Mélanome

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OncoDermato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 299


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : tumeur maligne développée aux dépens des mélanocytes. Le mélanome peut survenir de novo (+++) sans précurseur, ou par transformation maligne d’un naevus acquis (rare) ou congénital géant.

Epidémio
– Incidence (Fr, 2012) = 11.000 cas / an, 10 / 100k hab. / an, doublement tous les 10 ans
– Mortalité (Fr, 2012) = 1600 décès / an, 1,7 / 100k cas chez l’homme, 1,0 / 100k cas chez la femme, en augmentation moins rapide que l’incidence
– Age médian de survenue = 55 ans, exceptionnel chez l’enfant prépubère
– Répartition géographique : maximale en Australie, forte à haute latitude (exposition UV), minimale en Asie et chez les populations à peau noire

Type anapath (classification anatomoclinique)

Mélanomes avec phase d’extension horizontale Mélanomes sans phase d’extension horizontale
Mélanome superficiel extensif (SSM, 60-70 %) : survenue à 40-50 ans en moyenne, siège surtout aux membres inf chez la femme et au dos chez l’homme 1B
Mélanome de Dubreuilh (LMM, 10%) : surtout siège facial chez le sujet > 60 ans, évolution horizontale durant plusieurs mois / années 1A, touche surtout la femme 1B
Mélanome acral lentigineux (ALM, 2-5%) : siège = paumes, plantes, bords latéraux des doigts et orteils, sous les ongles ; plus fréquent chez les sujets à peau pigmentée 1A, aspect initial de macule brune à bords déchiquetés 1B
Mélanome des muqueuses buccale et génitale
Mélanome nodulaire d’emblée (10-20%) : évolution rapidement verticale invasive
– Mélanome desmoplastique 1B : siège = tête et cou, zones photo-exposées surtout, plaque indurée ou nodule achromique
– Mélanome des muqueuses 1B : siège aux muqueuses anorectale et nasale, parfois buccale

2) Diagnostic 1A

Le diagnostic de mélanome est réalisé par
– Le patient avant diagnostic médical (80%)
– Suspicion à l’examen clinique, idéalement (mais pas obligatoirement) avec dermoscopie qui en améliore les performances diagnostiques
– Confirmation histologique

Clinique Paraclinique
± Dégénérescence d’un naevus atypique, prurit ou saignement au contact tardifs
Règles du vilain petit canard, règle ABCDE
Biopsie : mélanocytes en thèques irrégulières, extension biphasique (horizontale puis verticale) sauf mélanome nodulaire d’emblée

A ) Clinique

  • Facteurs de risque (voir ici pour plus de détails)

Exposition solaire
– Rôle majeur des expositions intermittentes et intenses et des brûlures (surtout dans l’enfance) dans le mélanome superficiel extensif
– Exposition chronique cumulative dans le mélanome de Dubreuilh
– Pas de lien avec le mélanome acral lentigineux et des muqueuses

FdR génétiques
– Contexte familial (10%) : 2 apparentés au 1er degré atteints de mélanome (le principal gène impliqué est CDKN2A, 10-30 % des formes familiales)
– Phototype clair (types I et II)
– Nombre, taille et aspect des naevus (transmis génétiquement) : un « naevus atypique » doit attirer l’attention (N > 50, taille > 6 mm, aspects ou localisation atypiques : cuir chevelu, fesses, seins)

ATCD personnel de ménalome (5-8 % de récidive)

  • Clinique du mélanome

Signes fonctionnels ou perceptions subjectives : prurit ou saignement au contact, tardifs

Règle du « vilain petit canard » : un naevus d’aspect discordant par rapport aux autres naevus chez un même patient doit faire suspecter un mélanome (déshabillage complet +++)

Règle « ABCDE » : suspicion de mélanome si ≥ 2 critères parmi
– Asymétrie
– Bords irréguliers
– Couleur inhomogène : brun, noir, marron ou bleu, zones dépigmentées, halo-inflammatoire
– Diamètre > 6 mm (aspécifique)
– Evolution récente documentée (modification de taille, forme, couleur, relief)

Situations de dépistage clinique difficile
– Mélanome localisé au milieu de naevus atypiques dont beaucoup peuvent répondre aux critères ABCD
– Mélanome de l’appareil unguéal : bande pigmentée longitudinale, s’élargissant lentement pour atteindre ou dépasser 5 mm de large
– Mélanome achromique : parfois nodulaire et ulcéré, simulant un botryomycome ou une verrue irritée
– Mélanome des muqueuses : tâche noire plane

B ) Paraclinique

Exérèse à visée diagnostique systématique (pas de biopsie partielle – représente une perte de chance pour le patient pour une lésion moyenne à petite) : exérèse complète, emportant la tumeur en entier jusqu’à l’hypoderme, sous AL

La biopsie peut être discutée en centre d’experts dans le seul cas où l’exérèse d’une lésion de très grande taille serait délabrante (visage).

