Syndrome occlusif de l’enfant (OD)

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Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 349


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Sommaire

!! URGENCES !!

Clinique
Signes péritonéaux
Signes de choc

Déf : arrêt du transit intestinal entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus.

Le diagnostic positif, de siège et de mécanisme sont décrits dans la fiche Syndrome occlusif (MGS). Les étiologies de l’adulte sont détaillées dans la fiche Syndrome occlusif de l’adulte.

1) Etiologie 1A

  • Selon le mécanisme

Occlusions mécaniques hautes

Etio Clinique Paraclinique
Sténose du pylore MG Vomissements post-prandiaux explosifs, en jet, de lait caillé sans bile, parfois hématémèse
Cassure courbe de poids sans anorexie à 3-5 semaines de la naissance malgré un appétit conservé
Echo : aspect en cocarde, épaississement du muscle ≥ 4 mm et allongement du canal pylorique
Volvulus du grêle (sur mésentère commun incomplet 1B) par malrotation de l’anse intestinale le plus souvent A tout âge, en particulier nouveau-né (65 % 1B) et nourrissons
Vomissements verts à ventre plat, douleur, état de choc ± rectorragie si nécrose intestinale
Echo: enroulement du grêle et des vaisseaux mésentériques (whirlpool sign = signe du tourbillon)
± Opacification duodénale : absence d’angle de Treitz
Atrésie duodénale ou jéjunale proximale Terrain : T21 fréquemment associée
Obstacle congénital complet (atrésie) ou partiel (diaphragme)
Echo anténatale ++

> Occlusions mécaniques basses

Etio Clinique Paraclinique
Occlusion sur bride Post-opératoire
Occlusion haute ou basse selon le niveau d’intervention
Douleurs très intenses
Hernie inguinale étranglée MG Tuméfaction douloureuse et irréductible à l’orifice herniaire inguinal
Invagination intestinale aiguë (IIA) MG Triade DA paroxystique, vomissement/refus alimentaire ± rectorragies Echo : bouton d’invagination
Iléus méconial ± Mucoviscidose sous-jacente
Occlusion distale du grêle par un méconium épais et sec
ASP 1B : granité en FID, NHA grêliques
Opacification 1B : billes méconiales dans l’iléon, microcolon
Malformation ano-rectale Absence d’anus perméable au périnée
Syndrome du bouchon méconial « Bouchon » de méconium épais le plus souvent localisé au côlon gauche Lavement opaque (dg et geste thérapeutique)
Atrésie et sténose du grêle 1B
(Origine probablement ischémique)
± Mucoviscidose sous-jacente ASP : distension d’une ou plusieurs anses avec NHA sans air dans le colon

Autres causes plus rares d’occlusion mécanique de l’enfant 1B
– Diverticule de Meckel, fixé par une bride sous l’ombilic ou sur le mésentère
– Duplication digestive
– Hernie interne
– Pathologie tumorale : lymphangiome kystique du mésentère, lymphome
– Iléite terminale avec sténose de la valvule iléo-caecale dans le cadre d’une maladie de Crohn parfois méconnue

> Occlusions fonctionnelles (basses)

Etio Clinique Paraclinique
Maladie de Hirschsprung MG Constipation organique chronique de révélation néo-natale ou pédiatrique
TR : ampoule rectale vide, débâcle au retrait
Manométrie : absence de réflexe
Biopsies : aganglionose
Occlusion « réactionnelle » * (selon étio)

* Les causes d’occlusion réactionnelle sont celles d’épanchement (rétro-)péritonéal
– Infections : péritonite, abcès appendiculaire, entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN)
– Sanguin : hémopéritoine post-traumatique

  • Selon l’âge de survenue

Péri-natal (0-6 mois)
– Atrésie
– Malformation ano-rectale
– Maladie de Hirschprung
– Bouchon méconial
– Microcôlon gauche
– Sténose post-entérocolite

Nourrisson (0-24 mois)
– Sténose du pylore
– Invagination intestinale aiguë
– Hernie inguinale
– Volvulus
– Maladie de Hirschprung de révélation tardive

Enfant plus grand (24-48 mois)
– Occlusion sur bride
– Volvulus
– Péritonite

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1A

Anamnèse : âge et ATCD de l’enfant, données des échographies anténatales (dilatation digestive?), cicatrices abdominales

Examen clinique : cicatrices abdominales (occlusion sur bride), palpation abdominale et des orifices herniaires, recherche d’une défense abdominale (en faveur d’une ischémie : strangulation).

B) Paraclinique 1C

TDM injecté : examen de référence chez l’adulte
– Diagnostic positif : niveaux hydro-aériques NHA
– Diagnostic du siège (causes organiques) : transition intestin dilaté – intestin plat
– Diagnostic étiologique : volvulus, bride, hernie, tumeur…
– Signes de complication

Echo abdo : 1ère intention chez l’enfant
– Diagnostic positif : objective la dilatation des anses
– Diagnostic étiologique (invagination, appendicite) et éléments d’orientation (étude de la motricité, analyse du contenu liquidien ou méconial, dépistage de malformation)

ASP : L’ASP n’est plus un examen recommandé dans le cadre de l’occlusion de l’adulte. Il peut être utilisé en période néonatale couplé à un lavement opaque.
Il peut néanmoins s’avérer utile comme examen de débrouillage, si difficultés d’accès au scanner notamment 0

C) Synthèse 0

Non-réalisée à ce jour

3) Traitement symptomatique 1A

Traitement symptomatique
– Réhydratation IV systématique
– Sonde nasogastrique (SNG) en aspiration
– Antalgiques IV

Traitement étiologique

PEC Indications Geste à réaliser
Traitement chirurgical
± résection si zones nécrosées / à la vitalité douteuse
Toujours avec une aspiration par SNG
Sténose du pylore Pyloro-myotomie longitudinale extramuqueuse 0
Volvulus du grêle Dévolvulation, cure de l’anomalie de rotation 0
Atrésie duodénale Duodéno-duodénostomie latéro-latérale 1B
Bride mal tolérée / échec du test à la gastrografine 0 Section
Hernie inguinale étranglée Réduction
Atrésie et sténose du grêle 1B Selon l’étiologie 0
Maladie de Hirschsprung Résection de la zone aganglionnaire + rétablissement de continuité, en 1 temps si bon état nutritionnel, en 2 temps sinon MG
IIA grave / iléo-iléale secondaire MG Expression manuelle du boudin
Traitement endoscopique Iléus méconial Lavement (à la gastrografine 0), chirurgie si échec
Bouchon méconial Lavement
IIA iléo-caecale non-compliquée MG Lavement baryté ou gazeux
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