Anémie

Hémato
Fiche réalisée selon le plan OD
ECNi item 209


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Sommaire

!! URGENCES !!

Clinique Etio
Mauvaise tolérance cardiaque
Troubles neuro-sensoriels
Hémorragie aigüe
Paludisme, sepsis
autres causes aigües

Déf 1 : Diminution de l’hémoglobine en dessous des valeurs de référence, selon le terrain.

Terrain limite basse (g/l) limite basse (mmol/l) 0
Nouveau né 140 g/l  8,7 mmol/l
Homme adulte 130 g/l  8,0 mmol/l
Femme adulte 120 g/l  7,5 mmol/l
Jeune enfant 110 g/l  6,8 mmol/l
Femme enceinte (T2-T3) 105 g/l  6,5 mmol/l

En cas de modification du volume plasmatique totale, une anémie vraie peut être masqué (hémoconcentration), ou à l’inverse il peut apparaître une fausse anémie d’hémodilution.

Hémoconcentration
(« vraie anémie » masquée)
Hémodilution
(« fausse anémie »)
– hémorragie aigüe 0
– panhypopituitarisme
– insuffisance surrénale chr
– hypothyroïdie
– grossesse T2-T3
– insuffisance cardiaque sévère
– splénomégalie volumineuse
– dysglobulinémie monoclonale à taux élevés

 

1) Etiologie 1

On peut les séparer selon la biologie

A) Anémie centrale (non régénérative)

Anémie par défaut de production, soit par atteinte de la cellule hématopoïétique, soit par atteinte de son environnement. Le taux de réticulocytes est bas ! On distingue 3 groupes selon le VGM.

  • Microcytaire (VGM < 80 fL chez l’adulte ; <72fL chez l’enfant)
Etio Clinique Paraclinique
Carence martiale (anémie ferriprive 0) souvent pauci-sympt., parfois signes de sidéropénie Microcytose importante ; Hypochromie
Bilan martial anormal
Inflammation chronique (>6-8 semaines) +/- syndrome inflammatoire chronique (AEG) MG Légère microcytose et normo- ou hypochromie
Ferritine normale / augm.
CRP, fibrinogène augm. MG
Syndrome thalassémique mineur et hémoglobinose microcytaire Contexte fam. (origine Afrique/Asie) Microcytose importante avec hémoglobine quasi-normale et normochromie
EHb anormale
autres causes rares *

Causes rares d’anémie microcytaire :
– saturnisme
– déficit en vit. B6 (alcoolisme ++)
– anémie sidéroblastique constitutionnelle

  • Normocytaire (VGM entre 80 et 100 fL)

1- Anémie multifactorielle

Etio Clinique Paraclinique
Inflammation chronique +/- syndrome inflammatoire chronique (AEG) CRP, fibrinogène MG
Insuffisance rénale chr. Crea
Hépatopathie HMG0 gGT
Pathologie endocrinienne (selon pathologie) Cortisol, TSH

2- Origine hématologique

Etio Clinique Paraclinique
Erythoblastopénie* Visage souffleté 0 Myélogramme : <5% erythroblastes, pas d’atteinte des autres lignées.
Aplasie médullaire /myélofibrose Signes d’insuffisance médullaire 0 Myélogramme pauvre. BOM ++
Leucémie aigüe Signes d’insuffisance médullaire Blaste circulant
Myelogramme riche (blaste)
Myélome multiple Douleurs osseuses Myelogramme riche (plasmocyte)
LLC ou lymphome lymphocytique ADP, splénomégalie Myelogramme riche (lymphocytes matures)
Lymphome malin syndrome tumoral Myelogramme riche (cellule lymphomateuse)
Envahissement malin syndrome tumoral (sein, rein, thyroide, prostate) Myelogramme riche (cellule métastasique)
Syndrome myelodysplasique Myelogramme riche (dysplasie cellulaire)

* causes d’érythoblastopénie :
– enfant : maladie constitutionnelle, infection parvovirus B19
– adulte : médicament, maladie auto-immune, cancer digestif, thymome

3- « Fausses » anémies normocytaires arégénératives 0

Etio Clinique Paraclinique
« Fausse anémie »
(cf def)
hémodilution
Anémie mixte*  syndrome carentiel Hypochromie, IDR augm.
Dosage fer / vit. B12 / folate
Anémie aigüe régénérative*  Mauvaise tolérance
Autre selon étio

*Anémie mixte : anémie par carence en fer ET en vitamine B12 ou folate, entraînant 2 populations de globule rouge (une microcytaire hypochrome et une macrocytaire, d’où un taux normocytaire mais hypochrome)

* Anémie aigüe régénérative (l’hyperréticulose apparait après 3-5j) : hémorragie aigüe, chimio, hémolyse aigüe

  • Macrocytaire (VGM > 100 fL)
Etio Clinique Paraclinique
Hypothyroïdie Hypométabolisme, infiltratration cutanéo-muqueuse MG TSH (+/-T4) MG
VGM <105
Insuffisance rénale Crea
VGM <105
Cirrhose signes d’IHC et d’HTP MG écho, test non-invasif MG
VGM <105
Alcoolisme chronique 0 signes d’imprégnation éthilique 0 Alcool sanguin, 
VGM jusqu’à 130 0
Médicaments toxiques * (anamnèse)
Carence en vit. B12 / folate (anémie mégaloblastique0)
signes digestif, cutanée, neuro
VGM souvent > 110
Hémolyse
Dosage vit. B12/folate
+/- Myelogramme : mégaloblastose
Syndrome myelodysplasique Myelogramme riche

* Médicaments toxiques intervenant sur le métabolisme de l’ADN
– chemothérapie, MTX
– anti-rétroviraux, sulfamides, anti-épileptique

B) Anémie périphérique (régénérative)

Production normale voir augmentée de globule rouge. Le taux de réticulocytes est élevé (après 3-5j).
– Peut être normocytaire ou (si sévère) macrocytaire.
– Pour toutes les causes hémolytiques, la bilirubine libre et le LDH sont augm. et l’haptoglobine effondrée

Etio Clinique Paraclinique
Régénération médullaire Post-chimio  
Hémorragie sub-aigüe 0 * Post-hémorragie après remplissage
Hémolyse
Hémolyse aigüe / chronique
Hémolyse bio

* l’hémoragie aigüe entraine une anémie normocytaire (délai de 3-5j avant l’hyperreticulose) ; l’hémorragie chronique entraine une anémie microcytaire par carence martiale 0

 

 2) Orientation diagnostique

Le diagnostic d’anémie est posé grâce à une NFS. Ils existe des signes d’appel cliniques 

Syndrome anémique 1
Paleur cutanéo-muqueuse (visible ongle / conjonctive ++)
Signes d’anoxie tissulaire
> asthénie, dyspnée d’effort puis de repos, tachycardie, souffle cardiaque systolique fonctionnel, angor
> signes neuro-sensorielles (vertige, céphalée, acouphène, scotome)
> décompensation d’une pathologie cardio-pulmonaire, d’une AOMI
> signe de choc (installation rapide) 0: sueur, soif, chute de la tension artérielle, voir véritable choc hémorragique

A) Clinique 1

Signes propres à chaque étiologie.

