1) Généralité 1A
Déf 2 : la maladie de Wilson ou dégénérescence hépato-lenticulaire est une maladie génétique autosomique récessive caractérisée par une accumulation de cuivre libre dans l’organisme (toxicose cuprique).
Physiopathologie
– Mutation du gène du transporteur ATPB7 (transporteur intra-hépatique du cuivre, gène porté par le chromosome 13), qui permet en temps normal d’incorporer le cuivre à la céruléoplasmine, sa protéine porteuse plasmatique.
– Il en résulte une diminution de céruléoplasmine plasmatique (90 % des patients), associée à une baisse de la quantité absolue de cuivre sérique, mais une augmentation de sa forme libre.
– L’excès de cuivre est tout d’abord stocké dans le foie, puis lorsque les capacités de stockage sont saturés, il est absorbé par d’autres organes (en particulier le système nerveux).
Epidémiologie
– Prévalence d’environ 1-2,5/100.000 habitants (700 à 1800 cas en France 2)
– La mutation du gène ATPB7 est retrouvée sous forme hétérozygote à une fréquence de 1/90 dans la population
2) Diagnostic 2
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Signes d’atteinte hépatique (clinique ou biologique) Syndrome parkinsonien avant 40 ans |
Anomalies du bilan du cuivre Anomalies IRM Anneau de Kayser-Fleischer (formes neuro-psy ++) Test génétique |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Terrain
– Age d’apparition des symptômes : 5 – 35 ans (exceptionnelle avant 3 ans)
– Début forme hépatique : âge moyen = 15 ans
– Début forme neurologique : âge moyen = 20 ans
-
Examen physique
Atteinte hépatique : HMG 1A, signes d’hépatite aiguë / chronique ou de cirrhose compensée / décompensée.
Atteintes extra-hépatiques
Troubles neurologiques
– Dysarthrie +++ et trouble de la déglutition
– Syndrome parkinsonien (essentiellement axial)
– Syndrome ataxique avec tremblement postural et intentionnel « en battement d’ailes »
– Dystonie focale (« rire sardonique ») ou généralisée
Troubles psychiatriques
– Syndrome frontal (altération du comportement, des performances scolaires 1A)
– Syndrome dépressif, hallucinations, psychose
Autres atteintes plus rares 2
– Signe d’hémolyse
– Atteinte rénale : lithiase, tubulopathies
– Atteinte ostéoarticulaire : ostéomalacie, ostéoporose, arthropathie
– Atteinte cardiaque : cardiomyopathie, trouble du rythme, dysautonomie
B ) Paraclinique
Aucun examen n’a une sensibilité de 100% (y compris le test génétique) ; ni une spécificité de 100% (sauf le test génétique).
NFS (signes d’appel)
– hémolyse
– leucopénie et thrombopénie par hypersplénisme
Bilan du cuivre
– Cuprémie totale et céruléoplasmine (abaissés), avec calcul de la cuprémie libre (augmentée)
– Cuprurie sur 24h (augmentée)
Bilan hépatique
– Bio : cytolyse, cholestase, insuffisance hépato-cellulaire
– Imagerie : échographie hépatique, fibroscopie œsophagienne (recherche d’une HTP)
– ± biopsie hépatique envisagée au cas par cas (surtout si bilan cuivre normal)
Examen à la lampe à fente : anneau de Kayser-Fleischer = dépôt de cuivre à la périphérie de l’iris
IRM cérébrale : hypersignal T2/FLAIR des NGC et/ou du cervelet 1A. Anomalies constantes en cas d’atteinte neurologique, et parfois avant.
Test génétique
=> CAT en pratique
Patient asymptomatique, dans le cadre d’un dépistage familial
– Fratrie du patient : bilan cuivre + analyse moléculaire
– Enfant du patient : bilan cuivre à 3 ans
– Conjoint : pas de bilan en l’absence de consanguinité
Patient avec atteinte hépatique isolée 0
– Bilan cuivre, examen à la lampe à fente
– ± IRM cérébrale, biopsie hépatique
– en présence d’arguments positifs, test génétique 1A
Patient avec syndrome parkinsonien ou autres mouvements anormaux avant 40 ans : bilan cuivre + IRM cérébrale 1A
C ) Diagnostic différentiel 0
Selon l’atteinte prédominante, on s’orientera sur les différentiels d’une cirrhose hépatique, d’un syndrome parkinsonien, de troubles psychiatriques…
3) Evolution 2
Après plusieurs années d’évolution asymptomatique
– Les formes hépatiques isolées se déclarent généralement vers 15 ans ;
– Les formes avec troubles neuropsychiatriques vers 20 ans ;
– Exceptionnellement, la maladie se révèle avant 3 ans ou après 35 ans.
En l’absence de traitement, évolution inéluctable vers le décès (complication létale principale : hépatite fulminante)
En cas de traitement
– Dans les formes présymptomatiques (ou de diagnostic précoce) : pronostic excellent
– Dans les formes symptomatiques : souvent favorable, mais les lésions peuvent être irréversibles
4) PEC
A ) Traitement 1A
Mesures générales
– ALD 100 %
– PEC multidisciplinaire si besoin avec kiné, orthophoniste et ergothérapeute
Phase aiguë : mobilisation des dépôts par un chélateur (D-pénicillamine, trientine)
Traitement d’entretien (après stabilisation clinique, à vie!) : acétate de zinc (réduction de l’absorption intestinale du cuivre)
Autres mesures à discuter
– Transplantation hépatique dans les formes neuropsychiatriques sévères / résistant au traitement médicamenteux
– Traitement endoscopique d’une hypertension portale
B ) Suivi 2
Clinique
– Tous les 15j au début du traitement (2 premiers mois)
– Puis tous les 3 mois (1ère année)
– Puis tous les 6 mois lorsque les objectifs thérapeutiques sont atteints
Paraclinique
– Bilan biologique : régulièrement, selon le traitement choisi et la forme de la maladie
– Examen à la lampe à fente : tous les ans
– Echo hépatique : tous les 6 mois si cirrhose ou atteinte neurologique (dépistage CHC)
– IRM cérébrale : à 1 an après début du traitement, puis selon évolution
3 réponses à “Dégénérescence hépato-lenticulaire”
Petite erreur dans le CEN (version papier) concernant la physiopathologie : le gène ATPB7 est situé sur le chromosome 13 et non pas 7
La hiérarchie du bilan paraclinique en cas de suspicion de Maladie de Wilson n’est pas indiquée pour les patients avec atteinte hépatique isolée
Pour une PEC développée, cf le PNDS de l’HAS, très complet.