Rétinopathie diabétique

Endocrino
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 245

Dernières mises à jour
Sources
Sommaire


1) Généralite 1a

Déf 0 : la rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte rétinienne secondaire au diabète sucré.

Epidémio
– Environ 30% des diabétiques ont une rétinopathie
– Dans le diabète de type 1, apparition après 7 ans d’évolution
– Dans le diabète de type 2, 20% lors du diagnostic de diabète

Facteurs de risque
– Ancienneté du diabète
– Mauvais contrôle glycémique
– HTA

Physiopath : l’hyperglycémie chronique entraîne une obstruction des capillaires rétiniens, entraînant un oedème rétinien (par hyperperméabilité capillaire)  et une ischémie rétinienne. En cas d’ischémie étendue, il se produit une prolifération de néovaisseau (= rétinopathie proliférante).  Au niveau de la macula, l’accumulation de liquide entraîne un oedème maculaire.

Classification

> RD non proliférante
– Minime : microanévrisme isolé, hémorragies rétiniennes punctiformes peu nombreuses
– Modérée : nombreux microanévrisme, nodules cotonneux
– Sévère (ou préproliférante) : hémorragie intra-rétinienne en tache dans les 4 quadrants et/ou dilatation veineuse irrégulière dans 2 quadrants et/ou anomalie microvasculaire intrarétinienne (AMIR) dans 1 quadrant (« 4, 2, 1 »)

> RD proliférante
– Non compliquée (minime, modérée, sévère) :  néovaisseaux prérétiniens ou précapillaires.
– Compliquée (cf complication)

2) Diagnostic 1a

Clinique Paraclinique
FO (examen biomicroscopique et/ou photo)

A ) Clinique

Asymptomatique jusqu’à l’appartiion de complications, se traduisant par une baisse de l’acuité visuelle

B ) Paraclinique

FO (examen biomicroscopique et/ou photographie du FO). Recherche les différents signes de la rétinopathie diabétique (cf. classification).

Angiographie fluorescéinique : en complément du FO, non systématique

Indication au dépistage de la rétinopathie diabétique

Diabétique type 1 1a
– Lors du diagnostic (ou éventuellement après 5 ans d’évolution. Jamais avant l’age de 10 ans) : photo du FO.
– Suivi : FO annuel

Diabétique de type 2 2
– Lors du diagnostic : Examen biomicroscopique + photo du FO
– Suivi : tous les 2 ans si traitement par ADO et objectif glycémique et artériel atteint ; tous les ans sinon. Exception : grossesse / post-partum => suivi trimestriel

3) Evolution 1a

A) Histoire naturelle

 Evolution lente et progressive

B) Complications

Oedeme maculaire. A tous les stades de la RD. 3 degrés :
– oedème maculaire focal
– oedème maculaire diffus
– maculopathie ischémique

Complications de la RD proliférante
– hémorragie intra-vitréenne
– décollement de la rétine
– glaucome néovasculaire par blocage de l’écoulement de l’humeur aqueuse

La traduction clinique de ces complications est une perte de l’acuité visuelle. Elle est progressive dans l’oedème maculaire et brutale et quasi-complète pour les complications de la RD proliférante.

4) PEC

A ) Bilan 1a

  • Bilan des complications

FO : Signes d’oedème maculaire
Tomographie en cohérence optique
: Diagnostic et suivi de l’oedème maculaire
Echographie en mode B : recherche d’un décollement de la rétine en cas d’hémorragie du vitré masquant le FO

  • Suivi au long cours (en cas de RD diagnostiquée)

Selon le degré de la maladie
– RD non proliférante minime : FO tous les ans
– RD non proliférante modérée : FO ± angiographie tous les 4-6 mois (ou tous les ans 1b)
– RD non proliférante sévère : FO ± angiographie tous les 4-6 mois (ou tous les 3-4 mois 1b)
– RD proliférante : contrôle  2-4 mois après traitement par photocoagulation

Selon le terrain
– Puberté et adolescence : FO tous les 3-6 mois
– Grossesse et post-partum 1a,2 : FO avant la grossesse puis mensuel
– Intensification du traitement hypoglycémiant (pompe à insuline ou début insulinothérapie) 1a,2 : examen avant traitement puis « surveillance rapprochée du FO »
– Chirurgie de la cataracte 1a,2 : surveillance postopératoire rapprochée du FO (pendant 1 an)
– Décompensation tensionnelle ou rénale : surveillance renforcée

B ) Traitement 1a

Equilibre glycémique et tensionnel +++

  • Traitement médicamenteux

Aucun !

  • Traitement non médicamenteux

Photocoagulation pan retinienne (PPR) au laser. Réalisée en ambulatoire sur plusieur séances. Indications :
– RD proliférante
– RD pré-proliférante et risque d’évolution rapide (grossesse, intensification du traitement hypoglycémique, chirurgie cataracte)

Injection intra-vitréenne d’anti-VEGF. Rares indications de la RD proliférante, hors AMM.

Traitement chirurgical (vitrectomie) : RD proliférante compliquée d’hémorragie vitréenne persistante ou décollement de la rétine

  • Traitement de l’oedème maculaire

Moins efficace que pour la RD

Photocoagulation au laser. Indications
– oedème maculaire focal + exsudats profonds menaçant l’axe visuel
– oedème maculaire diffus + baisse significative de l’AV

Injection intra-vitréenne de corticoïde ou d’anti-VEGF

image_pdf

4 réflexions au sujet de « Rétinopathie diabétique »

  1. Pour le suivi « plus rapproché » dans les situations cliniques particulières, il n’est pas précisé : ce que veut dire « rapproché (tous les 1-3-6 mois ?) et combien de temps en post-partum (6 mois, 1ans, 2 ans ?)

  2. les indications à l’examen biomicroscopique OU à la photo du FO (lequel faire quand) sont mal présentées dans les différents ref…

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée.

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. Apprenez comment vos données de commentaires sont traitées.