Urgences
Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Item ECNi 329
Déf : un polytraumatisé est porteur d’une ou plusieurs lésions traumatiques, dont au moins une met en jeu le pronostic vital. En pratique, toute victime d’un traumatisme violent doit être considérée comme polytraumatisée, quelles que soient les lésions apparentes.
Note 1B : cette définition suppose que le bilan lésionnel est déjà réalisé, aux urgences on lui préfère la notion de traumatisme grave basé sur les critères de Vittel. C’est autour de cette définition qu’est organisée la PEC.
Epidémiologie : 1ère cause de mortalité chez les jeunes, 3ème dans la population générale en France
A ) Clinique
Le bilan clinique minimum est réalisé en phase pré-hospitalière (inclus dans les critères de Vittel) et répété au début de la phase hospitalière. L’enjeu est d’obtenir une idée précise des lésions sans retarder la PEC.
> Evaluation respiratoire : signes de détresse respiratoire aiguë
> Evaluation hémodynamique : auscultation, palpation des pouls périphériques, recherche de signes d’ischémie de membre ou d’organe
> Evaluation neurologique : glasgow, signes de neuropathie périphérique ou de localisation centrale
> Examen osseux du thorax, des membres et du rachis
B ) Paraclinique
C’est le bilan paraclinique minimum à réaliser en hospitalisation. La partie d’imagerie (hors ECG) peut être dispensée ssi réalisation directe d’un TDM corps entier chez le patient de catégorie 3.
| Bilan paraclinique minimum |
|---|
| Biologie – NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène – Gaz du sang, lactatémie – Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO, Rh, Kell, RAI – Glycémie, ionogramme avec calcémie – Transaminases, LDH, CPK avec fraction MB, troponines – ± toxiques, alcoolémie, amylase |
| Imagerie – Rx thorax de face – Rx de bassin – FAST-échographie – ECG – ± ETT / ETO si insuffisance cardiaque – ± doppler transcranien si suspicion d’HTIC (TC violent) |
A) Complications
-
Par localisation
| Topo. | Complications | Diagnostic |
|---|---|---|
| Tête | Cf item spécifique | |
| Thorax | Fractures : côtes, sternum Pneumo/hémothorax Ruptures trachéo-bronchiques Rupture diaphragmatique |
Radio TDM Fibroscopie bronchique + OGD Explo chirurgicale |
| Abdomen | Hémopéritoine Lésion rate > foie > rein > pancréas > organes creux Ischémie mésentérique, rupture cave inf, arrachement d’un pédicule vasculaire mésentérique |
Echo / TDM |
| Rachis | Fractures vertébrales Hernie discale, HED Atteintes médullaire : 1B Sympatholyse (> T6) Paralysie diaphragmatique (> C4) Para/tétraplégie avec béance anale et perte des ROT sous-lésionnelle |
TDM IRM |
| Bassin | Fracture Choc hémorragique ++ Perte réflexes périnéaux (plexus lombo-sacré) |
Radio, TDM Clinique |
| Membres | Fractures Atteintes vasculo-nerveuses Syndrome des loges |
Radio |
-
Retentissement général
Coagulopathie multifactorielle et aggravant un éventuel choc hémorragique
– Facteurs physiopathologiques : consommation de plaquettes et facteurs de coag. par hémorragie, fibrinolyse traumatique, hypothermie, acidose
– Liée au traitement : anticoagulants, antiagrégants, liée à la réhydratation (hémodilution + hypocalcémie), transfusion de CGR sans plaquettes
Etat de choc : tous les mécanismes sont possibles dans le contexte du polytraumatisme
– Hypovolémique : hémorragique (80% des chocs du polytraumatisé)
– Cardiogénique : contusion myocardique directe, décompensation de pathologie chronique
– Obstructif : tamponnade, pneumothorax compressif (tamponnade gazeuse)
– Distributif 1B : sympatholyse dans certaines lésions médullaires ; lésions anatomiques et stress intense de l’organisme peuvent provoquer un SRIS contribuant à l’entretien de l’état de choc
B) Pronostic
Le pronostic est très réservé dans les polytraumatismes, d’où l’importance de la chaîne de survie. Parmi les décès, la moitié surviennent sur les lieux de l’accident ou pendant le transport, 30% dans les premières heures et le reste dans les semaines qui suivent. 1A
La mortalité dépasse les 60% en cas de gravité extrême (voir ci-après) 1B
4) PEC 1A
A ) Pré-hospitalière
La chaîne de survie démarre bien entendu par l’appel du 15 qui enverra une équipe et déterminera l’établissement de PEC (si possible un trauma center).
