Néphropathie diabétique

!! FICHE NON RELUE !!

Endocrino
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 245


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Sommaire


1) Généralite 1a

Déf 0 : la néphropathie diabétique est une atteinte rénale secondaire au diabète sucré.

Physiopath : l’hyperglycémie entraîne une vasodilatation rénale, augmentant le débit de filtration glomérulaire. Cette hyperfiltration entraîne une hypertension intraglomérulaire, qui associée aux propriétés inflammatoires des protéines glyquées entraîne des modifications morphologiques rénales.

2) Diagnostic 1a

Clinique Paraclinique
Diabète, HTA et rétinopathie Microalbuminurie / albuminurie

A ) Clinique

Anamnèse : asymptomatique. Dans les ATCD, on retrouve
– diabète de type 1 > 5 ans ou diabète de type 2
– HTA
– Rétinopathie diabétique (syst. dans le diabète de type 1, inconstante dans le diabète de type 2)
± Macroangiopathie

Clinique : aucun signe

BU
– protéinurie (stade évolué)
– absence d’hématurie

B ) Paraclinique

Microalbuminurie :  taux d’albumine compris entre 30-300 mg/24h. Il est estimé par le rapport albumine/créatine dans un échantillon d’urine du matin (>30 mg/g).

Biopsie rénale : rare, devant des signes atypiques avec doute sur une néphropathie diabétique isolée (diabète de type 1 < 5 ans, absence de rétinopathie, hématurie, signes extra-rénaux non liés au diabète…). retrouve une expansion mésangiale diffuse.

Indication au dépistage de la néphropathie diabétique

Recherche de microalbuminurie

Diabétique type 1 1a
– A partir de la 5e année post-diagnostic
– Suivi : annuel

Diabétique de type 2 2
– Lors du diagnostic
– Suivi : annuel

3) Evolution 1a

A) Histoire naturelle

Stades évolutifs pour le diabète de type 1
– Diagnostic : hypertrophie et hyperfonction rénale
– 2-5 ans : silencieux
– 5-10 ans : néphropathie débutante avec microalbuminurie et pression artérielle normale ou haute
– 10-20 ans : néphropathie avérée avec protéinurie (syst.) voir syndrome néphrotique (10% des cas) et HTA (75% des cas)
– après 20 ans : insuffisance rénale terminale

Stades évolutifs pour le diabète de type 2 : les étapes sont identiques au type 1, mais le diagnostic de diabète est souvent posé à un stade avancé et les lésions sont associées à une néphropathie vasculaire (néphropathie mixte)

Le pronostic est bon lors du stade de néphropathie débutante sans insuffisance rénale (arrêt de la progression). En cas de protéinurie, la progression est inéluctable.

B) Complications

Les principales complications sont en lien avec
– L’insuffisance rénale chronique terminale (surtout diabète type 1)
– Les pathologies cardio-vasculaires (surtout diabète type 2)

4) PEC

A ) Bilan 1a

  • Bilan des complications

Recherche sténose de l’artère rénale
– chez le diabétique de type 2 en cas d’HTA résistante
– si dégradation de la fonction rénale sous IEC/ARA2

  • Suivi au long cours

Vérifier à 6 mois l’efficacité du traitement (albuminurie) 1b

B ) Traitement 1a

Equilibre glycémique et tensionnel +++

PEC de l’insuffisance rénale chronique : La présence d’une microalbuminurie témoigne d’une maladie rénale chronique, au min. stade 1. Un traitement néphroprotecteur par IEC doit donc être initié. Les particularités du traitement chez le diabétique sont :
– Obj. TA < 130/85
– Traitement par dialyse à partir de 15 ml/min/1,73m3 (plus précocement que dans la population non diabétique)
– Greffe rein + pancréas en cas de diabète de type 1 possible

PEC et prévention des maladies cardiovasculaires
PEC des FdR CV, dont arrêt du tabac ++
– Statine et aspirine quasi systématique

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3 réflexions au sujet de « Néphropathie diabétique »

  1. La partie traitement développée dans le CUEN pour cet item correspond au traitement général de l’insuffisance rénale chronique. Pour éviter une répétition, nous avons préféré faire un lien ! Seul différence : les objectif de TA noté ici sont <130/85 et dans l'item IRC <130/80 (à vérifier)

  2. Le suivi au long cours en cas de néphropathie avérée (microalbuminurie ou protéinurie) n’est pas développé dans les sources !!

  3. Conclusion intéressante d’une revue sysématique cochrane 2017 sur « Les objectifs de glycémie pour prévenir la maladie rénale diabétique et sa progression » : « Cette revue suggère que les personnes suivant un contrôle intensif de leur glycémie pour le traitement du diabète présentaient des risques comparables de développer une insuffisance rénale, des événements cardio-vasculaires majeurs ou de mourir par rapport aux personnes ayant suivi un contrôle moins strict de leur glycémie, tout en obtenant de légers bénéfices cliniques au niveau de l’apparition et de la progression d’une microalbuminurie et des infarctus du myocarde. Les effets indésirables de la prise en charge glycémique sont incertains. En se basant sur les effets absolus du traitement, l’impact clinique lié à une HbA1c cible < 7 % ou à une glycémie cible < 6,6 mmol/L n'est pas clair et les préjudices potentiels de cette approche de traitement n'ont pas été suffisamment mesurés."

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