On notera en particulier :
– le caractère aigü ou chronique de l’anémie (hémogramme antérieur)
– les ATCD perso / familliaux, la prise de médicament
– les habitudes alimentaires
– l’existence de signes fonctionnels associés : perte sanguine gynéco, trouble digestif, douleur osseuse, fièvre…
– les signes cliniques de maladies chroniques, en particulier hématologique
– les signes d’hémolyse

B) Paraclinique 1

Il faut dans un premier temps définir le type de l’anémie, puis rechercher l’étiologie

  • Type d’anémie

Hémoglobine : permet le diagnostic.
Remarques 0 : Les principales causes de chute rapide de l’hémoglobine sont
– anémie aigüe de cause régénérative ++ : hémorragie aigüe, chimio, hémolyse aigüe
– anémie aigüe par leucémie aigüe
– anémie chronique et déshydratation, après réhydratation (démasquage de l’anémie)

VGM : le VGM définit une anémie micro (<80fl), normo (80-100fl) ou macrocytaire (>100fl).
Remarques 0:
– un VGM < 70 fL est quasi-spécifique d’une carence martiale (exception rare : syndrome thalassémique mineur / hémoglobinose microcytaire 1)
– un VGM > 105 exclut les causes hypothyroidie, insuffisance rénale, cirrhose 1
– une anémie normocytaire peut être le signe d’une anémie mixte (notamment dans les carences fer + vit B12 / folate). 2 signes sont alors présents : il existe une hypochromie (temoin d’une anémie microcytaire) et l’indice de distribution des réticulocyte (IDR) est élevé (temoin de la présence de 2 populations de globule rouge)

Réticulocyte (si anémie normo / macrocytaire) : Témoin de la présence ou l’absence d’une régénération de globule rouge. On peut prendre comme valeur de référence
– 150 000 G/l
l’indice de production des réticulocytes (<2% si arégénératif et >3% si régénératif) 0
Remarque : En cas d’anémie aigüe de cause régénérative, l’hyperréticulocytose n’apparaît qu’après 3-5 jours.

  • Anémie microcytaire

Bilan de première intention (systématique) 2 : CRP + ferritine uniquement

Bilan martial étendu 2 : ssi ferritine normale/augmentée et doute sur une carence martiale. Calcul du coefficient de saturation de la transferrine (dosage du fer sérique et de la transferrine). 3 situations de ferritine faussement normale/augmentée :
– syndrome inflammatoire
– insuffisance hépatique ou rénale chronique
– affections malignes

Electrophorèse de l’hémoglobine 0 : en 2e intention en cas de bilan initial normal. Anormale dans les thalassémies et hémoglobinoses microcytaires.

  • Anémie normocytaire arégénérative

Bilan de première intention : CRP, gGT, crea, TSH, +/- cortisol

Myelogramme : en cas de normalité du bilan de première intention (ou directement en cas de point d’appel clinique / biologique 0)

Biopsie ostéo-médullaire : ssi moelle pauvre

  • Anémie macrocytaire arégénérative

Bilan de première intention : bilan hépatique, crea, TSH

Dosage vitamine B12 et folate si
– bilan de première intention négatif
– mégaloblaste au myelogramme 0
– suspicion clinique de carence 0

Myelogramme : en cas de normalité du bilan de première intention et si les dosages de vitamin B12 et/ou folate ne sont pas effondré (ou directement en cas de point d’appel clinique / biologique 0).
Remarques : certains recommandent le myelogramme avant le dosage de vit B12 / folate et « sur ce point, il n’y a pas de concensus » 1

  • Anémie régénérative

En cas d’hémorragie aigüe ou de regénération médullaire post-chimio : pas de bilan supplémentaire.

LDH, bilirubine libre, haptoglobine : Confirme l’hémolyse.

Bilan devant une hémolyse : cf fiche OD hémolyse

  • Synthèse : bilan
Type d’anémie Bilan à réaliser (par ordre de priorité)
(initial) NFS +/- réticulocyte (non nécessaire si microcytaire)
microcytaire CRP + ferritine (syst)
Bilan martial complet
Electrophorèse de l’Hb
normocytaire aregénératif CRP, gGT, Crea, TSH, +/- cortisol
Myelogramme
Biopsie ostéo-médullaire
macrocytaire aregenératif Bilan hépatique, Crea, TSH
Dosage vitamin B12/folate
Myelogramme
regénératif LDH, bili, haptoglobine
Bilan d’hémolyse

C) Synthèse 0

 

3) PEC 0

La prise en charge d’une anémie par transfusion de culot globulaire dépend essentiellement de la tolérance clinique

Signes de gravité d’une anémie
– Dyspnée au moindre effort, angor
– Décompensation d’une pathologie pré-existante
– Signes neurologiques
– Signes de choc

L’hémolyse aigüe est une urgence. Elle est responsable d’un syndrome de lyse.

Hémolyse

!! FICHE NON RELUE par une 2e personne !!
(mais vous pouvez le faire et nous le dire)

Hémato
Fiche réalisée selon le plan OD
ECNi item 209


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!! URGENCES !!

