Myasthénie

NeuroOphtalmo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 96


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : La myasthénie (« myasthenia gravis ») est une maladie auto-immune lié à un blocage des récepteurs de la plaque motrice. Le blocage est post-synaptique, par opposition au syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.

Physiopathologie : le thymus joue souvent un rôle important dans le développement de l’auto-immunité myasthénique (voir pathologies associées)

Epidémiologie :
– atteint surtout les adultes jeune (60% <40ans), mais possible à tout âge.
– prédominance féminine avant 30 ans, masculine après 60 ans.
– prévalence estimée à 50-200 / million 2

2) Diagnostic 1

« Le diagnostic est souvent difficile et longtemps méconnu » 1

Clinique Paraclinique
Syndrome myasthénique
Réponse aux anticholinestérasiques
Ac anti-RAC / MuSK
Décrément à l’ENMG

A ) Clinique

Syndrome myasthénique = fatigabilité musculaire : Déficit moteur fluctuant, lié à l’effort (apparaît ou augmente à l’effort, en fin de journée, se corrige au repos).

Le déficit moteur est sélectif, et atteint dans la myasthénie, par ordre de fréquence
– les muscles oculaires et palpébraux ++ (ptosis, diplopie binoculaire2…)
– les muscles d’innervation bulbaire (voix nasonnée, fausse route, trouble de la mastication, muscles cervicaux…)
– les muscles des membres, axiaux et respiratoires

B ) Paraclinique

« La négativité de ce bilan ne rejette pas le diagnostic » 2

  • ENMG (électro-neuro-myogramme)

Retrouve un décrément, commun à tous les syndromes myasthéniques.

  • Auto-anticorps

Anti-RAC (récepteurs de l’acétylcholine)
– Présent dans 80% des myasthénies généralisées, 50% dans les formes oculaires
– Taux très élevé en cas de thymome malin
– Son taux est mal corrélé à la gravité de la maladie (inter-individuelle), mais est un reflet de l’évolutivité chez un même patient

Anti-MuSK (Muscle Spécific Kinase) : présent dans 40% des formes sans Ac anti-RAC

Formes séronégatives (Ac non-détectés par les techniques conventionnelles) :  anti-RAC de faible affinité 1, anti-LRP4 2

CAT 2 :
– recherche d’anticorps Anti-RAC en première intention
– si négatif,anti-MuSK 2
– Si nég. et doute persistant / aggravation, répéter la recherche après quelques mois.

  • Test thérapeutique aux anticholinestérasiques IV

Méthode
– Test à réaliser en hospitalisation
– Administration de néostigmine (Prostigmine ®) ou d’edrophonium (en ATU) IV
– ± 0,5 mg d’atropine pour limiter le risque de complication

Résultat : positif si régression franche et rapide (< 5mn pour l’edrophonium, < 30mn pour la néostigmine) des symptômes, en particulier le ptosis

Complications : syndrome vagotonique, crise cholinergique

Note 2 : les tests aux anticholinestérasiques PO sont informatifs en plusieurs semaines mais sont tout à fait légitimes

C ) Diagnostic différentiel

Auto-immun : syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (Ac anti-canaux calciques, bloc présynaptique à l’ENMG)

Toxiques et iatrogènes
– Botulisme (bloc présynaptique à l’ENMG)
– Venins de serpent
– Intoxication au Mg
– D-pénicillamine
– chloroquine, interféron alpha/béta, anti-TNFalpha 2
– organophosphoré (tentative de suicide) 2

Génétique 2 : rares, 22 gènes identifiés (4 sous-unités du RAC, collagène Q, choline-acétyltransférase…)

  • Autres affections non myasthénique 2

Atteinte des muscles oculaire :
– diplopie : blépharospasme, paralysie faciale périphérique, sd de Claude Bernard Horner, ptosis sénile, méningiome… Importance de l’IRM cérébral !
– Diplopie du sujet jeune : SEP
– ophtalmopathie basedowienne

Atteinte des autres muscles faciaux et bulbaires
– Syndrome de Guillain-Barré
– Sclérose latérale amyotrophique (décrément possible à l’ENMG !)
– AVC
– méningite

Fatiguabilité musculaire :
– psy / simulation
– myopathie inflammatoire
– pathologie mithochondriale


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle 2

Evolution chronique et capricieuse, par poussées entrecoupées de rémissions. L’atteinte max est souvent rapide, avant 3 ans d’évolution. On distingue plusieurs forme clinique.