Aspect histologique
– Composante épidermique : mélanocytes en thèques irrégulières (petits amas ou nids de cellules avec migration anarchique de cellules isolées dans le haut de l’épiderme)
– Composante dermique : invasion par des mélanocytes tumoraux, réaction inflammatoire fréquemment associée
– Histogénèse biphasique (sauf le mélanome nodulaire d’emblée) : extension horizontale (intra-épidermique) puis verticale avec invasion du derme superficiel (phase micro-invasive) puis profond et de l’hypoderme (phase invasive)

C ) Diagnostic différentiel

Pour le dermatologue confirmé, la dermoscopie est une aide précieuse au diagnostic différentiel. Au moindre doute, l’hypothèse du mélanome est toujours privilégiée, la CAT doit être une exérèse diagnostique.

Tumeurs mélanocytaires bénignes : naevus « cliniquement atypique » répondant parfois aux critères de mélanome débutant (« ABC » ou « ABD »)

Tumeurs non-mélanocytaires
– Kératoses séborrhéiques : très fréquentes après 50 ans ; surface mate, bords nets (posées sur la peau), petits grains blanchâtres, aspect friable
CBC pigmentés ou « tatoués », aspect translucide, perlé, télangiectasique
– Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée (palpation ++)
– Angiomes thrombosés : peuvent simuler un petit mélanome nodulaire

3) Evolution 1A

> Complications du mélanome invasif (le mélanome in situ guérit constamment après exérèse complète)
– Récidive locale, au même site
– Métastases cutanées ou sous-cutanées « en transit » (entre la tumeur et le 1er relai gg)
– Métastases ganglionnaires régionales
– Métastases viscérales : peuvent toucher n’importe quel organe
– Risques épidémio : second mélanome primitif (5-8%), sur-risque des autres cancers cutanés

> Facteurs pronostiques

D’un mélanome primitif isolé (stades I et II)
– Indice de Breslow +++ : épaisseur tumorale histologique (verticale). A Breslow égal, tous les types anatomocliniques ont un pronostic comparable !
– Ulcération (clinique ou histologique)
– Index mitotique élevé : valeur péjorative indépendante pour les tumeurs de faible épaisseur (Breslow < 1 mm)
– Histologie du ganglion sentinelle (non-systématique) : marqueur pronostique indépendant

Note 1C : les niveaux de Clark, ou stades d’invasion de Clark, sont rendus de façon facultative par le pathologiste, ils donnent une indication sur la profondeur de l’infiltration, similaire à l’indice de Breslow mais avec une moindre valeur pronostique (Clark 1 = intra-épidermique, 2 = derme papillaire, 4 = derme réticulaire, 5 = hypoderme). Attention, la classification anatomo-clinique présentée en introduction est également appelée « Classification de Clark » !

D’un mélanome au stade d’atteinte ganglionnaire régionale (N+)
– Nombre de ganglions métastatiques, rupture capsulaire
– Présence d’une ulcération

D’un mélanome au stade de métastases à distance (stade IV – M+)
– Taux de LDH élevé
– > 3 organes atteints par des métastases
– > 3 métastases hépatiques
– Métastases cérébrales : N > 3 et/ou symptomatiques
– Absence de mutation BRAF (55%)

> Survie à 5 ans d’un mélanome
– Breslow ≤ 1 mm avec ou sans ulcération : > 93 %
– Breslow ≤ 2 mm sans ulcération : > 80 %
– Breslow 2-4 mm et/ou ulcération : > 50 %
– Atteinte ganglionnaire microscopique : > 70 %
– Siège cervico-facial 1B : 55-70 %, pronostic plus sombre pour les mélanomes du scalp et de l’oreille
– Atteinte ganglionnaire macroscopique : > 50 %
– Métastases à distance : meilleurs résultats sous inhibiteur BRAF et MEK (13 mois de survie sans progression médiane, 45 % de survie à 3 ans) ou anticorps monoclonaux (50 % de survie à 2 ans pour une monothérapie anti-PD-1, 60 % si association anti-PD-1 et anti-CLTA-4)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Classification (TNM 2009) 0

Classification TNM
T T1 ≤ 1 mm
T2 > 1 et ≤ 2 mm
T3 > 2 et ≤ 4 mm
T4 > 4 mm
Pour tous : a = sans ulcération, b = avec ulcération ; longueurs en mm = épaisseur max. = indice de Breslow
N N1 : 1 ganglion envahi, N1a = micrométastase, N1b = macrométastase
N2 : 2-3 ganglions envahis, N2a = micrométastase, N2b = macrométastase, N2c = métastases cutanées en transit / satellite sans ganglion atteint
N3 : ≥ 4 ganglions envahis, métastases cutanées en transit avec ganglions atteints
M M1a : métastase cutanée / sous-cutanée à distance / ganglions à distance, LDH normales
M1b : pulmonaire, LDH normale
M1c : autres localisations

Bilan d’extension

Imagerie selon le stade AJCC
– Stade I (tous T, N0 M0) : aucun (le bilan se résume à un examen clinique complet)
– Stade II (N+ M0) : échographie locorégionale de la zone de drainage, ± TDM cérébrale et thoraco-abdo-pelvienne systématique uniquement à partir du stade IIC (> 4 mm ulcérés).
– Stade III (M+) : la TEP-TDM au 18-FDG peut être indiquée 1D.