Clinique Etio
Mauvaise tolérance du syndrome anémique
Toute hémolyse aigüe

Déf 2 : diminution de la durée de vie des hématies

1) Etiologie 1

  • Anémie hémolytique immunologique

Pour toutes, hémolyse souvent aigüe et test de coombs positif

Etio Clinique Paraclinique
Anémie hémolytique par allo-immunité (post-transfusionnelle ou du nouveau né)
contexte ++
 Coombs +
Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) +/- contexte  Coombs +
Immuno-allergie médicamenteuse
contexte ++  Coombs +
  • Anémie hémolytique non immunologique
Etio Clinique Paraclinique
Microangiopathie thrombotique (hémolyse mécanique) Hémolyse aigüe
Atteinte neuro
Frottis : schizocytes
Insuffisance rénale aigüe
Thrombopénie
Valve cardiaque (hémolyse mécanique) Hémolyse chr.
Prothèse valvulaire
Frottis : schizocytes
Hémolyse infectieuse
(palu, sepsis)
Hémolyse aigüe + fièvre Frottis-goute épaisse
Hémoculture
Hémolyse toxique (serpent, champignon, saturnisme) (anamnèse souvent évidente)
Anémie hémolytique corpusculaire héréditaire * Hémolyse aigüe ou chr . avec poussée aigüe
ATCD familiaux
Anomalie du globule rouge parfois visible
Hémoglobinurie nocturne paroxystique Poussée d’hémolyse nocturne
Anémie mégaloblastique Hémolyse chronique
+/- glossite, signes neuro, signes cutanés
Anémie macrocytaire arégénérative !
Vitamine B12/Folate

* Anémie hémolytique corpusculaire héréditaire
– drépanocytose
– maladie de Minkowski-Chauffard (sphérozytose héréditaire)
– Déficit en G6PD
– Thalassémie homozygote

2) Orientation diagnostique

Le diagnostic d’hémolyse est clinique et paraclinique

Syndrome hémolytique 2

  • Clinique : 2 tableaux

Hémolyse intra-vasculaire : aigüe
syndrome anémique franc (jusqu’à choc1)
– douleur lombaire/abdo atypique 1
– urine « rouge porto » (hémoglobinurie)
– BU : « sang » faussement positif ! (ECBU sans hématurie)

Hémolyse intra-tissulaire : subaigüe / chronique
– syndrome anémique moins intense
– ictère, +/- splénomégalie
– urine normale / légèrement foncée (bilirubine)

  • Paraclinique : hémolyse bio

– augm. bilirubine libre (sens. 70%)
– augm. LDH (sens. 80%)
– dim. haptoglobine (sens. proche de 100% en l’absence d’inflammation)

A) Clinique 1

Contexte évocateur évident ? (contexte génétique, intoxication, accident transfusionnel…)

Tableau aigüe ou chronique ?

B) Paraclinique 1

NFS : type d’anémie
– normocytaire « arégénérative » dans les causes aigüe
– normocytaire régénérative dans les causes d’hémolyse chronique
– macrocytaire arégénérative dans l’anémie mégaloblastique

Frottis sanguin
– recherche d’une anomalie morphologique des globules rouges
– recherche de plasmodium (si fièvre / retour de pays endémique)

Test de Coombs direct : pos. dans les anémies hémolytiques immunologiques.

C) Synthèse 0

3) PEC 0

La prise en charge d’une anémie par transfusion de culot globulaire dépend essentiellement de la tolérance clinique

Signes de gravité d’une anémie
– Dyspnée au moindre effort, angor
– Décompensation d’une pathologie pré-existante
– Signes neurologiques
– Signes de choc

L’hémolyse aigüe est une urgence. Elle est responsable d’un syndrome de lyse.

Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)

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Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 209


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1) Généralités 2

Déf 0  : anémie secondaire à la destruction des hématies par présence d’auto-anticorps

Physiopath: « diminution de la durée de vie des hématies (définissant l’hémolyse) liée à la présence d’auto-anticorps dirigés contre un ou plusieurs antigènes de la membrane érythrocytaire entraînant leur destruction accélérée » 2

Epidémio : rare, incidence 1/100.000.

Etio 1 :

Anticorps chauds (70%) Anticorps froids (30%)
idiopathique
lupus
– hémopathie lymphoide (lymphome non Hodgkinien et LLC)
– infection virale
– idiopathique
– maladie des agglutinines froides (MAF)
– lymphomes
– infection bactérienne (mycoplasme) ou virale (CMV, EBV, VIH)

2) Diagnostic 

Clinique Paraclinique
Syndrome anémique
Syndrome hémolytique aigüe ou chronique
Anémie hémolytique
Test de coombs (TDA) +

A ) Clinique 1

Le tableau peut être aigüe ou chronique !

Syndrome anémique : pâleur, signes d’anoxie tissulaire

Syndrome hémolytique
– aigüe = douleur lombaire, hémoglobinurie
– chronique = pâleur, ictère, splénomégalie

Autre : signes selon l’étiologie primitive, en particulier acrocyanose dans la maladie des agglutines froide 2

B) Paraclinique 2

Bio :
– anémie normocytaire régénérative (apparait arégénérative si aigüe)
– hémolyse

Frottis sanguin : peut retrouver des sphérocytes (30%, non spé)

Test de Coombs direct (=Test Direct à l’Anti-globuline ou TDA) : positif (se. 95-97%)

C ) Différentiel 1

Autre cause de TDA pos.
– anémie hémolytique par allo-immunité
– immuno-allergie médicamenteuse
– maladie auto-immune (lupus, LCC) sans hémolyse 2

Autres causes d’anémie hémolytique

3) Evolution 2

Mortalité chez l’adulte de 8-15%
Le pronostic dépend surtout de la pathologie sous-jacente !

4) PEC 2

  • Bilan étiologique

AHAI chaud : le bilan systématique comprend
– Anticorsp anti-nucléaire
– EPP
– TDM thoraco-abdo-pelvien
– Dosage pondéral des Ig et phénotypage lymphocytaire
– Séro VHB, VHC, VIH

AHAI froid de l’adulte : le bilan systématique comprend
– EPP
– TDM thoraco-abdo-pelvien
– Immunophénotypage des LB circulants

  • Traitement

AHAI chaud : corticothérapie

AHAI froid
– post-infectieux : traitement symptomatique
– MAF : pas de traitement particulier, notamment pas de corticothérapie.

 

Anémie mégaloblastique

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Hémato
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ECNi item 209


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1) Généralités 1

Déf 0 : anémie macrocytaire avec présence de mégaloblaste au myélogramme, secondaire à une carence en vitamine B12 et/ou folate.

