démentielles de la maladie (légère à modérément sévère). Leur efficacité est considérée comme modérée : le déclin cognitif est légèrement moins marqué, et certains troubles comportementaux seraient améliorés. La prescription est obligatoirement initiée par un neurologue, un psychiatre ou un gériatre.

Parmi les effets indésirables des anticholinestérasiques, on peut noter
– Troubles de conduction (rapport bénéfice / risque défavorable en cas d’apparition ou de trouble du rythme pré-existant à la prise d’anticholinestérasiques)
– Troubles digestifs (nausée, vomissements, diarrhée, perte de poids)
– Crampes musculaires

>> Psychotropes (à utiliser avec grande prudence ++++) : Ils peuvent être prescrits pour limiter les troubles du comportement. Dans les troubles majeurs du comportement résistant à toute autre approche, on peut utiliser des neuroleptiques, au risque d’une grabatisation très rapide (préférer des neuroleptiques « atypiques » à la plus faible dose possible).

Remarque : Limiter ou arrêter les médicaments aggravant potentiellement les troubles cognitifs (psychotropes, en particulier anticholinergiques)

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5 réflexions au sujet de « Maladie d’Alzheimer »

  1. J’avais un esprit beaucoup plus critique des thérapies médicamenteuses. Pour moi, cela ne servait à rien et je déprescrivais assez régulièrement ces thérapies (source : Revue Prescrire ?!?). Cela n’a pas l’air d’être l’avis du CEN, qui se base ici aussi sur l’HAS. Je me demande quel est le grade des reco ici… ?!

    • Sur ce sujet, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : Le donépézil pour les personnes atteintes de démence due à la maladie d’Alzheimer

      Conclusions des auteurs :
      Il y a des preuves de qualité modérée que les personnes atteintes de démence légère, modérée ou grave due à la maladie d’Alzheimer, traitées au donépézil pour des périodes de 12 ou 24 semaines bénéficient de légères améliorations de la fonction cognitive, des activités de la vie quotidienne et de l’état clinique global évalué par un clinicien. Il y a des preuves que l’utilisation du donépézil n’est pas plus chère ou moins chère qu’un placebo lorsque le coût total des dépenses de santé est évalué. Les effets bénéfiques obtenus avec 23 mg/jour n’étaient pas plus grands qu’avec 10 mg/jour, et les effets bénéfiques obtenus avec la dose de 10 mg/jour étaient très légèrement supérieurs à ceux obtenus avec la dose de 5 mg/jour, mais les taux d’abandon et d’événements indésirables avant la fin du traitement étaient plus élevés avec la dose la plus forte.

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