L’identification du ganglion sentinelle par méthode scintigraphique et son examen histologique ne font pas partie des standards de traitement, mais sont une option utile en cas de Breslow ≥ 1 mm et/ou d’index mitotique ≥ 2.

Les mélanomes au stade de métastase à distance font l’objet d’un typage moléculaire (recherche d’une mutation BRAF V600, autres gènes cibles)

B ) Traitement

  • Prévention primaire : éviter l’héliodermie

Stratégies d’évitement solaire : ‘chroniques’ éviter les expositions entre 12 et 16h, rechercher de l’ombre, protection vestimentaire… ; et ‘aiguës’ en particulier pendant l’enfance et l’adolescence

Cible prioritaire : phototype clair, expositions solaires multiples, professionnelles ou récréatives

L’usage des lampes à bronzer doit être déconseillé. L’application d’écrans solaires est utile de façon ponctuelle afin d’éviter un coup de soleil mais ne permet pas une augmentation du temps d’exposition solaire.

  • Traitement de la tumeur primitive

Exérèse chirurgicale
– Emportant la totalité de l’épaisseur cutanée jusqu’au fascia
– Marge (largeur) conditionnée par l’indice de Breslow, cf. tableau ci-après

Breslow Marges chirurgicales conseillées
Intra-épidermique 0,5 cm
0,1-1 mm (pT1) 1 cm
1,1-2 mm (pT2) 1-2 cm
> 2 mm (pT3-4) 2 cm

Notes
– Aucune marge > 3 cm ne doit être réalisée (consensus 2005)
– Dans le cas particulier du mélanome de Dubreuilh intra-épidermique (mal limité et localement très récidivant), la marge doit être de 1 cm ou le contrôle anapath des berges est exhaustif (chirurgie de Mohs).

± Traitement adjuvant par interféron-α

Au stade de tumeur primitive isolée, la radiothérapie ou la chimiothérapie ne sont jamais indiquées.

  • PEC des mélanomes métastatiques

Le bilan d’extension sera plus complet (cf. partie 4A).

Le choix thérapeutique, incluant de nouvelles thérapies ciblées, effectué en RCP, dépend du typage moléculaire d’une fraction de la tumeur
– Inhibiteurs de BRAF et de MEK pour les mélanomes porteurs de la mutation BRAF V600
– Anticorps monoclonaux anti-CTLA-4 ou anti-PD1

  • Suivi, prévention secondaire

Les modalités de surveillance sont définies par le stade AJCC.

Stade AJCC Modalités de surveillance
Stade I Examen clinique / 6 mois pendant 5 ans, puis / an à vie
Education (autodépistage nouveau cancer cutané et récidive)
Stades IIA et IIB Examen clinique / 3-6 mois pendant 3 ans, puis / an à vie
Education (autodépistage nouveau cancer cutané et récidive)
Echo ganglionnaire / 3-6 mois pendant 3 ans
Stades IIC et IIIA Examen clinique / 3 mois pendant 3 ans, puis / 6 mois pendant 2 ans, puis / an à vie
Education (autodépistage nouveau cancer cutané et récidive)
Echo ganglionnaire / 3-6 mois pendant 3 ans, autres imageries (fréquence au cas par cas)
Stades IIIB et IIIC
Examen clinique / 3 mois pendant 3 ans, puis / 6 mois pendant 2 ans, puis / an à vie
Education (autodépistage nouveau cancer cutané et récidive)
Echo ganglionnaire / 3 mois pendant 3 ans
Scanner TAPC ou PET-scan / 6 mois pendant 3 ans

La prévention secondaire vise à améliorer le pronostic par un dépistage précoce

Pour les médecins
– Règles du « vilain petit canard » et ABCDE
– Référer à un expert en cas de doute
– Préférer une exérèse à un doute diagnostique

Pour la population générale
– Connaître les signes d’appel
– Informer les sujets à risque, en particulier les sujet âgés isolés, et les hommes, moins enclins à s’auto-surveiller
– Suivi dermato spécifique des sujets à très haut risque (ATCD de mélanome, sd des naevus atypiques)

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