Physiopath : la vitamine D et l’acide folique sont indispensable à la synthèse de la thymidine, nécessaire à la synthèse de l’ADN. Son absence entraîne une perturbation de tous les organes à renouvellement cellulaire rapide, essentiellement les tissus hématopoïétique et digestif. Les troubles apparaissent à la disparation des réserves
– jusqu’à 4 ans pour la vitamine B12 0
– seulement 3-4 mois pour l’acide folique

Etio :

Cause de carence en vit B12 Causes de carence en folate
Maladie de Biermer
– Végétalien stricte (anémie mixte0) / traitement prolongé par anti-acide
– Gastrectomie, résection étendue de l’iléon terminale
Diarrhée chronique avec malabsorption (anémie mixte0)
– causes exceptionnelles : infection par le bothriocépahle, maladie d’Imerslund
– Apport insuffisant (légumes crus, fruits, graines, oeufs 0)
Diarrhée chronique avec malabsorption (anémie mixte0)
– Médicament : MTX, triméthoprime, sulfamide
– Besoins augmentés : grossesse, anémie hémolytique chronique, alcoolisme chronique0

anémie mixte : associe une anémie par carence martiale. Le VGM peut alors être normocytaire. 0

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Glossite, signes d’anémie, signes neuro, signes cutanés Anémie macrocytaire arégénérative
Déficit en vit. B12 et/ou folate

A ) Clinique

Signes d’anémie souvent bien toléré

Signes digestifs
– glossite avec trouble sensitif des plats chauds/épicées, langue lisse et dépapillée avec plaque érythémateuse (surtout vitamine B12)
– douleur abdo, diarrhée / constipation

Signes cutanés
– peau sèche, ongle et cheveux cassant
– vitiligo
– ictère

Signes neuro (surtout vitamine B12)
– déficit sensitivo-moteur périphérique : paresthésie, disparition des réflexes, multinévrite, atteinte centrale (ataxie, signes de babinski, incontinence)
– jusqu’à sclérose combinée de la moelle (syndrome cordonal postérieur avec atteinte motrice pyramidale 0)
– Neuropsy : trouble du comportement

B) Paraclinique

Bio (signes d’appel)
– anémie macrocytaire (VGM > 110) arégénérative, profonde
– parfois neutropénie (avec hyperpigmentation nucléaire visible en frottis) et thrombopénie
– souvent associé à une hémolyse

Dosage de la vitamine B12, de l’acide folique et des folates erythrocytaire (indispensable) : diminuée

Myélogramme (non indispensable) : mégaloblastome

3) PEC 1

Sans urgence malgré le taux bas d’hémoglobine, pas de transfusion

PEC étio si possible

Susbstitution vitaminique
– Vitamine B12 : injection i.m. essentiellement (voir le traitement de la maladie de Biermer), rarement p.o. (végétalien stricte)
– Acide folique : 5mg d’acide folique / jours p.o. pendant quelques semaines. Rarement perenteral (grande malabsorption ou traitement par acide folique)
Remarque : jamais de traitement par acide folique en cas de carence en vitamine B12 !

Hémogramme de contrôle 6-8 semaines après traitement (correction de l’anémie, dépistage d’une carence martiale associée)

Syndrome myasthénique

!! FICHE NON RELUE par une seconde personne !

Neuro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 96


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!! URGENCES !!

clinique
Détresse respiratoire aigüe

Déf  : « Ensemble des symptômes et de signes résultant d’un dysfonctionnent de la jonction (synapse) neuromusculaire » 1A

1) Etiologie 1B

Etio Clinique Paraclinique
Myasthénie
(myasthenia gravidis)
atteinte oculaire souvent prédominante Anticorps anti-RAC ou anti-MuSK +
ENMG : bloc post-synaptique
Sd myasthénique de Lambert-Eaton atteinte des membres inférieurs++ Anticorps anti-canaux calcium voltage-dépendant
ENMG : bloc pré-synaptique
Botulisme nausée-vomissement, déficit moteur généralisé  Toxine sanguine 2
Autres toxines*  (anamnèse)
Formes génétiques (rare)  forme néonatal – juvénile 2

* autres toxines :
– Venins de serpent

– Intoxication au Mg (chez l’insuffisant rénal)
– D-pénicillamine
– chloroquine, interféron alpha/béta, anti-TNFalpha 2
– organophosphoré (tentative de suicide) 2

2) Orientation diagnostique 0

Le syndrome myasthénique est clinique et paraclinique

Syndrome myasthénique = fatiguabilité musculaire

  • Signes cliniques 1B

Déficit moteur moteur fluctuant, lié à l’effort (apparaît ou augmente à l’effort, en fin de journée, se corrige au repos). Concerne 3 groupes musculaires :

Muscles oculaires et palpébraux : favorisés par la fatigue, la lumière, la fixation d’un objet
– Ptosis unilatéral, parfois bilateral mais asymétrique
– Diplopie (monoculaire2)
– Pas d’atteinte des muscles pupillaires

Muscles d’innervation bulbaire
– Trouble de la phonation : voix nasonnée puis inintelligible, éteinte
– Trouble de la mastication : apparaît au cours des repas, parfois soutien manuel de la mandibule
– Trouble de la déglutition ± rejets liquides par le nez
– Parésie faciale, « faciès atone »
– Au niveau cervical : fatigabilité (chute de la tête en avant), douleurs (contractures)

Autres
– Membres : atteinte surtout proximale (scapulaire ++)
– Muscles axiaux : extenseurs du tronc (camptocormie = antéflexion progressive), abdominaux
– Muscles respiratoires : dyspnée jusqu’à détresse respiratoire

Remarques 1A :
– l’examen clinique peut être normal à distance de tout effort
– le déficit peut être mise en évidence par des test de répétition (occlusion répétée des paupières, fixation latérale prolongée du regard, abduction répétée des bras, accroupissement 1B)
– le déficit peut concerner les muscles directement impliqués dans l’effort ou d’autres à distance 1B
– dans tous les cas, signes négatifs : absence d’atteinte sensitive, d’amyotrophie/fasciculation ou d’atteinte des reflex ostéo-tendineux (exeptions : amytrophie des muscles de la langue dans la myasthénie avec Anticorsp anti-MUSK et diminution des ROT dans le sd myasthénique de Lambert-Eaton 1B)!

  • Signes paracliniques

Electro-neuro-myogramme : Mise en évidence d’un décrément lors de la stimulodétection répétitive, témoin d’un bloc pré- ou post-synaptique. Les vitesses de conduction nerveuses sont normales.

La stimulodétection répétitive consiste à stimuler le nerf à basse fréquence (souvent 3 Hz) et à recueillir le potentiel évoqué musculaire.

