Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 334
1) Généralité 1
Déf : Ischémie myocardique aiguë par occlusion d’une artère. On distingue :
– SCA non ST+ : occlusion partielle de l’artère, avec ou sans nécrose
– SCA ST+ : occlusion totale de l’artère
Remarque : l’ancienne terminologie ne doit plus être utilisé
– Infarctus du myocarde (IdM) : nécrose myocardique, présente dans tous SCA ST+ et certains SCA non ST+
– Angor instable : SCA non ST+ sans nécrose
- Physio / étio 0
Les 2 mécanismes sont souvent associés.
Organique : diminution du calibre des artères coronaires
– athérome +++ (rupture / érosion de plaque)
– spasme coronaire (angor de Prinzmétal)
– anomalie congénitale des coronaires
– artérite non athéromateuse, chimio (5FU ++), radiothérapie thoracique
Fonctionnel : diminution apport / augmentation besoin
– tachycardie / bradycardie importante
– Insuffisance / rétrécissement aortique
– choc, hypoxémie, anémie profonde
– crise aiguë hypertensive
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur d’angor + chronologie | ECG |
A ) Clinique
Anamnèse : Douleur caractéristique d’une douleur angineuse mais de chronologie différente
– douleur spontanée, prolongée (>20 min), ne cédant pas immédiatement après la prise de dérivés nitrés
– angor d’effort (CCS2-3) de novo ou d’aggravation récente
– infarctus récent
– siège = médiothoracique en barre, parfois épigastrique
– irradiation = épaules, avant-bras, poignets, mâchoire, parfois dans le dos
– type = constrictive, angoissante
– intensité = variable
– chronologie = selon type angor (cf ci-dessus)
Examen clinique : souvent normal ! Recherche
– signe d’une cause sous-jacente
– signe de mauvaise tolérance
B ) Paraclinique
ECG : dans les 10 minutes après l’admission !
– per-critique : modification variable du segment ST et/ou de l’onde T (tout sauf sus-décalage permanent du ST). Un ECG normal n’exclut pas le diagnostic !
– post-critique : souvent normal
Troponine : peuvent être positives (SCA non ST+ avec nécrose) ou négatives…
!! Le dosage de la troponine ne doit pas être réalisé en ambulatoire !! 3
C ) Diagnostics différentiels
– Autres causes de précordialgie : RxT et ETT recommandée
– Autres causes d’élévation de la troponine
3) Evolution 1
Complication : évolution en SCA ST+ !
On définit 4 niveaux de risque :
| Risque | Critères clinique / paraclinique | Score GRACE |
|---|---|---|
| Très haut | – Douleur persistante ou récidivant malgré traitement / angor réfractaire. – Signe de choc ou d’insuffisance cardiaque – Arythmie ventriculaire grave – Sus-décalages ST paroxystiques ou modifications récidivantes du segment ST ou de l’onde T |
– |
| Haut | – Tropo élevé – Variation du segment ST ou de l’onde T |
> 140 |
| Moyen | – FEVG < 40% – Diabète, insuffisance rénale, ATCD d’infarctus récent, d’angioplastie, de pontage |
110 – 140 |
| Bas | – Absence de récidive angineuse – Pas de signe d’insuffisance cardiaque – Tropo négative à H0 et H6 – Pas d’anomalie de l’ECG à H0 et H6-12 |
< 110 |
4) PEC
A ) Bilan 1
- Coronarographie
Systématique. Le délai d’urgence est conditionné par le risque d’évolution en SCA ST+
– Haut risque : coro immédiate (< 2h si très haut risque, < 24h si haut risque)
– Risque moyen : coro rapide (< 72h)
– Bas risque : examen non-invasif (cf. maladie coronaire stable), coro si signes s’ischémie
- Bilan à distance (après coro)
> Recherche d’autres localisations de l’athérome
> Bilan des FdR CV
> Bilan de la fonction cardiaque
B ) Traitement 2
! Hospitalisation en USIC avec monitoring ECG !
- Pré-coronarographie
Anti-ischémique
– Dérivé nitré initialement pour calmer la douleur, sublingual ou IV si tachycardie, hypertension ou dysfonction VG
– Béta-bloquant ajoutés immédiatement en l’absence de CI (OAP, choc)
– Anti-calcique si composante vasospastique ou symptôme persistant malgré béta-bloquant ou CI des béta-bloquant
Notes : les DHP ne sont jamais prescrites isolément 1
Aspirine : dose de charge 150 mg IVD ou 150-300 mg PO
Anti-agrégants plaquettaires :
– 3 antagonistes des récepteurs à l’ADP sont recommandés pour une période de 12 mois (voir tableau ci-dessous)
– Les anti-GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban) sont recommandés au décours de la coro si risque très élevé ou complications thrombotiques
| Molécule | Indications | CI | Posologie |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | Risque modéré à élevé | ATCD d’AVC hémorragique, saignement actif | bolus 180 mg puis 90 mg x2/j |
| Prasugrel (N’EST PLUS INDIQUE ! 5) |
Risque modéré à élevé | ATCD d’AIT/AVC, patients > 75 ans ou < 60 kg | bolus 60 mg puis 10 mg/j |
| Clopidogrel | Bas risque 1 CI au ticagrelor et au prasugrel |
bolus 300-600 mg puis 75 mg/j |
TAC : en vue de la coronarographie, arrêt après l’intervention en général
– Fondaparinux en première intention, avec un bolus d’HNF au décours de la coro
– En alternative, Enoxaparine ou HNF
– La Bivaluridine est une alternative au couple HNF + antiGPIIb/IIIa 0
Antalgique
- Coronarographie – Revascularisation
Systématique !
Type :
– angioplastie trans-luminale (stent)
– pontage aorto-coronarien
- Au long cours
Mnémo : C BASIC NEO
Règles hygiéno-diététique :
– Correction des FdR CV
– sport régulier infra-symptomatique 0
Médicaments :
– Beta-bloquant sauf CI. Objectifs FC repos = 60 bpm / à l’effort = 130 bpm
– Aspirine systématique 75-100 mg/j
– Statine pour obj LDLc < 1 g/L (ou 0.7 selon les sources) 1
– IEC ou ARA2 dans certaines conditions (HTA, diabète, FEVG < 40%…)
– [Clopidogrel] Attention, 2 autres médicaments sont préférables au clopidogrel : le prasugrel et le ticagrelor (sauf bas risque où une double antiagrégation n’est pas indiquée 1)
– Nitré au long cours 0
– [Eplerenone] Anti-aldostérone : si FEVG < 35% malgré béta-bloquant et IEC (en l’absence d’insuffisance rénale ou d’hyperkaliémie)
– Oméga 3 0
Remarque : en cas de geste endoscopique, l’arrêt des anti-aggrégants plaquettaires est à discuter selon le geste et le patient 4.
Une réponse à “Syndrome coronarien aigu non ST+”
Dans le dernier référentiel des enseignants (antérieur à la publication de l’ESC), le Clopidogrel et l’HNF +/-GP2b3a sont mentionné en 1ere intention.