Métastase pulmonaire

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OncoPneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 306


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Sommaire

1) Généralité 1A

Type anapath : le poumon est un site métastatique privilégié pour de nombreux cancers
– Cancers épithéliaux +++
– Sarcomes
Mélanomes cutanés
Cancers bronchiques primitifs (CBP)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Asymptomatique +++
Signes respiratoires ou généraux aspécifiques
Aspects classiques (TDM = référence) : lâcher de ballon, miliaire diffuse

A ) Clinique

Asymptomatique (> 80%), mis en évidence lors du bilan d’extension ou du suivi d’un cancer primitif

Signes respiratoires aspécifiques : dyspnée, toux, douleur thoracique, épanchement pleural métastatique, lymphangite carcinomateuse

Signes généraux selon l’importance du cancer primitif et de l’extension ganglionnaire (axillaire, sus-claviculaire, cervicale) et pulmonaire secondaire.

B ) Paraclinique

TDM = référence, différents aspects possibles

Nodules
– Bien limités, de taille variable (qq mm à plusieurs cm), arrondis et réguliers, pleins, non-calcifiés
– Localisation bilatérale souvent sous-pleurale et dans les lobes inférieurs
– Aspect classique de « lâcher de ballons » (multiples nodules de taille variable) ou aspect de miliaire diffuse (multiples micronodules)

Epanchement pleural uni- ou bilatéral, parfois abondant

Lymphangite carcinomateuse : aspect habituel = image interstitielle, réticulo-nodulaire 1A, avec épaississement des lignes septales, et distribution périlobulaires des nodules 0

Atteintes diverses
– ADP médiastinale ou hilaire ± associée à des images pulmonaires
– Atteinte bronchique (rare) : difficile à distinguer d’un CBP primitif
– Péricardites malignes

L’aspect radiologique peut avoir valeur d’orientation sur le primitif 1B
– Nodule pulmonaire unique ou peu nombreux : thyroïde, mélanome, rein, ovaire
– Lâcher de ballons : sarcome, ORL, rein
– Micronodule (miliaire) : sarcome, côlon mélanome, rein
– Lymphangite carcinomateuse : sein, poumon, estomac, prostate, pancréas

C ) Diagnostic différentiel

Cancer broncho-pulmonaire primitif
Autres

3) Evolution 1A

?

4) PEC 1A

La démarche diagnostique varie selon la présentation radio-clinique, la connaissance ou non d’un cancer primitif, son pronostic, son ancienneté et son évolutivité. La nécessité d’une biopsie dépend du projet thérapeutique potentiel résultant du diagnostic.

> Cancer primitif inconnu

La recherche du cancer primitif est menée par l’examen clinique et paraclinique (TEP au 18-FDG recommandée), à la recherche de cancers accessibles à un traitement spécifique (gonades, thyroïde, sein, endomètre, prostate…).

Ce bilan est parfois orienté par l’histologie si elle est obtenue plus rapidement pour les lésions pulmonaires secondaires.
– Cancer épidermoïde : primitif ORL, oesophagien, du canal anal, du col utérin
– Adénocarcinome avec orientation immuno-histochimique : PSA (prostate), thyroglobuline (thyroïde), récepteurs hormonaux (sein), profil des cytokératines (digestif, CBP)
– Adénocarcinome sans orientation : examen gynéco et mammographie chez la femme, dosage PSA et TR + échographie prostatique chez l’homme

> Cancer primitif connu

Des lésions radiologiques typiques (lâcher de ballon, aspect de lymphangite carcinomateuse) peuvent suffire au diagnostic probable de cancer secondaire. La preuve histologique pourra être exigée si une modification significative du plan thérapeutique en résulte.

> Cancer primitif ancien et considéré comme guéri

Enquête diagnostique complète (jusqu’au prélèvement histologique) si l’atteinte pulmonaire est isolée. Certaines métastases peuvent survenir > 10 ans après le traitement initial du primitif (ex : cancer du sein).

La possibilité d’un traitement radical (chirurgie) ou alternatif (radiothérapie stéréotaxique, radiofréquences) des métastases pulmonaires dépend de plusieurs paramètres : leur diagnostic, nombre, caractère uni- ou bilatéral, et l’intervalle libre depuis la rémission du cancer primitif.

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