Le décrément est défini par une diminution de ≥ 10% du potentiel évoqué musculaire
– Sensibilité de 50-75%, meilleure dans les territoires cliniquement atteints (trapèze, face)
– Apparaît le plus souvent à la 4e stimulation

A) Clinique

Signes selon étio (cf partie 1), en particulier :
– anamnèse (prise de toxique)
– localisation : oculaire pour la myasthénie, membre inférieure pour le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

B) Paraclinique

ENMG : permet de distinguer un bloc pré- ou post-synaptique

Anticorps spécifiques
– anti-RACH ou anti-MuSK
– anti-canaux calcium voltage-dépendant

C) Synthèse

 

Névrite optique rétrobulbaire

Ophtalmo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 102


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1) Généralité 1

Déf : la névrite optique rétrobulbaire (NORB) est une neuropathie optique inflammatoire démyelinisante. C’est une manifestation de la sclérose en plaque (1er signe dans 1/3 des cas).

Physiopath – Fdr – épidémio : voir fiche SEP

2) Diagnostic 1

En dehors d’un cas de SEP

Clinique Paraclinique
Baisse rapidement progressive de l’AV
Douleurs
Diminution du RFM
FO normal
Scotome

A ) Clinique

Terrain : femme de 20 à 40 ans ++

Anamnèse :
– Baisse importante de l’acuité visuelle unilatérale s’installant en quelques heures / jours
– Douleur périorbitaire augmentée par la mobilisation du globe oculaire (80%), parfois précédant la baisse d’AV.

Examen clinique :
– « Pupille de Marcus Gunn » : diminution des RPM direct ET consensuel à la stimulation de l’oeil atteint, conservation des RPM direct ET consensuel à la stimulation de l’oeil sain

B ) Paraclinique

Fond d’oeil
– Initialement : normal, ou oedème papillaire
– Périphlébites rétiniennes (5%) : engainement blanchâtre des veines rétiniennes périphériques

Champ visuel : scotome central ou caeco-central

Vision des couleurs : dyschromatopsie d’axe rouge-vert

Potentiel évoqué visuel : très altérés au stade aigu, parfois aussi altérés sur l’oeil sain.

C ) Diagnostic différentiel

Cf autres causes de baisse aigüe de l’acuité visuelle

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Les troubles visuels récupèrent complètement en 3 mois dans 80% des cas. Il peut alors persister un phénomène d’Uhthoff = baisse transitoire de l’AV au décours d’un effort / d’une augmentation de la température corporelle.

B) Complications

Baisse d’AV définitive : surtout si baisse importante initiale
SEP : après un épisode isolé de neuropathie optique, risque de SEP de 30% à 5ans.

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan de SEP, notamment IRM et PL

B ) Traitement

Idem SEP, avec corticothérapie à forte dose lors des poussées.

Syndrome parkinsonien

!! FICHE en cours de modification !!

Neurologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 104


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!! URGENCES !!

clinique/Paraclinique
aucune

Déf 1A : « Ensemble des symptômes et signes résultant traduisant une lésion ou plus souvent un dysfonctionnement du système dopaminergique nigro-strié » (substance noire mésencéphalique et striatum).

Fait partie, avec les mouvements anormaux, du syndrome extra-pyramidal.

1) Etiologie 1B

  • Les 2 principales causes de syndrome parkinsonien
Etio Clinique Paraclinique
Maladie de Parkinson Sd parkinsonien asymétrique, débutant dans la cinquantaine
Absence de drapeaux rouges !
± DaTSCAN (dénervation présynaptique)
Maladie de Wilson Sd parkinsonien axial, débutant avant 40 ans
Tremblement postural et intentionnel
Atteinte hépatique, neuro-psy (rire sardonique, sd cérébelleux)…
Bilan du cuivre
IRM cérébrale
Examen à la lampe à fente
  • Syndromes parkinsoniens atypiques

Ces pathologies ont en commun :
– la présence de drapeaux rouges, notamment une absence ou une faible réponse au traitement dopaminergique
– une évolution plus rapide et un pronostic plus grave que la maladie de Parkinson.
– des lésions au DaTSCAN identiques avec la maladie de Parkinson 1C

Etio Clinique
Atrophie multisystématisée Sd parkinsonien asymétrique
Sd cérébelleux, dysautonomie, irritation pyramidale
Paralysie supranucléaire progressive Sd parkinsonien axial et symétrique
Paralysie oculomotrice dans la verticalité
Tbl posturaux et cognitifs précoces (chutes, apathie, sd dyséxécutif, démence)
Dégénérescence cortico-basale Sd parkinsonien asymétrique
Myoclonies, dystonie des extrémités, signes corticaux
« Main capricieuse » ou « étrangère »
Démence à corps de Lewy Sd parkinsonien asymétrique
Tbl cognitifs et démence précoces (hallucinations spontanées, fluctuations de vigilance)
Hypersensibilité aux neuroleptiques
  • Autres causes de syndrome parkinsonien
Etio Clinique Paraclinique
Iatrogène * Sd parkinsonien symétrique (inconstant), tremblement postural / d’action plus que de repos
+/- DaTSCAN (normal) 1C
Vasculaire Sd parkinsonien symétrique, prédominant aux MI (lower body parkinsonism) entrainent une marche avec freezing précoce
Sd pseudo-bulbaire précoce (dysarthrie, dysphagie)
TDM/IRM : lacunes vasculaires touchant les NGC
Intoxication au CO ou au manganèse Exposition directe (CO, manganèse) ou accumulation intra-cérébrale (manganèse) en cas de shunt porto-systémique / abus d’éphédrone TDM/IRM (anomalies caractéristiques)

* Classes médicamenteuses responsables de syndrome parkinsonien
– Neuroleptiques (traitement neuroleptique à arrêter si possible, sinon à remplacer par clozapine)
– Neuroleptiques « cachés » : antinauséeux (métoclopramide, métopimazine), sédatifs (alimémazine)…
– Inhibiteurs calciques type flunarizine
– Antidépresseurs

 

2) Orientation diagnostique

Le syndrome parkinsonien est exclusivement clinique

Syndrome parkinsonien 1A

  • Triade clinique : tremblement – akinésie – rigidité

La triade est classique. Il existe cependant des formes avec tremblement isolé et des formes akinéto-rigides sans tremblement

Tremblement de repos : (pathognomonique si unilatéral, exception : certaines lésions mésencéphaliques2)
– Mouvement lent de repos (4-6 Hz 1B), disparaissant ou de moindre intensité lors du maintien d’attitude ou du mouvement volontaire
– Siège : membres supérieur ou inférieur, lèvres, menton (jamais la tête)
– Aggravé par les émotions et le calcul mental
– Unilatéral ou asymétrique 1B