Maysthénie généralisée :  Débute souvent par une atteinte oculaire isolée (ptosis ou diplopie), qui se généralise après 1an d’évolution dans 80-90% des cas.

Myasthénie oculaire (maladie localisée aux muscles occulaires après 2 ans d’évolution) : 15-20% des cas, gravité moindre

Forme avec anti-MuSK 1A : importance des atteintes bulbaires, avec amyotrophie des muscles de la langue. Crise myasthéniques fréquentes et graves ! Pas de pathologie thymique associée.

Forme néonatale 1A
– 10-25% des enfants de mère myasthénique, sans corrélation avec la gravité de la maladie maternelle
– Hypotonie avec troubles de la succion, de la déglutition, de la respiration
– Transitoire, de survenue très précoce (<24h, max 2j) et persistant jusqu’à 3 semaines, rarement jusqu’à 15 semaines

La gravité peut être classée selon le score de la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA).

B) Complications

Crise myasthénique
– Dyspnée et encombrement d’évolution rapide
– Troubles sévères de la déglutition
– 2/3 de décès malgré la réanimation

Crise cholinergique lors d’un test thérapeutique à la prostigmine ou d’un surdosage en anti-cholinestérasique
– Effets muscariniques : hypersécrétion bronchique, intestinale, salivaire et sudorale
– Effets nicotiniques : fasciculations, crampes

!! Dans les 2 crises, possible détérioration motrice et respiratoire aigüe 2 !!

4) PEC

A ) Bilan 2

  • Recherche d’une pathologie associée

Pathologie thymique : Scanner thoracique, à la recherche de
– Hyperplasie thymique, avec prolifération de follicules germinatifs à centre clair (65%) ; rare après 40ans 2
– Thymome bénin ou malin (15%1A à 20%2)

Pathologies auto-immunes (thyroïdienne dans 15% des cas ; autre dans 5% 1A)
– Dysthyroïdies (T4, TSH, anticorps)
– Polyarthrite rhumatoïde (FR)
– Biermer (vitamine B12, ± Ac anti-FI)
– LES (AAN, anti-ADN natifs, anti-ENA)

  • Bilan de sévérité

Dépistage des signes de gravité à chaque consultation :
– trouble respiratoire avec encombrement, toux innefficace
– fausses route
– détérioration motrice rapide

B ) Traitement 1A

  •  Mesures générales

– ALD 100 %
– Port d’une carte de myasthénie
– Connaissance par le patient et le médecin des traitements contre-indiqués (se référer au VIDAL au moindre doûte, liste non-exhaustive ci-dessous)

CI absolues 2 CI relatives 2
Aminosides, macrolides, fluoroquinolones
Béta-bloquants même locaux
Curarisants 1A
D-pénicillamine
Magnésium
Polymyxine et cyclines injectables
Procaïnamide
Quinine, quinidine, chloroquine
Benzodiazépines
Carbamazépine
Curarisants 2 : certaines molécules sont utilisables (atracurium)
Lithium
Phénothiazines et neuroleptiques
Progestérone 1A
Vérapamil 1A
  •  Traitement symptomatique

Anti-cholinestérasiques : pyridostigmine (Mestinon ®) ou ambénonium (Mytelase ®)
– Prises pluri-quotidiennes PO (durée d’action de 4-5h)
– Posologie à augmenter progressivement jusqu’à dose optimale (à adapter selon le patient et son activité physique)
– Efficacité moindre, voire intolérance dans les formes avec anti-MuSK.
– Traitement classique des formes néonatales

IgIV ou échanges plasmatiques « pour passer un cap difficile » (crise myasthénique, poussée évolutive)

  • Traitement de fond

Corticothérapie (aggravation transitoire possible la 1ère semaine)

Immunosuppresseurs : azathioprine, mycophénolate-mofétil

Thymectomie : en particulier chez le sujet jeune, en cas de forme généralisée récente ou en cas de thymome (non-indiquée dans les formes avec anti-MuSK)

 

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