Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 42
!! URGENCES !!
| ETIO |
|---|
| Torsion d’annexe |
Les 2 tuméfactions pelviennes les plus fréquentes sont le fibrome utérin et le kyste de l’ovaire.
- Etiologies utérines
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Grossesse | Interrogatoire | β-hCG |
| Fibrome utérin | Tuméfaction pelvienne régulière et mobile médiane ++, parfois latérale ± Dysménorrhée, méno-métrorragies ± Douleur si complication : nécrobiose ++, torsion de fibrome, accouchement par le col |
Echographie : tuméfaction solide (+ fraction liquide en cas de nécrobiose |
| Cancer du corps de l’utérus avec sténose du col (tumeur endocavitaire) | Terrain : post-ménopause ou plus tôt (sd de Lynch?), hyperoestrogènie, obésité, diabète MG
Rétention utérine par hématométrie, parfois pyométrie 1A |
Echo : peu performant, peu montrer un épaississement de l’endomètre
Biopsie d’endomètre + curetage biopsique sous hystéroscopie (sauf si la biopsie d’endomètre est positive) MG |
| Adénomyose (= endométriose du myomètre 1C) |
Terrain : pré-ménopause, gestes endo-utérins 0 Utérus palpable dans de rares cas (mais le plus souvent, ne double pas sa taille habituelle) 1A Douleurs cycliques 0 |
Echographie 0 |
- Etiologies ovariennes
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Kyste fonctionnel ovarien MG | Terrain : femme en âge de procéer, prise de progestatifs
Masse latéro-utérine indépendante de l’utérus, de caractère lisse et régulier |
Echo : – Kyste uniloculaire < 7 cm – Parois fines < 3 mm, vascularisation périph. régulière avec index de résistance < 0,5 – Liquidien pur – Disparition à 3 mois +++ |
| Tumeur ovarienne bénigne MG | Terrain : après 20 ans pour les tumeurs épithéliales, < 20 ans pour les tératomes matures, à tout âge pour les fibromes et fibrothécomes Masse latéro-utérine douloureuse, régulière, mobile et indépendante de l’utérus. Gêne, pesanteur abdo, troubles du cycle. Complications : torsion d’annexe (urgence chir!), hémorragie ou rupture intrakystique |
Echo : – Kyste > 7 cm ou vascularisé – Existence d’une cloison, parois épaissies – Contenu hétérogène, contours irréguliers |
| Tumeur ovarienne maligne MG | Terrain : femme âgée, ou < 70 ans (BRCA ? Lynch?), nombre élevé de cycles Masse latéro-utérine douloureuse, irrégulière et fixée, dépendante ou non de l’utérus, parfois localisée au Douglas ± Signes péritonéaux, hépato-splénomégalie, ADP inguinale…Complications idem tumeur ovarienne bénigne + les compressions de voisinage |
Echo : végétations +++, ascite, ADP, autre masse pelvienne
Bilan de cancer de l’ovaire : IRM + marqueurs tumoraux (CA125) ± TDM-TAP |
| Endométriose MG |
Terrain : femme en âge de procréer Douleurs à recrudescence cyclique, troubles urinaires et digestifs en période de règles, dyspareunies profondes, infertilité |
Echo endo-rectale ou IRM |
| Abcès ovarien (très rare) | Terrain : pelvipéritonite génitale, ou ponction ovarienne écho-guidée récente Hyperthermie, contractures pelviennes |
Hyperleucocytose Echo 0 |
- Etiologies tubaires
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Grossesse extra-utérine tubaire 1C | ||
| Hydrosalpinx | Terrain : ATCD d’IGH 0 | Echo : image liquidienne à paroi épaisse avec cloisons souvent tronquées, distinctes de l’ovaire |
| Bloc adhérentiel post-infectieux | Terrain : ATCD d’IGH 0 Douleurs pelviennes ± cycliques 0 |
Echo 0 |
| Kyste vestigial ou du mésosalpinx | – | Echo : image liquidienne mobilisable indépendamment de l’ovaire |
- Etiologies vésicales / urétrales 1C
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Globe vésical aigu ou chronique | Echo | |
| Tumeur vésicale | Tuméfaction seulement si tumeur très avancée | Echo ± cystoscopie |
| Kyste de l’ouraque, tumeur (ADK) sur kyste de l’Ouraque (très rare) | ||
| Diverticule / abcès urétral sur diverticule (très rare) | Diverticule ou abcès extériorisés à la vulve |
- Etiologies péritonéales et digestives
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Endométriose du CdS de Douglas | Plutôt induration ou nodule du Douglas que masse pelvienne |
Echo endo-rectale ou IRM 0 |
| Cancer colo-rectal | Terrain : sujet âgé > 70 ans, ou plus jeune (Lynch?), MICI, acromégalie 0 Troubles du transit, douleurs abdo, saignement occulte ou rectorragie 0 |
Coloscopie complète ++, ou simple recto-sigmoïdoscopie 1C |
| Sigmoïdite | Douleur FIG avec défense, troubles du transit, fièvre 0 | Hyperleucocytose 0 Lavement radio-opaque, TDM 0 |
| Hémorroïdes, procidence rectale 1C | Visibles au périnée, inspection avec poussée abdo +++ |
|
| Nodule de carcinose péritonéale 1C | ||
| Hernie inguinale ou crurale 1C | Simplement extériorisée, engouée voire étranglée |
- Etiologies vasculaires et lymphatiques, autres 1C
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Prolapsus des organes pelviens (fréquence ++) | Tuméfaction extériorisée à l’orifice vulvaire Inspection avec poussée abdo +++ |
IRM dynamique (sans et avec poussée abdo) si prolapsus symptomatique faisant envisager une chirurgie, en particulier les prolapsus postérieurs : elytrocèle et/ou rectocèle |
| Anévrisme des artères iliaques | ± anévrisme de l’aorte sous-rénale associé | Echo |
| ADP néoplasique ou infectieuse | IRM > écho |
Ces causes sont en fait rarement à l’origine d’une véritable masse pelvienne (sauf les tumeurs très volumineuses ou les adhérences post-infectieuses prenant la trompe et l’ovaire).