Rigidité plastique = hypertonie extra-pyramidal
– rigidité cédant par à-coups en mobilisation passive (roue dentée), sensibilisée par la manœuvre de Froment
– Siège : prédomine sur les fléchisseurs, entrainant une attitude en tronc fléchi en avant et membres en demi-flexion (extrémité et nuque ++ 1B)
– Peut être douloureuse et/ou entrainer des déformations des mains ou du tronc (« plié en 2 » = camptocormie)

Akinésie : réduction et lenteur d’initiation des gestes, les mouvements sont rares, lents voir impossibles. Accrue ou déclenchée par l’émotion. Cela se traduit surtout par 1B :
– SF : gêne à l’écriture (micrographie), dans les activités de la vie quotidienne (rasage, cuisine), à la marche…
– SP : hypomimie, ralentissement des gestes alternatifs rapides (opposition pouce-index, pulsation au pied…), perte du ballant du bras, marche à petits pas, voix monotone

  • Autres signes

Signes présents de moindre valeur diagnostic :
– hypersialorrhée
– hypercrinie sébacée

Signes négatifs
– pas de signes pyramidaux
– pas d’amyotrophie
– pas de trouble sensitif

A) Clinique 0

Devant un syndrome parkinsonien, il est essentiel de noter :
– l’age, notamment si < 40 ans
– l’absence / la présence de drapeaux rouges
– la recherche de toxique

« Drapeaux rouges » du syndrome parkinsonien 1B : la présence de l’un d’entre eux doit faire rechercher une autre cause de syndrome parkinsonien 
– Absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique
– Progression rapide avec chutes précoces
– Sd cérébelleux / atteinte pyramidale
– Troubles oculomoteurs
– Signes corticaux (apraxie, aphasie, troubles sensitifs)
– Atteinte précoce…
… Cognitive
… Pseudo-bulbaire (dysarthrie, dysphagie)
… Dysautonomique (incontinence urinaire, hypotension orthostatique sévère)

Remarque : Le diagnostic de maladie de Parkinson doit être reconsidéré tous les 6-12 mois 2

B) Paraclinique 1C

Aucun examen devant un syndrome parkinsonien typique après 40 ans

IRM ++, TDM : utile en cas
– de syndrome parkinsonien avant 40 ans (recherche d’une maladie de Wilson)
– de suspicion de syndrome parkinsonien d’origine toxique ou vasculaire

DAT-Scan (scintigraphie du transporteur de la dopamine) 1C : retrouve
– un résultat pathologique en cas de maladie de Parkinson et pathologie dégénérative avec syndrome parkinsonien atypique (sans qu’une différenciation soit possible)
– un résultat normal en cas de tremblement essentiel ou d’atteinte toxique

C) Synthèse 0

 

Maladie de Wilson

HGENeuro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 104276


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1) Généralité 2

Déf : la maladie de Wilson ou dégénérescence hépato-lenticulaire est une maladie génétique autosomique récessive caractérisée par une accumulation de cuivre libre dans l’organisme (toxicose cuprique).

Physiopathologie : mutation du gène du transporteur ATPB7 (transporteur intra-hépatique du cuivre, gène portée par le chromosome 13), qui permet en temps normal d’incorporer le cuivre à la céruléoplasmine, sa protéine porteuse plasmatique. Il en résulte une diminution de céruléoplasmine plasmatique (90 % des patients), associée à une baisse de la quantité absolue de cuivre sérique, mais une augmentation de sa forme libre. L’excès de cuivre est tout d’abord stocké dans le foie, puis lorsque les capacités de stockage sont saturés, il est absorbé par d’autres organes (en particulier le système nerveux). Il existe plus de 320 mutations identifiées à ce jour.

Epidémiologie :
– prévalence d’environ 1/100.000 habitants 1A (700 à 1800 cas en France)
– la mutation du gène ATPB7 est retrouvée sous forme hétérozygote à une fréquence de 1/90 dans la population

2) Diagnostic 2

Clinique / Paraclinique
Signes d’atteinte hépatique (clinique ou biologique)
Anomalies du bilan du cuivre
Anomalies IRM, anneau de Kayser-Fleischer (formes neuro-psy ++)
Syndrome parkinsonien avant 40 ans
Test génétique

A ) Clinique

> Atteinte hépatique : HMG1A, signes d’hépatite aiguë / chronique ou de cirrhose compensée / décompensée.

> Atteintes extra-hépatiques :

Troubles neurologiques
– Dysarthrie +++ et trouble de la déglutition
– Syndrome parkinsonien (essentiellement axial)
– Syndrome ataxique avec tremblement postural et intentionnel « en battement d’ailes »
– Dystonie focale (« rire sardonique ») ou généralisée

Troubles psychiatriques :
– syndrome frontal (altération du comportement, des performances scolaires 1A)
– syndrome dépressif, hallucinations, psychose

Autres atteintes plus rares 2
– Signe d’hémolyse
– Atteinte rénale : lithiase, tubulopathies
– Atteinte ostéoarticulaire : ostéomalacie, ostéoporose, arthropathie
– Atteinte cardiaque : cardiomyopathie, trouble du rythme, dysautonomie

B ) Paraclinique

Aucun examen n’a une sensibilité de 100% (y compris le test génétique) ; ni une spécifité de 100% (sauf le test génétique).

NFS (signes d’appel)
– hémolyse
– leucopénie et thrombopénie par hypersplénisme

Bilan du cuivre
– Cuprémie totale et céruléoplasmine (abaissés), avec calcul de la cuprémie libre (augmentée)
– Cuprurie sur 24h (augmentée)

Bilan hépatique
– Bio : cytolyse, cholestase, insuffisance hépato-cellulaire
– ± biopsie hépatique envisagée au cas par cas (surtout si bilan cuivre normal)

Examen à la lampe à fente : anneau de Kayser-Fleischer = dépôt de cuivre à la périphérie de l’iris

IRM cérébrale : hypersignal T2/FLAIR des NGC et/ou du cervelet1A. Systématiquement anormal en cas d’atteinte neurologique, et parfois avant.

Test génétique

=> CAT en pratique

Patient asymptomatique, dans le cadre d’un dépistage familial
– Fratrie du patient : bilan cuivre + analyse moléculaire
– Enfant du patient :  bilan cuivre à 3 ans
– Conjoint : pas de bilan en l’absence de consanguinité

Patient avec atteinte hépatique isolée 0 :
– bilan cuivre, examen à la lampe à fente
– +/- IRM cérébrale, biopsie hépatique
– en présence d’arguments positifs, test génétique 1A

Patient avec syndrome parkinsonien ou autres mouvements anormaux avant 40 ans : bilan cuivre + IRM cérébral 1A

C ) Diagnostic différentiel 0

Selon l’atteinte prédominante, on s’orientera sur les différentiels d’une cirrhose hépatique, d’un syndrome parkinsonien, de troubles psychiatriques…

3) Evolution 2

Après plusieurs années d’évolution asymptomatique, les formes hépatiques isolées se déclarent généralement vers 15 ans ; les formes avec troubles neuropsychiatriques vers 20 ans. Exceptionnellement, la maladie se révèle avant 3 ans ou après 35 ans.