-
Evaluation de la gravité
Elle repose sur la recherche par l’équipe du SMUR des critères de Vittel, reposant sur la violence du trauma, les lésions immédiatement visibles, la tolérance et le terrain du patient.
| Critères de Vittel de gravité d’un traumatisme | |
|---|---|
| Eléments cinétiques | Ejection d’un véhicule Autre passager du même véhicule décédé Chute > 6 m Victime projetée ou écrasée Blast Autres : véhicule déformé, vitesse estimée, absence de port de casque / de ceinture |
| Fonctions vitales | Glasgow < 13 PAS < 90 mmHg SaO2 < 90% |
| (Réanimation : éléments de traitement en miroir des fonctions vitales) | Ventilation assistée Remplissage colloïde > 1L Utilisation de catécholamines ou pantalon antichoc gonflé |
| Lésions anatomiques | Trauma pénétrant touchant tête, cou, tronc, bras ou cuisses Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumées Fracas du bassin Suspicion d’atteinte médullaire Amputation au poignet, à la cheville, ou + proximal Ischémie aiguë de membre |
| ± Terrain | Age > 65 ans Insuffisance cardiaque / coronarienne / respiratoire Grossesse après le 1er trimestre Coagulopathie congénitale ou acquise |
Si possible, mesure immédiate du taux d’hémoglobine (HemoCue ®) 1B
– Le traumatisme non-grave = aucun critère de Vittel, la PEC peut tout de même relever de l’urgence mais n’est pas traitée dans cette fiche
– Le traumatisme grave = présence d’au moins un critère de Vittel hors critères de terrain (évaluation au cas par cas)
– Gravité extrême = glasgow à 3 ou PAS < 60 mmHg ou SaO2 < 80%
- Conditionnement
PEC hémodynamique
– 2 VVP de bon calibre (>18G)
– Hydratation IV tant que l’état tensionnel n’est pas stable (cristalloïdes voire colloïdes ± vasopresseurs). Objectif PAS > 90mmHg hors TC, ou > 120mmHg en cas de TC (!) 1B
PEC respiratoire
– Libérer les voies aériennes, oxygénothérapie à haute concentration
– Intubation trachéale : indications larges (coma, O2thérapie inefficace, désincarcération difficile, syndrome algique majeur…)
Autres
– Immobilisation en matelas-coquille, respect de l’axe tête-cou-tronc
– Couverture thermique
– Sonde gastrique par voie nasale sauf traumatisme cranio-facial
– Selon les besoins : pansements compressifs, PEC de plaie(s), antalgie, anxiolyse…
Patient potentiellement grave : état stable ou stabilisé après hydratation IV
Patient critique : stabilisation précaire lors de la diminution / arrêt de l’hydratation IV
Patient instable : PAS < 90 mmHg malgré un remplissage vasculaire ou la présence d’amines
B ) Hospitalière
- Mesures communes
Coordonner la PEC dès l’annonce de l’arrivée d’un polytraumatisé : prévenir radiologue et manipulateurs radio, chirurgiens, banque du sang, trouver un lit d’admission
Une réévaluation de l’ensemble des mesures prises en pré-hospitalier est indispensable, ainsi qu’un bilan clinique minimum (voir partie 2)
Monitorage
– Scope, PA (sanglante le plus souvent), SpO2
– Sonde urinaire avec sonde thermique sauf CI
– Sonde capnographie si ventilation mécanique
Si choc hémorragique : stratégie de transfusion agressive
– Apport précoce de CGR, PFC (ratio 1/1), plaquettes et de fibrinogène ; acide tranexamique (réduit la mortalité)
– Correction d’une hypocalcémie / hypothermie / acidose pour prévenir la coagulopathie
– Objectifs hors TC : [Hb] > 7 g/dL , TP > 40% , plaquettes > 50 G/L, fibri > 1 g/L
– Objectifs si TC : [Hb] > 10 g/dL , TP > 60% , plaquettes > 100 G/L, fibri > 2 g/L
- Selon les catégories définies en pré-hospitalier
Il s’agit d’une stratégie de « damage control » : la priorité absolue est l’hémostase interventionnelle, le contrôle hémodynamique et hémostatique, le rétablissement anatomique doit être considéré dans un second temps (voir fiche traumatismes vasculaires) 1B
> Patient instable
Réalisation du bilan paraclinique minimum directement au bloc opératoire, à la recherche des urgences chirurgicales fréquentes (hémorragies intra-thoraciques ++), l’objectif est de passer en catégorie 2 ou 3. Une hémostase chirurgicale immédiate (avant le bilan, rare) est indiquée ssi trauma ouvert avec origine de l’hémorragie identifiée.
PEC des urgences chirurgicales identifiées
– Embolisation vasculaire (fractures complexes du bassin +++)
– Drainage d’un hémo/pneumothorax
– PEC d’un traumatisme médullaire
> Patient critique
Réalisation du bilan paraclinique minimum en secteur d’urgences vitales (salle de déchoquage), à la recherche d’un saignement encore actif.
± Poursuite du bilan
– Angiographie diagnostique et thérapeutique si suspicion de persistance d’un saignement rétro-péritonéal
– Bilan lésionnel complet si l’origine du saignement reste non-identifiée : TDM corps entier injecté, en commençant par l’encéphale si TC
> Patient potentiellement instable : s’il est disponible rapidement, on réalise directement le TDM corps entier injecté.