2) Orientation diagnostique 1A
A) Clinique
TV : élément essentiel d’orientation (souvent peu contributif en pratique)
| Situation | Etiologies à évoquer | |
|---|---|---|
| Masse médiane (utérus globalement augmenté de volume) | Fibrome interstitiel ou sous-séreux, grossesse Différentiel : globe vésical |
|
| Masse latéro-utérine | Adhérente à l’utérus | Fibrome sous-séreux sessile, cancer de l’ovaire, endométriose |
| Indépendante de l’utérus, caractère régulier et mobile | Kyste fonctionnel de l’ovaire, tumeur bénigne de l’ovaire, fibrome pédiculé | |
| Indépendante de l’utérus, caractère irrégulier et fixé | Cancer de l’ovaire, endométriose, infection | |
| Masse du Douglas | Fixée, contours mal limités | Cancer de l’ovaire, endométriose, cancer digestif |
| Régulière, ± mobile | Lésion bénigne prolabée Différentiels : fécalome, caecum dilaté, rectosigmoïde plein |
|
L’examen abdominal et un TR sur signe d’appel complètent l’examen clinique.
B) Paraclinique
> β-hCG « assez systématique » chez la femme en âge de procréer
> Echographie pelvienne systématique (voie abdo + endovaginale)
Cet examen précise les caractéristiques de la masse, et son caractère ± suspect, à interpréter selon le statut ménopausique et l’âge de la patiente.
Masse utérine
| MASSE UTERINE | Etiologies à évoquer |
|---|---|
| Tuméfaction solide | Fibrome +++ Cancer du corps de l’utérus |
| Tuméfaction hétérogène, mixte ou multiloculaire solide | Nécrobiose de fibrome Cancer du corps de l’utérus Adénomyose |
Masse ovarienne
| Masse ovarienne | Aspect échographique | Etiologies à évoquer |
|---|---|---|
| Critères de bénignité Kyste liquidien pur +++ |
Kyste uniloculaire liquidien pur, < 7 cm ou multiloculaire avec parois fines < 3 mm Vascularisation périph. régulière avec index de résistance > 0,5 Chez une femme non-ménopausée |
Kyste fonctionnel persistant Tumeurs ovariennes bénignes (cystadénome séreux ou mucineux, endométriome) |
| Critères de malignité 1B | Végétations endo- ou exokystiques Ascite ADP Masse pelvienne associée |
Tumeur ovarienne maligne |
| Autres aspects | Kyste organique 1B : > 7 cm ou vascularisé, existence d’une cloison, parois épaissies, contenu hétérogène, contours irréguliers | Tumeur bénigne 80 %, maligne 20 % |
| Tuméfaction solide (suspect!) |
Fibrome ou fibrothécome (rarement volumineux), métastase, certaines tumeurs séreuses | |
| Tuméfaction hétérogène mixte ou multiloculaire solide (suspect!) |
Kyste dermoïde (aspect hétérogène + zones internes hyperéchogènes arrondies), tumeurs borderline |
> Autres examens
| Indications des examens après l’échographie |
|---|
| IRM pelvienne – Utérus : toute masse > 10 cm, N > 5 fibromes – Ovaire : toute tuméfaction ne réunissant pas les critères de bénignité – Toute suspicion de malignité, doute diagnostique, échographie insuffisante… – Examen de référence dans l’endométriose 1C |
| Bilan oncologique (hors IRM) – Utérus : biopsie d’endomètre ± curetage biopsique sous hystéroscopie – Ovaire : marqueurs tumoraux (CA125 ++, α-foeto-protéine, β-hCG et LDH si suspicion de tumeur germinale), TDM-TAP si forme étendue |
| Indications aux gestes invasifs : ils donnent souvent le dernier mot de l’enquête étiologique grâce à l’anapath, et sont discutés selon l’étiologie suspectée (détails dans les fiches correspondantes) – Utérus : fibromes selon type et taille (abstention pour un fibrome asymptomatique < 10 cm, sauf sous-muqueux), hystérectomie si cancer du corps – Ovaire : abstention uniquement pour les kystes fonctionnels et les kystes asymptomatiques < 7 cm d’allure bénigne, coelio- ou laparoscopie dans tous les autres cas (en urgence si torsion d’annexe ou rupture hémorragique de kyste) |
C) Synthèse 0