En l’absence de traitement, évolution inéluctable vers le décès (complication létale principale : hépatite fulminante)

En cas de traitement :
– dans les formes présymptomatique (ou de diagnostic précoce) : pronostic excellent
– dans les formes symptomatique : souvent favorable, mais les lésions peuvent être irréversibles

4) PEC

A ) Bilan 2

Pour le patient
– Bilan de la maladie : hépatique (écho hépatique, fibroscopie oesophagienne à la recherche d’une hypertension portale) ; IRM cérébral ; examen à la lampe à fente.
– Bilan pré-thérapeutique selon médicament choisi.

Pour la famille : dépistage familiale (cf CAT partie 2)

B ) Traitement 1A

Mesures générales
– ALD 100 %
– PEC multidisciplinaire si besoin avec kiné, orthophoniste et ergothérapeuthe

Phase aiguë : mobilisation des dépôts par un chélateur (D-pénicillamine, trientine)

Traitement d’entretien (après stabilisation clinique, à vie!) : acétate de zinc (réduction de l’absorption intestinale du cuivre)

Autres mesures à discuter :
– Transplantation hépatique dans les formes neuropsychiatriques sévères / résistant au traitement médicamenteux
– Traitement endoscopique d’une hypertension portale

C ) Suivi 2

Clinique : tous les 15j au début du traitement, puis tous les 6 mois lorsque l’objectif est atteint

Paraclinique :
– bilan biologique : régulièrement, selon le traitement choisi et la forme de la maladie
– examen à la lampe à fente : tous les ans
– écho hépatique : tous les 6 mois si cirrhose ou atteinte neurologique (dépistage CHC)
– IRM cérébrale : à 1 an après début du traitement, puis selon évolution

Maladie de Parkinson

!! FICHE en cours de relecture

NeuroGériatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 104


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1) Généralité 1A

Déf : processus neurodégénératif avec perte des neurones dopaminergiques.

Physiopathologie : le processus atteint d’abord la voie nigro-striatale (triade parkinsonienne à partir de 50-60 % de neurones perdus), puis dépasse cette voie (signes axiaux, signes non-moteurs). Cette dégénérescence est liée à la présence de corps de Lewy (inclusions intraneuronales avec agrégats d’alpha-synucléine)

Epidémiologie : 1ère cause de syndrome parkinsonien, 2e cause de handicap moteur chez le sujet âgé
– Prévalence générale = 150/100.000 habitants ; 1,5 % après 65 ans
– Débute en général dans la cinquantaine, mais peut survenir à tout âge (10 % avant 40 ans)

FdR : L’étiologie reste inconnue. Principaux FdR identifiés :
– Age +++
– Exposition aux pesticides
– Mutations autosomiques, récessives ou dominantes (retrouvées chez 15 % des patients, jusqu’à 50 % des maladies de Parkinson débutant avant 40 ans)

2) Diagnostic 1A

Le diagnostic est réalisé au bout de plusieurs années et doit être reconsidéré tous les 6 à 12 mois ! 2

Clinique Paraclinique
Triade parkinsonnienne typique, unilatérale ou asymétrique
Absence de « drapeaux rouges » et de facteurs iatrogènes explicatifs
Réponse au traitement dopaminergique
Aucun

A ) Clinique

> Triade du syndrome parkinsonien  : unilatérale / asymétrique tout au long de la maladie !
– Tremblement de repos
– Rigidité plastique
– Akynésie, hypokinésie et bradykinésie

> Autres présentations initiales
– Syndrome akinéto-rigide sans tremblement (1/3 des cas) : tableau rhumatologique (raideur de membre, périarthrite scapulo-humérale ++) ou neuropsychique (ralentissement évoquant une dépression)
– Autres présentations atypiques pouvant précéder de plusieurs années les troubles moteurs : déficit de l’odorat (atteinte du noyau du centre olfactif) / Troubles du comportement en sommeil paradoxal (« rêves animés » responsables d’actes auto- ou hétéro-agressifs) / Constipation

> Signes non-moteurs : fréquents dans les formes avancées
– Troubles cognitifs et comportementaux, dépression
– Douleurs
– Dysautonomie
– Troubles du sommeil et de la vigilance

« Drapeaux rouges » du syndrome parkinsonien : la présence de l’un d’entre eux doit faire rechercher une autre cause de syndrome parkinsonien :
– Absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique
– Progression rapide avec chutes précoces
– Sd cérébelleux / atteinte pyramidale
– Troubles oculomoteurs
– Signes corticaux (apraxie, aphasie, troubles sensitifs)
– Atteinte précoce…
… Cognitive
… Pseudo-bulbaire (dysarthrie, dysphagie)
… Dysautonomique (incontinence urinaire, hypotension orthostatique sévère)

B ) Paraclinique

Le diagnostic de maladie de Parkinson est clinique. Aucun examen complémentaire n’est justifié en cas de tableau typique !

Scintigraphie cérébrale (DaTSCAN) : utile dans le cadre de tremblements mixtes d’attitude, d’action et de repos. Elle consiste à marquer les terminaisons dopaminergiques ; une dénervation présynaptique est observée en cas de tremblement du à la maladie de Parkinson, mais également dans d’autres syndromes parkinsoniens dégénératifs 2 (voir aussi fiche syndrome parkinsonien)

Le diagnostic de certitude peut être établi post-mortem par histologie cérébrale 0

C ) Diagnostic différentiel

Autres syndromes parkinsoniens :
– Maladie de Wilson : IRM et bilan cuivre systématique si < 40ans.
– Autres pathologies dégénératives responsables de syndromes parkinsoniens atypiques : présence de drapeaux rouges !
– Causes vasculaires, toxiques

Autres mouvements anormaux, en particulier le tremblement essentiel2

Voir aussi la fiche OD : syndrome parkinsonien, et son arbre diagnostique

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

4 phases typiques

Phase diagnostique (= phase de début2) : signe typique pré-traitement

Lune de miel (= phase d’état2) : bon contrôle sous traitement. L’efficacité des traitements dopaminergiques est généralement prolongée plus de 5 ans.

