Sinusites bactériennes

Infectiologie ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 145


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Sommaire

1) Généralité 1A, 1B

Déf : inflammation aiguë des sinus aériens de la face, liée à une infection bactérienne. On parle de sinusite chronique pour une durée > 12 semaines, et de sinusite récidivante pour > 2 épisodes à la même localisation.
L’inflammation aigüe virale est à prendre en charge dans le cadre d’une rhinite !

Physiopathologie : complication rare (1%) d’une rhinopharyngite virale ++
Ou origine locorégionale, plutôt dans les formes chroniques, subaiguës ou récidivantes 1B :
– Dentaire pour les sinusites maxillaires
– Tumeur, anomalie anatomique, polypose nasale… dans tous les localisations

Pas de contagiosité.

Bactériologie 1A

Sinusites maxillaire, frontale, sphénoïdale Sinusite ethmoïdale
Streptococcus pneumoniae ++
Haemophilus influenzae ++
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
(± Germes anaérobies si origine dentaire)
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes (groupe A)
Streptococcus pneumoniae

2) Diagnostic 1A, 1B

Clinique Paraclinique
Sinusite maxillaire : 2 critères majeurs
Toutes : persistance des symptômes > 72h
Scanner facial pour les sinusites frontales, sphénoïdales et ethmoïdales

A ) Clinique

Dans la plupart des cas, la clinique des sinusites s’ajoute à celle de la rhinopharyngite dont elles sont la complication.

  • Variétés topographiques

Les sinus aériens sont d’apparition progressive au cours du développement de l’enfant, seule l’ethmoïdite est possible avant 3 ans.

Sinusite Terrain 1A
Clinique
Ethmoïdale Enfants de tous âges Céphalée rétro-orbitaire, œdème palpébral et comblement de l’angle interne de l’œil
Maxillaire ++
> 3-4 ans, ATCD de sinusite Cf critères diagnostics (infra)
± pus au méat moyen
Frontale > 5-10 ans, adultes Céphalée sus-orbitaire
Sphénoïdale > 10-15 ans, adultes Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiant au vertex

Remarque : « La douleur provoquée par la pression des points sinusiens n’a pas de valeur diagnostique » 1B

Le cas particulier de la sinusite maxillaire :

C’est la forme topographique la plus fréquente, et également celle qui se complique le moins. Son diagnostic implique :

La présence de 2 des 3 critères majeurs :
– Douleur infra-orbitaire persistant > 48h sous traitement symptomatique
– Douleur unilatérale et/ou majorée à l’antéflexion et/ou pulsatile et/ou maximale en fin de journée ou la nuit
– Majoration de la rhinorrhée ou de sa purulence

Conforté ou non par des critères mineurs :
– Fièvre > 72h
– Obstruction nasale, gêne pharyngée, toux ou éternuements > 10 jours

Note : en dehors d’un contexte de rhinopharyngite ou dans les formes subaiguës / chroniques, une origine dentaire de l’infection est probable. Il faudra alors rechercher une lésion homolatérale aux symptômes sur l’arcade dentaire supérieure, ± un bilan radiographique (panoramique dentaire, dentascan)

  • Variétés évolutives 1B

Sinusite chronique : poussées de surinfection aiguë.

B ) Paraclinique

Scanner de la face : uniquement pour les sinusites frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales (systématique !)

Prélèvements microbiologiques : au méat moyen pour les sinusites maxillaires, directement dans le sinus pour les autres, ssi échec de l’antibiothérapie

C ) Diagnostic différentiel 1B

Devant un oedème palpébral (sinusite ethmoïdale), il faut éliminer :

> Une dacryocystite / conjonctivite : présence de pus conjonctival dans ce cas

> Une ostéomyélite du maxillaire supérieur : oedème prédominant à la paupière inférieure, tuméfaction gingivale et palatine

> Dermo-hypodermites de la face : staphylococcie maligne (furoncle surinfecté), érysipèle

3) Evolution 1A, 1B

A) Histoire naturelle

Sinusites maxillaires bactériennes : évolution spontanément favorable dans 75% des cas (!)

B) Complications 1A

  • Orbitaires (ethmoïdite aiguë ++)

Dermo-hypodermite péri-orbitaire ou orbitaire = érysipèle facial si streptocoque
Phlegmon ou abcès sous-périosté, exophtalmie
Névrite optique, paralysies oculomotrices, baisse de l’acuité visuelle
Mydriase aréflexique, anesthésie cornéenne 1B

  • Neuroméningées (surtout sinusites ethmoïdale, frontale et sphénoïdale)

Abcès cérébral, méningite
Empyème sous-dural (sinusite frontale)
Thrombophlébite septique du sinus caverneux ou longitudinal supérieur

4) PEC 1A

  • Antibiothérapie probabiliste

Elle peut être différée dans les sinusites maxillaires aiguës non-graves (réévaluation à 48-72h), mais doit être mise en place d’emblée pour les autres localisations.

1ère intention : aminopénicilline
– Amoxicilline 1g x 3 / jour, 7 jours (sinusite maxillaire), 80-90 mg/kg x 3 chez l’enfant
– Amoxicilline-acide clavulanique (autres localisations / échec de l’amox. seule / origine dentaire 1B)

2ème intention : céphalosporines, si allergie aux pénicillines
– C2G (céfuroxime) ou C3G (cefpodoxime, céfotiam) 5 jours

3ème intention : synergistine ou quinolone, si allergie aux pénicillines et céphalosporines
– Pristinamycine 4 jours
– Lévofloxacine 8 jours (en dernier recours)

  • ± Drainage chirurgical des sinus

L’indication est posée par l’ORL devant :
– Une sinusite documentée au scanner, hyperalgique et résistant au traitement
– Une collection orbitaire
– Une sinusite sphénoïdale compliquée

La voie est choisie selon le sinus concerné : méat inférieur (maxillaire), voie endonasale (sphénoïde), ou trans-frontale avec un clou de Lemoine (sinus frontal)

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