Polytraumatisme

Urgences
Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Item ECNi 329


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : un polytraumatisé est porteur d’une ou plusieurs lésions traumatiques, dont au moins une met en jeu le pronostic vital. En pratique, toute victime d’un traumatisme violent doit être considérée comme polytraumatisée, quelles que soient les lésions apparentes.

Note 1b : cette définition suppose que le bilan lésionnel est déjà réalisé, aux urgences on lui préfère la notion de traumatisme grave basé sur les critères de Vittel. C’est autour de cette définition qu’est organisée la PEC.

Epidémiologie : 1ère cause de mortalité chez les jeunes, 3ème dans la population générale en France

2) Bilan 1

A ) Clinique

Le bilan clinique minimum est réalisé en phase pré-hospitalière (inclus dans les critères de Vittel) et répété au début de la phase hospitalière. L’enjeu est d’obtenir une idée précise des lésions sans retarder la PEC.

> Evaluation respiratoire : signes de détresse respiratoire aiguë

> Evaluation hémodynamique : auscultation, palpation des pouls périphériques, recherche de signes d’ischémie de membre ou d’organe

> Evaluation neurologique : glasgow, signes de neuropathie périphérique ou de localisation centrale

> Examen osseux du thorax, des membres et du rachis

B ) Paraclinique

C’est le bilan paraclinique minimum à réaliser en hospitalisation. La partie d’imagerie (hors ECG) peut être dispensée ssi réalisation directe d’un TDM corps entier chez le patient de catégorie 3.

Bilan paraclinique minimum
Biologie :
NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène
Gaz du sang, lactatémie
Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO, Rh, Kell, RAI
Glycémie, ionogramme avec calcémie
Transaminases, LDH, CPK avec fraction MB, troponines
± toxiques, alcoolémie, amylase
Imagerie :
Rx thorax de face
Rx de bassin
FAST-échographie
ECG
± ETT / ETO si insuffisance cardiaque
± doppler transcranien si suspicion d’HTIC (TC violent)

3) Evolution 1

A) Complications

  • Par localisation
Topo. Complications Diagnostic
Tête Cf item spécifique
Thorax Fractures : côtes, sternum
Pneumo/hémothorax
Ruptures trachéo-bronchiques
Rupture diaphragmatique
Radio
TDM
Fibroscopie bronchique + OGD
TDM, explo chirurgicale
Abdomen Hémopéritoine
Lésion rate > foie > rein > pancréas > organes creux
Ischémie mésentérique, rupture cave inf, arrachement d’un pédicule vasculaire mésentérique
Echo
Echo / TDMTDM
Rachis Fractures vertébrales
Hernie discale, HED
Atteintes médullaire : 1b
Sympatholyse (> T6)
Paralysie diaphragmatique (> C4)
Para/tétraplégie avec béance anale et perte des ROT sous-lésionnelle
TDM
IRM
Bassin Fracture
Choc hémorragique ++
Perte réflexes périnéaux (plexus lombo-sacré)
Radio
TDMClinique
Membres Fractures
Atteintes vasculo-nerveuses
Syndrome des loges
Radio
  • Retentissement général

Coagulopathie multifactorielle et aggravant un éventuel choc hémorragique
– Facteurs physiopathologiques : consommation de plaquettes et facteurs de coag. par hémorragie, fibrinolyse traumatique, hypothermie, acidose
– Liée au traitement : anticoagulants, antiagrégants, liée à la réhydratation (hémodilution + hypocalcémie), transfusion de CGR sans plaquettes

Etat de choc : tous les mécanismes sont possibles dans le contexte du polytraumatisme
– Hypovolémique : hémorragique (80% des chocs du polytraumatisé),
– Cardiogénique : contusion myocardique directe, décompensation de pathologie chronique
– Obstructif : tamponnade, pneumothorax compressif (tamponnade gazeuse)
– Distributif 1b: sympatholyse dans certaines lésions médullaires ; lésions anatomiques et stress intense de l’organisme peuvent provoquer un SRIS contribuant à l’entretien de l’état de choc

B) Pronostic

Le pronostic est très réservé dans les polytraumatismes, d’où l’importance de la chaîne de survie. Parmi les décès, la moitié surviennent sur les lieux de l’accident ou pendant le transport, 30% dans les premières heures et le reste dans les semaines qui suivent. 1

La mortalité dépasse les 60% en cas de gravité extrème (voir ci-après) 1b

4) PEC 1

A ) Pré-hospitalière

La chaîne de survie démarre bien entendu par l’appel du 15 qui enverra une équipe et déterminera l’établissement de PEC (si possible un trauma center).

  • Evaluation de la gravité

Elle repose sur la recherche par le médecin du SMUR des critères de Vittel, reposant sur la violence du trauma, les lésions immédiatement visibles, la tolérance et le terrain du patient.

