Insuffisance rénale aiguë (IRA – OD)

Néphro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 343


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!! URGENCES !!

Etiologie / clinique
Toute IRA est une urgence

Déf : Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire, se traduisant par une augmentation de la créatininémie

1) Etiologie 1A

On peut les séparer selon le type physiopathologique :
– causes pré-rénales ou fonctionnelles (70%) : diminution de la pression de perfusion rénale.
– causes post-rénales ou obstructives (15%)  : obstacle à l’écoulement des urines bilatéral ou sur rein unique.
– causes rénales ou organique (parenchymateuse) (15%) : lésion anatomique des reins.

Note 1B : l’IRA lors du myélome peut passer par tous les mécanismes et impose une recherche d’autant mieux documentée.

A) Fonctionnelle 

Oligurie avec fonction natriurique normale (urines pauvres en Na+ et riche en K+) et réabsorption accrue d’urée. S’améliore après revascularisation.

Etiologie Clinique Paraclinique
Hypovolémie vraie déshydratation extracellulaire Fonction natriurétique normale, urée plasmatique élevée
Hypernatrémie
Hypovolémie relative Signe de choc ou OMI Fonction natriurétique normale, urée plasmatique élevée
Hypernatrémie
Trouble hémodynamique local Prise de médicament (AINS, IEC, ARA2) Fonction natriurétique normale, urée plasmatique élevée
Normonatrémie

* cause d’hypovolémie relative :
– état de choc
– insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique décompensée (syndrome hépato-rénal), syndrome néphrotique sévère

B) Obstructive 

Diurèse souvent conservée. Dilatation des cavités pyélocalicielle (parfois absente). Souvent douloureux.

Etiologie Clinique Paraclinique
Lithiase urinaire (bilat. / rein unique !) Douleur ++ Hématurie
ASP (calcul)
Echo (dilatation pyelocalicielle)
Compression extrinsèque tumorale Masse au TR ou ATCD de cancer pelvien Echo (dilatation pyelocalicielle)
TDM
Rétention aigüe d’urine Globe urinaire Echo (dilatation pyelocalicielle)
Fibrose rétro-péritonéale Pathologie inflammatoire chronique TDM
(absence de dilatation à l’echo !)

C) Organique

Trouble de la fonction natriurique (urine riche en Na+ sauf néphropathie glomérulaire). Non améliorée par la revascularisation.

Etiologie Clinique Paraclinique
Nécrose tubulaire aigüe (NTA) [80%] Contexte ischémique ou toxique
Pas d’HTA / OMI
Pas d’anomalie du sédiment urinaire à la BU (PBR inutile)
Néphrite tubulo-interstitielle aigüe (NIA) [10%] Contexte infectieux ou allergique
Pas d’HTA / OMI
PBR
Néphropathie vasculaire aigüe [5%] HTA et autre FdR CV  
Néphropathie glomérulaire aigüe (SNA et GNRP) [5%] HTA / OMI Protéinurie majeure, hématurie
PBR (sauf SNA enfant)

 2) Orientation diagnostique

Pour le diagnostic d’insuffisance rénale aigüe, cf fiche « Elévation de la créatininémie« 

A) Clinique 0

 Tableau : 
– signe urologique => cause obstructive
– contexte d’hypoperfusion rénale et amélioration post-rehydratation => cause fonctionnelle
– tableau sévère avec comorbidité, pas d’amélioration après reperfusion => cause organique

B) Paraclinique

Echographie rénale 1A systématique en première intention. Elle permet d’affirmer ou d’infirmer une cause obstructive. En cas de doute et si négative, nouvel examen à 48h

Biologie sanguine / urinaire 1A : Permet en général de différentier une cause fonctionnelle et organique. Les principaux points sont :

Critère IRAF NTA
Urémie / créatininémie > 100 < 100
Natriurèse < 20 mmol/L > 40 mmol/L
U/P urée
U/P créatinine
> 10
> 30
< 10
< 30

Sédiment urinaire 0 :
– souvent anormal dans les causes obstructives (hématurie)
– normal dans les causes fonctionnelles
– variable dans les causes organiques

C) Synthèse 0

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