Palpitation

Cardio
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 235


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Sommaire

!! URGENCES !!

Anamnèse / Clinique / ECG
FV ou FdR de FV

Déf : Perception anormale des battements cardiaques (signe subjectif)

1) Etiologie 1

Ce chapitre énumère les différents troubles du rythmes (étiologie des palpitations), dont les causes sous-jacentes sont souvent identiques.

A) Supra-ventriculaire

  • Tachycardie sinusale

Déf : augmentation du rythme sinusal > 100 bpm par activation du système catécholaminergique

Aspect ECG : normal

  • Extrasystole auriculaire (ESA)

Déf : dépolarisation prématurée naissant d’un auricule

Aspect ECG :
– onde P prématurée, ± normale
– QRS normal
Suivi d’un repos compensateur

Remarque : Suivant le nombre d’ESA, on parle
– de bigeminisme (trigeminisme, …) si 1 ESA pour 1 (2, …) complexe normal
– de doublet (triplet, …) si 2 (3, …) ESA à suivre

  • Flutter auriculaire

Déf : tachycardie supra-ventriculaire dûe à une macro-réentrée localisée

Aspect ECG :
– activité atriale en toit d’usine (dents de scie), fréquence = 300 / min
– QRS normaux. Fréquence selon la réponse ventriculaire (150 bpm, 100 bpm…)

Déf : contraction anarchique et désynchronisée des oreillettes.

Aspect ECG :
– activité atriale chaotique / non visible
– QRS fins irréguliers

  • Tachycardie atriale

Déf : augmentation du rythme sinusal > 100 bpm due à un foyer d’automatisme auriculaire

Aspect ECG :
– activité atriale organisée et visible (mais différent d’un P classique)
– QRS fin régulier

  • Tachycardie jonctionnelle = maladie de Bouveret

Déf : augmentation du rythme sinusal > 100 bpm due à une cause ni atriale ni ventriculaire. 1ere cause de palpitation du sujet jeune. 2 types :
– par rentrée intranodale
– par utilisation d’un faisceau accessoire (dont faisceau de Kent)

Aspect ECG :
– Onde P souvent normale, parfois négative
– QRS fin et régulier, parfois large.

B) Ventriculaire

  • Extrasystole ventriculaire

Déf : Dépolarisation prématurée naissant d’un ventricule

Aspect ECG :
– onde P normal mais absente avant une ESV
– QRS large, prématuré. Monomorphe ou polymorphe.
Suivi d’un repos compensateur

Remarque : Suivant le nombre d’ESV, on parle
– de bigeminisme (trigeminisme, …) si 1 ESV pour 1 (2, …) complexe normal
– de doublet (triplet, …) si 2 (3, …) ESV à suivre

  • Tachycardie ventriculaire

Déf : rythme ventriculaire ectopique rapide. En pratique, à partir de 3 ESV à suivre.

Aspect ECG : Dissociation atrio-ventriculaire !
– onde P normale mais souvent non visible
– QRS large, monomorphe ou polymorphe

  • Fibrillation ventriculaire

Déf : contraction anarchique et désynchronisée des ventricules entrainant une inefficacité circulatoire complète.

Aspect ECG :
– onde P non visible
– complexe ventriculaire anormaux, de morphologie et d’amplitude très variable, à très grande fréquence.

Remarque : la torsade de pointe est une fibrillation ventriculaire particulière due à un allongement du QT. L’aspect ECG est identique.

C) Cause des troubles du rythme

  • Pathologies cardiaques

> Cardiopathie droite : dysplasie arythmogène du ventricule droit, syndrome de Brugada
> Cardiopathie gauche : cardiopathie ischémique, cardiomyopathie hypertrophique / dilatée, …
> syndrome du QT long, BBG, …

  • Pathologies extra-cardiaques

> hyperthyroïdie
> syndrome d’apnée du sommeil
> fièvre, deshydratation

  • autres situations

> grossesse
> prise d’excitant (OH, drogue, tabac / café, …)
> éréthisme cardiaque (névrose cardiaque) = perception d’un rythme normal, diagnostic d’élimination

 2) Orientation diagnostique 1

! Il faut avant tout rechercher des signes de gravité (risque de fibrillation ventriculaire) ! 

Ensuite, l’examen clinique et paraclinique recherche une cause au trouble du rythme.

A) Signe de gravité 

Anamnèse :
– cardiopathie sous-jacente
– ATCD familiaux de mort subite
– SF grave : syncope/lipothymie, douleur thoracique, dyspnée

Clinique :
– signe d’hypoperfusion / de choc

ECG :
– tachycardie à QRS large
– tachycardie à QRS fin > 150 bpm avec signe de mauvaise tolérance
– signe de SCA
– bloc atrio-ventriculaire grave

B) Clinique 

Interrogatoire et examen cardiovasculaire complet, à la recherche de situation particulière et de pathologies cardiaques et extra-cardiaques.

Description des palpitations :
– « saut, raté » => extrasystole
– « emballement » => tachycardie.

Remarque : Principales caractéristiques cliniques des tachycardies

début / fin mode fq man. vagale
tachy. sinusale progressif régulier 150 – 250 dim. FC
flutter auric. progressif régulier 150 !! dim. FC
FA progressif irrégulier 150 – 200 dim. FC
TJ brutal régulier 200 arret palpitation
TV brutal régulier 150 – 250 pas d’effet

C) Paraclinique

  • Recherche pathologie sous-jacente

Le bilan initial comprend :

Bilan de 1ere intention
ECG
NFS, iono, OH, tropo, hCG, TSH
 (autres si point d’appel)
  • Mise en évidence du trouble du rythme

Il est rare d’obtenir en ECG per-critique lors de la consultation. Or il est indispensable pour déterminer le trouble du rythme. On peut réaliser (dans l’ordre croissant de complexité) :

– Holter ECG
– Epreuve d’effort (surtout si palpitation à l’effort)
– ECG ambulatoire de longue durée
– Etude électrophysiologique endo-cavitaire (sous avis spécialisé)

– Moniteur ECG implantable (sous avis spécialisé)

Remarque : Principales caractéristiques ECG des tachycardies

Irréguliere
QRS fin / large
régulière
QRS fin
régulière
QRS large
fibrillation auriculaire ! Tachycardie supra-ventriculaire TSV + Bloc de branche
TJ anti-dromique
TV

D) Synthèse 0

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