Syndrome occlusif

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UrgencesHGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 349

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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : arrêt du transit intestinal entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus

Physio/étio : on distingue 2 types d’occlusions

Causes organiques (obstacle)
– Strangulation : bride, étranglement herniaire, volvulus
– Obstruction : fécalome, causes infectieuses, tumorales, collections liquidiennes…

Causes fonctionnelles : iléus réflexe et troubles moteurs (dont syndrome d’Ogilvie)

Les étiologies de l’adulte et de l’enfant sont détaillées dans 2 fiches OD.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur abdo, arrêt du transit, vomissements TDM ++ chez l’adulte, écho chez l’enfant

A ) Clinique

L’examen doit comporter un TR et une palpation des orifices herniaires.

Anamnèse : préciser la chronologie, le mode d’installation des symptomes, rechercher des ATCD de chirurgie abdominale

Signes communs
– Douleur abdo (± dans le cadre d’un sd de Koenig si obstruction grêlique incomplète)
– Arrêt des matières et des gaz ± précédé d’une courte diarrhée de vidange
– Nausée / vomissements (alimentaires, bilieux, fécaloïdes)
– Météorisme abdominal

B ) Paraclinique 1B

TDM injecté : examen de référence chez l’adulte
– Diagnostic positif : niveaux hydro-aériques (NHA)
– Diagnostic du siège (causes organiques) : transition intestin dilaté – intestin plat
– Diagnostic étiologique : volvulus, bride, hernie, tumeur…
– Signes de complication : cf. partie 3

Echo abdo : 1ère intention chez l’enfant
– Diagnostic positif : objective la dilatation des anses
– Diagnostic étiologique (invagination, appendicite) et éléments d’orientation (étude de la motricité, analyse du contenu liquidien ou méconial, dépistage de malformation)

ASP : L’ASP n’est plus un examen recommandé dans le cadre de l’occlusion de l’adulte. Il peut être utilisé en période néonatale couplé à un lavement opaque.
Il peut néanmoins s’avérer utile comme examen de débrouillage, si difficultés d’accès au scanner 0

C ) Diagnostics de siège et de mécanisme d’une occlusion organique

Diagnostic de siège

Occlusion haute – grêle Occlusion basse – colon et rectum
Clinique Début brutal, vomissements et AEG rapides
Arrêt des matières et gaz tardif
Déshydratation ++
Météorisme ±
Début progressif, vomissements et AEG rares
Arrêt net des matières et gaz
Déshydratation selon l’évolution
Météorisme ++
ASP debout NHA multiples, centraux, plus larges que hauts, valvules conniventes NHA rares, périphériques, plus hauts que larges, haustrations
TDM Feces sign (stagnation stercorale) +++
Diamètre anse > 2,5 cm 0
Diamètre anse > 9 cm 0

Diagnostic de mécanisme

Occlusion par strangulation Occlusion par obstruction
Clinique Clinique bruyante (cf. occlusion haute) : début brutal, vomissements précoces ± complications Clinique moins bruyante (cf. occlusion basse) : début progressif, vomissements tardifs, météorisme
Obstacle grêlique : syndrome de Koenig *
Obstacle colique : constipation
Imagerie Image en arceau avec niveau liquide à chaque pied (Ω) NHA nombreux

* Syndrome de Koenig = douleur abdo déclenchées par les repas, migratrices, cédant brutalement avec BHA ± débâcle diarrhéique résolutive

3) Evolution 1A

Les complications aiguës sont surtout observées dans les causes organiques, en particulier les occlusions par strangulation où l’ischémie s’installe rapidement.

Clinique
– Hyperpéristaltisme en amont de l’obstacle (ondes de lutte)
– Hypovolémie jusqu’au choc par séquestration dans un 3ème secteur riche en acides et en sodium, avec déshydratation, tachycardie, fièvre
– Colectasie (diamètre colon transverse > 7 cm) puis perforation diastatique (du caecum ++)
– Translocations bactériennes ± péritonite voire choc septique surajouté

Biologique
Signes de DEC
Gazométrie : tendance à l’alcalose par contraction volémique surtout si vomissements, mais en cas d’ischémie intestinale on observe une acidose lactique avec hyperkaliémie (syndrome de lyse ± IRA multifactorielle)

Imagerie 1B
– Pneumopéritoine par perforation digestive : images aériques intra-péritonéales
– Signes d’ischémie : faible réhaussement de la paroi après injection de PdC ± pneumatose pariétale (bulles d’air dans la paroi)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche de signes de gravité
– Signes péritonéaux : défense, contracture, douleur au TR
– Signes de choc (hypotension)
– Hernie étranglée

! La présence d’un signe de gravité est une urgence chirurgicale, l’imagerie est proscrite pour ne pas retarder la PEC !

Surveillance régulière
– Constantes
– NFS, ionogramme, urée créatinine
– TDM abdo injecté, ou échographie chez l’enfant

B ) Traitement

Traitement symptomatique
– Réhydratation IV systématique
– Sonde nasogastrique (SNG) : si indication chirurgicale ou mauvaise tolérance clinique 1A, ou systématique 0
– Antalgiques IV 0

PEC étiologique +++

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