Critères de Vittel de gravité d’un traumatisme
Eléments cinétiques Ejection d’un véhicule
Autre passager du même véhicule décédé
Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
Blast
Autres : véhicule déformé, vitesse estimée, absence de port de casque / de ceinture
Fonctions vitales Glasgow < 13
PAS < 90 mmHg
SaO2 < 90%
(Réanimation : éléments de traitement en miroir des fonctions vitales) Ventilation assistée
Remplissage colloïde > 1L
Utilisation de catécholamines ou pantalon antichoc gonflé
Lésions anatomiques Trauma pénétrant touchant tête, cou, tronc, bras ou cuisses
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées
Fracas du bassin
Suspicion d’atteinte médullaire
Amputation au poignet, à la cheville, ou + proximal
Ischémie aiguë de membre
± terrain Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque / coronarienne / respiratoire
Grossesse après le 1er trimestre
Coagulopathie congénitale ou acquise

Si possible, mesure immédiate du taux d’hémoglobine (HemoCue ®) 1b

On distingue à l’issue de cette phase :

> Le traumatisme non-grave = aucun critère de Vittel, la PEC peut tout de même relever de l’urgence mais n’est pas traitée dans cette fiche
> Le traumatisme grave = présence d’un seul critère de Vittel sauf ceux de terrain (évaluer au cas par cas)
> Gravité extrême = glasgow à 3 ou PAS < 60 mmHg ou SaO2 < 80%

  • Conditionnement

Libérer les voies aériennes, oxygénothérapie à haute concentration
Sonde gastrique par voie nasale sauf traumatisme cranio-facial

2 VVP de bon calibre (>18G)
Hydratation IV tant que l’état tensionnel n’est pas stable (cristalloïdes voire colloïdes ± vasopresseurs). Objectif  PAS > 90mmHg hors TC, ou > 120mmHg en cas de TC (!) 1b

Immobilisation en matelas-coquille, respect de l’axe tête-cou-tronc
Couverture thermique

± selon les besoins
Intubation trachéale : indications larges (coma, O2thérapie inefficace, désincarcération difficile, syndrome algique majeur…)
Pansements compressifs si hémorragie extériorisée
Antalgie, anxiolyse
Désinfection des plaies, pansements protecteurs

Le déroulement de cette étape de conditionnement permettra de dégager 3 grandes catégories orientant la PEC hospitalière en fonction de l’état hémodynamique :

Catégorie 3 : état stable ou stabilisé après hydratation IV
Catégorie 2 : stabilisation précaire lors de la diminution / arrêt de l’hydratation IV
Catégorie 1 : persistance du collapsus malgré hydratation IV et nécessitant l’introduction de catécholamines

B ) Hospitalière

  • Mesures communes

Coordonner la PEC dès l’annonce de l’arrivée d’un polytraumatisé : prévenir radiologue et manipulateurs radio, chirurgiens, banque du sang, trouver un lit d’admission

Une réévaluation de l’ensemble des mesures prises en pré-hospitalier est indispensable, ainsi qu’un bilan clinique minimum (voir partie 2)

Monitorage : scope, PA (sanglante le plus souvent), SpO2, capnographie si ventilation mécanique
Sonde urinaire avec sonde thermique sauf CI

± stratégie de transfusion agressive en cas de choc hémorragique
– Apport précoce de CGR, de plasma, plaquettes et de fibrinogène- Correction d’une hypocalcémie / hypothermie / acidose pour prévenir la coagulopathie
– Objectifs : [Hb] > 7 g/dL , TP > 40% , plaquettes > 50 G/L

  • Selon les catégories définies en pré-hospitalier

Il s’agit d’une stratégie de « damage control » : la priorité absolue est l’hémostase interventionnelle, le contrôle hémodynamique et hémostatique, le rétablissement anatomique doit être considéré dans un second temps (voir fiche traumatismes vasculaires)  1b

Patient de catégorie 1
Idéalement, le bilan paraclinique se fait directement au bloc opératoire. On y recherchera les urgences chirurgicales fréquentes (hémorragies intra-thoraciques ++), l’objectif est de passer en catégorie 2 ou 3.

– Bilan paraclinique minimum
– Hémostase chirurgicale immédiate ssi trauma ouvert avec origine de l’hémorragie identifiée (cas rare)
– Embolisation vasculaire (fractures complexes du bassin +++)
– Drainage d’un hémo/pneumothorax

Patient de catégorie 2
Il s’agit ici de rechercher un saignement encore actif. Le bilan est réalisé dans un secteur d’urgences vitales (salle de déchoquage).

– Bilan paraclinique minimum
– Angiographie diagnostique et thérapeutique si suspicion de persistance d’un saignement rétro-péritonéal
– Bilan lésionnel complet : TDM corps entier injecté, en commençant par l’encéphale si TC

Patient de catégorie 3

Bilan réalisé dans les mêmes conditions qu’un patient de catégorie 2.

– S’il est disponible rapidement, on réalise directement le TDM corps entier injecté.

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