Syndrome coronarien aigu (SCA) non ST+

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 334


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf :  Ischémie myocardique aigüe par occlusion d’une artère. On distingue :
– SCA non ST+ : occlusion partielle de l’artère, avec ou sans nécrose
– SCA ST+ : occlusion totale de l’artère

Remarque : l’ancienne terminologie ne doit plus être utilisé
– Infarctus du myocarde (IdM) : nécrose myocardique, présente dans tous SCA ST+ et certains SCA non ST+
– Angor instable :  SCA non ST+ sans nécrose

  • Physio / étio 0

Les 2 mécanismes sont souvent associés.

Organique : diminution du calibre des artères coronaires 
– athérome +++ (rupture / érosion de plaque)
– spasme coronaire (angor de Prinzmétal)
– anomalie congénitale des coronaires
– artérite non athéromateuse, chimio (5FU ++), radiothérapie thoracique

Fonctionnel : diminution apport / augmentation besoin
– tachycardie / bradycardie importante
– Insuffisance / rétrécissement aortique
– choc, hypoxémie, anémie profonde
– crise aigüe hypertensive

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur d’angor + chronologie ECG

A ) Clinique

Anamnèse : Douleur caractéristique d’une douleur angineuse mais de chronologie différente
– douleur spontanée, prolongée (>20 min), ne cédant pas immédiatement après la prise de dérivés nitrés
– angor d’effort (CCS2-3) de novo ou d’aggravation récente
– infarctus récent

Douleur angineuse typique :
– siège = médiothoracique en barre, parfois épigastrique
– irradiation = épaule, avant-bras, mâchoire
– type = constrictive, angoissante
– intensité = variable
– chronologie = selon type angor (cf ci-dessus)
La douleur peut-être atypique (siège épigastrique ou limité aux irradiations)  

Examen clinique : souvent normal ! Recherche
– signe d’une cause sous-jacente
– signe de mauvaise tolérance

B ) Paraclinique

ECG  : dans les 10 minutes après l’admission !
– per-critique : modification variable du segment ST et/ou de l’onde T (tout sauf sus-décalage permanent du ST). Un ECG normal n’exclut pas le diagnostic !
– post-critique : souvent normal

Troponine : peuvent être positives (SCA non ST+ avec nécrose) ou négatives…
!! Le dosage de la troponine ne doit pas être réalisé en ambulatoire !! 3

C ) Diagnostics différentiels

– Autres causes de précordialgie :  RxT et ETT recommandée
– Autres causes d’élévation de la troponine

3) Evolution 1

Complication : évolution en SCA ST+ !

On définit 4 niveaux de risque 2 :

Risque Critères clinique / paraclinique Score GRACE
Très haut – Douleur persistante ou récidivant malgré traitement / angor réfractaire.
– Signe de choc ou d’insuffisance cardiaque
– Arythmie ventriculaire grave
Haut – Tropo élevé
– Variation du segment ST
> 140
Moyen – FEVG < 40%
– Diabète, insuffisance rénale, ATCD d’infarctus ou, d’angioplastie récents, pontage
110 – 140
Bas – Absence de récidive angineuse
– Pas de signe d’insuffisance cardiaque
– Tropo négative à H0 et H6
– Pas d’anomalie de l’ECG à H0 et H6-12
< 109

4) PEC

A ) Bilan 1

  • Coronarographie

Systématique. Le délai d’urgence est conditionné par le risque d’évolution en SCA ST+
– Haut risque : coro immédiate (< 2h si très haut risque, < 24h si haut risque)
– Risque moyen : coro rapide (< 72h)
– Bas risque : coro à distance

  • Bilan à distance (après coro)

> Recherche d’autres localisations de l’athérome
> Bilan des FdR CV
> Bilan de la fonction cardiaque

B ) Traitement 2

! Hospitalisation en USIC avec monitoring ECG !

  • Pré-coronarographie

Anti-ischémique
– Dérivé nitré initialement pour calmer la douleur, sublingual ou IV si tachycardie, hypertension ou dysfonction VG
– Béta-bloquant ajoutés immédiatement en l’absence de CI (OAP, choc)
– Anti-calcique si composante vasospastique ou symptôme persistant malgré béta-bloquant ou CI des béta-bloquant

Notes : les DHP ne sont jamais prescrites isolément 1

Aspirine : dose de charge 150-300 mg IV puis 75 mg/j per os au long cours

Anti-agrégants plaquettaires :
– 3 antagonistes des récepteurs à l’ADP sont recommandés pour une période de 12 mois (voir tableau ci-dessous)
– Les anti-GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban) sont recommandés au décours de la coro si risque très élevé ou complications thrombotiques

Molécule Indications CI Posologie
Ticagrelor Risque modéré à élevé ATCD d’AVC hémorragique, saignement actif bolus 180 mg puis 90 mg x2/j
Prasugrel Risque modéré à élevé ATCD d’AIT/AVC, patients > 75 ans ou < 60 kg bolus 60 mg puis 10 mg/j
Clopidogrel Bas risque 1
CI au ticagrelor et au prasugrel
  bolus 300-600 mg puis 75 mg/j

TAC : en vue de la coronarographie, arrêt après l’intervention en général
– Fondaparinux en première intention, avec un bolus d’HNF au décours de la coro
– En alternative, Enoxaparine ou HNF
– La Bivaluridine est une alternative au couple HNF + antiGPIIb/IIIa 1

Antalgique

  • Coronarographie – Revascularisation

Systématique !

Type :
– angioplastie trans-luminale (stent)
– pontage aorto-coronarien

  • Au long cours

Mnémo : C BASIC NEO

Règles hygiéno-diététique :
Correction des FdR CV
– sport régulier infra-symptomatique 0

Médicaments :
Beta-bloquant sauf CI. Objectifs FC repos = 60 bpm / à l’effort = 130 bpm
Aspirine systématique
Statine pour obj LDLc < 1 g/L (ou 0.7 selon les sources) 1
IEC ou ARA2 dans certaines conditions (HTA, diabète, FEVG < 40%…)
– [Clopidogrel] Attention, 2 autres médicaments sont préférables au clopidogrel : le prasugrel et le ticagrelor (sauf bas risque 1)

Nitré au long cours 0
– [Eplerenone] Anti-aldostérone : si FEVG < 35% malgré béta-bloquant et IEC (en l’absence d’insuffisance rénale ou d’hyperkaliémie)
Oméga 3 0

Remarque : en cas de geste endoscopique, l’arrêt des anti-aggrégants plaquettaires est à discuter selon le geste et le patient 4.


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2 réflexions au sujet de « Syndrome coronarien aigu (SCA) non ST+ »

  1. Dans le dernier référentiel des enseignants (antérieur à la publication de l’ESC), le Clopidogrel et l’HNF +/-GP2b3a sont mentionné en 1ere intention.

    • Les recommandations 2015 de l’ESC précisent mieux la place des anti-GPIIb/IIIa, et globalement des traitements anti-thrombotiques

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