Syndrome de l’intestin irritable

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HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 281

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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : le syndrome de l’intestin irritable (SII), ou colopathie fonctionnelle, est défini par l’association de douleurs abdominales chroniques et de troubles du transit fluctuants 1A, évoluant depuis au moins 6 mois 2.

Physiopathologie : modèle bio-psycho-social
– Troubles de motricité digestive : déclenchés par l’alimentation, le stress
– Troubles de sensibilité digestive : hypersensibilité viscérale (60%)
– Inflammation de bas grade, altérations du microbiote (± pullulation microbienne, notamment en cas de phénotype SII-D)
– Troubles psychologiques : association fréquente (et symptômes plus sévères) avec angoisse, phobie, dépression, événements de vie douloureux / stressants

Epidémiologie
– Prévalence mondiale = 10-15 %
– Diagnostic souvent porté entre 30 et 40 ans, sex-ratio féminin > 2:1
– SII post-inflammatoire : signes de SII persistant après une poussée de MICI en rémission (30%)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur ± ballonnement abdo
Troubles du transit type diarrhée motrice, constipation ou alternance
± Signes digestifs hauts, signes extra-digestifs
NFS, CRP (normales)
± Colo (normale)

A ) Clinique

Le diagnostic est évoqué devant l’association de troubles digestifs chroniques sans AEG, avec un examen clinique normal.

Douleur abdominale
– Chronique, ≥ 1 jour / semaine depuis ≥ 3 mois 2
– Type : spasme, parfois brûlures (y compris nocturnes dans ce cas!)
– Topo : fosses iliaques (G > D), hypogastre, parfois épigastre, hypochondres, cadre colique
– Horaire : matinale, post-prandiale, absente la nuit, crises de quelques heures / jours
– Facteurs soulageants : émission de gaz / selles, périodes de repos
– Facteurs aggravants : stress, anxiété

Ballonnement abdominal
– De la simple gêne à la tension forte et permanente
– Peut être amélioré transitoirement par l’émission de gaz / selles

Troubles du transit : constants, il existe 3 phénotypes également représentés
– SII-C : constipation prédominante
– SII-D : diarrhée prédominante (motrice, horaire idem douleur)
– SII-A (ou SII-M 2) : symptômes alternants

Note : quand l’interrogatoire n’est pas suffisant, on peut se servir de « Carnets de bord du transit » pour évaluer la fréquence et la consistance des selles sur 2 semaines.

Autres signes fonctionnels
– Signes digestifs hauts : pyrosis, satiété précoce, RGO associé sans oesophagite
– Signes extra-digestifs : céphalées, myalgies, arthralgies, asthénie, bouffées de chaleur, pollakiurie, dyspareunie ; eczéma, urticaire et terrain atopique associés au SSI-D

Les critères de Rome permettent de porter le diagnostic, actuellement à leur 4e version, ils impliquent désormais l’apparition des 1ers symptômes depuis ≥ 6 mois 2. Ils sont simplement mentionnés dans le référentiel, consultables en annexe de la source 2.

B ) Paraclinique

Il n’y a pas de marqueur biologique (pas de sd inflammatoire notamment) ou morphologique du SII. Les explorations complémentaires ont pour but d’éliminer toute autre cause susceptible d’expliquer les symptômes, ils sont décrits dans la partie 4.

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes de douleur abdominale, diarrhée, constipation

3) Evolution 1A

Le SII est une pathologie chronique très fréquente, avec un fort potentiel d’altération de la qualité de vie, et un coût médico-économique important. « Les guérisons ou les améliorations spectaculaires durables sont inhabituelles ».

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan devant un SII
Biologie
– NFS, CRP
– Si SII-D ou SII-A : TSH, Ac anti-Tg 1A,2, ± EPS si SII-D à début brutal 2
Coloscopie (si SII-D ou SII-A : biopsies coliques systématiques, même en l’absence de lésion endoscopique).
Indications :
– ATCD familial de cancer ou adénome colo-rectal
– Age > 50 ans (en l’absence de coloscopie complète depuis l’installation des symptômes)
– Symptômes récents ou récemment modifiés 1A, symptômes nocturnes 2
– Résistance au traitement symptomatique
– Signes d’alarme : hémorragie digestive patente ou latente, anomalie de l’examen clinique, amaigrissement
Autres
– EOGD : si signes dyspeptiques, ou diarrhée (exclure une atrophie villositaire ou parasitose)
– Echo abdo : si symptômes compatibles avec une affection biliaire, pancréatique ou rénale
– Tests respiratoires au lactose ou lactulose : si suspicion d’intolérance au lactose ou de pullulation microbienne intestinale

Après un premier bilan ± exhaustif normal, aucune exploration ne doit être répétée en l’absence de modification de l’expression symptomatique du SII.

B ) Traitement

> RHD

Repas à heure fixe, limiter la caféine, l’alcool

Régime
– Sans exclusion généralement, sauf facteur aggravant identifié (fibre, graisse, lactose)
– FODMAP : pauvre en nutriments fermentescibles, limite les ballonnements et la production excessive de gaz
– Régime appauvri en gluten : peut améliorer certains patients avec diarrhée prédominante

± Rechercher une allergie alimentaire par éviction 3-4 mois et test de réintroduction 1A. le régime sans gluten est sans intérêt en l’absence de maladie coeliaque avérée 2.

L’activité physique a démontré une efficacité pour diminuer la sévérité de la maladie 2

> Traitements médicamenteux

Antalgiques
– Antispasmodiques 1ère intention : citrate d’alvérine, mébévérine, bromure de pinavérium, trimébutine, phloroglucinol pour un accès douloureux paroxystique
– Pansements gastro-intestinaux (efficacité ‘pas clairement établie’)
– Antidépresseurs demi-doses (tricycliques, certains ISRS), action sur la sensibilité viscérale après 10-15 jours
– La prégabaline serait également efficace sur l’hypersensibilité viscérale 2

Régularisation du transit
– Laxatifs osmotiques 1ère intention, ou mucilages (risque de sur-ballonnement)
– Antidiarrhéiques : lopéramide

Action sur le microbiote
– Probiotiques : intérêt clinique modeste, pas de recommandation précise à leur sujet
– Antibiotiques : métronidazole si pullulation microbienne documentée ; certains ATB non-absorbables (rifaximine) sont disponibles aux Etats-Unis et dans certains pays de l’UE

Traitement du ballonnement : aucun médicament n’a prouvé son efficacité sur ce symptôme

> Traitements non-médicamenteux

PEC psychologique : groupes de parole, recours au psychiatre si signes psy au 1er plan

Autres en cours d’évaluation : hypnose, relaxation, sophrologie, réflexologie, yoga, ostéopathie…

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