Phase des complications motrices (= phase avancée2) : apparaissent en moyenne après 4 à 5 ans.
L’âge jeune de déclaration de la maladie de Parkinson est un facteur d’apparition précoce des complications motrices

Phase du déclin moteur et cognitif (= phase tardive2) : Dans les formes évoluées, le patient oscille entre un état parkinsonien sévère et une symptomatologie parkinsonienne modérée mais compliquée de dyskinésies. La démence atteint 30 % des patients, jusqu’à 80 % après 15-20 ans d’évolution.

B) Complications

  • Complications motrices

Fluctuations d’efficacité
– Akinésie de fin de dose : réduction progressive de la durée d’action de la L-dopa (perte de capacité de stockage) jusqu’à atteindre la demi-vie de la molécule, 60-90 min
– Akinésie de nuit et du petit matin : crampes des mollets et des orteils, difficultés pour se tourner dans le lit
– Phénomène « on/off » : passages parfois brutaux d’un état non-parkinsonien (on) / à un état parkinsonien sévère (off)

Dyskinésies
– Dyskinésie de milieu ou de pic de dose : mouvements involontaires surtout à type de chorée des membres et du tronc
– Dyskinésies biphasiques : mouvements involontaires plutôt dystoniques des membres inférieurs, souvent douloureux, lors d’une fluctuation d’état (début ou fin de dose)

  • Complications de la phase de déclin

Signes moteurs axiaux
– Dysarthrie, dysphagie, hypersialorrhée par diminution des déglutitions
– Troubles de la marche : enrayement cinétique = freezing (pieds « collés au sol » à l’initiation de la marche) ; festination (emballement brutal et incontrôlable, risque de chute)
– Troubles de la posture : triple flexion, flexion du tronc en avant (= camptocormie) et latéralement (= syndrome de Pise)
– Troubles de l’équilibre postural, chutes en arrière

Troubles cognitifs et comportementaux : sd dysexécutif évoluant en démence

Troubles dysautonomiques : constipation, hypoTA orthostatique, troubles vésico-sphinctériens

  • Complications du traitement dopaminergique

Effets indésirables du L-dopa : nausées, vomissements, hypotension orthostatique sévère, hallucinations voire délire paranoïaque parfois annonciateur d’une évolution en démence

Effets indésirables du des agonistes dopaminergiques : idem + troubles du comportement (TCA, jeu pathologique, achats compulsifs, hypersexualité…), fréquent (15%) mais réversibles à la diminution / l’arrêt.

Syndrome malin des neuroleptiques 2 : en cas d’arrêt brutal d’un traitement. Associe altération de la conscience + rigidité musculaire généralisée + hyperthermie + dysautonomie.

Syndrome de dysregulation dopaminergique 2 : suconsommation compulsive de traitement dopaminergique, souvent associé à des troubles comportementaux

4) PEC 1A

A) Bilan

(Aucun bilan initial post-diagnostic n’est détaillé dans le ref de Neuro ou le parcours de soins HAS…)

B) Traitement

Le traitement initial est toujours à réaliser par un neurologue (aucune urgence à débuter un traitement) 2

  • Mesures générales

ALD 100 %
Kinésithérapie : gymnastique quotidienne, équilibre postural, transferts…
Orthophonie à ne pas proposer trop tardivement !
Associations de patients

  • Traitement initial des troubles moteurs : restauration de la transmission dopaminergique

> Molécules disponibles

Traitement
Mécanisme Particularités
L-dopa + inhibiteur périphérique de la DDC (dopa décarboxylase) Précurseur de la dopamine, inhibiteur périph. toujours associé pour limiter les effets indésirables Le plus efficace et le mieux toléré
Agonistes dopaminergiques (pramipéxole, ropinirole, rotigotine, piribédil) Action directe sur les récepteurs dopaminergiques Moins efficaces et moins bien tolérés que la L-dopa, mais retarde l’apparition des complications motrices
Effets indésirables : risques comportementaux +++
Inhibiteurs de la mono-amine oxydase (IMAO-B) Inhibition du métabolisme de la dopamine Action modérée

Remarques :
– la dompéridone (neuroleptique antiémétique0) est coprescrit systématiquement
– les anticholinergiques sont devenus quasi-obselètes, ils gardent une indication pour des sujets jeunes avec symptomatologie résistant au traitement dopaminergique bien conduit.
– médicaments déconseillés : neuroleptiques anti-émétiques et anti-psychotique (exception : clozapine), autres médicaments responsables d’un syndrome parkinsonien2

> Stratégie thérapeutique

Avant 65-70 ans
– Agoniste dopaminergique ou IMAO-B en 1ère intention
– Si symptômes non-contrôlés : progression poso. de l’agoniste dopaminergique, puis association à la L-Dopa ou IMAO-B

Après 65-70 ans
– L-dopa d’emblée (monothérapie) ou IMAO-B
– Si symptômes non-contrôlés : progression poso. de la L-dopa ou association avec IMAO-B

  • Traitement des formes évoluées / des complications

Les signes de la phase de déclin sont peu ou pas sensibles au traitement dopaminergique.

> Fluctuations motrices
– En cas de blocage sévère : injection d’apomorphine par stylo
– Fractionnement de la L-Dopa (rapprochement des prises)
– L-dopa + agoniste dopaminergique ou augmentation des doses d’agoniste
– L-dopa + ICOMT (prolonge l’action périphérique de la L-dopa)
– IMAO-B

> Dyskinésies
– Réduction des doses de L-dopa et plus grand fractionnement sur la journée (si dyskinésie de milieu de dose)
– ± Amantadine

> Fluctuations et dyskinésies résistant aux traitements
– Stimulation à haute fréquence du noyau sous-thalamique / du pallidum interne : Indiquée chez des patients de < 70 ans avec complications motrices sévères ou symptômes handicapants malgré un traitement bien conduit (sans trouble cognitif sévère)
– pompe d’apomorphine SC ou administration continue de L-dopa via une gastrostomie

> Hallucinations, délire : suppression progressive des anti-parkinsoniens sauf la L-Dopa. Traitement par clozapine en cas de persistance (risque d’agranulocytose, surveillance NFS)

> autres signes non-moteurs : prise en charge essentiellement symptomatique0 (PEC bien détaillée dans la ref. 2)

Dysautonomie : traitement d’une hypoTA orthostatique (RHD, contention ± midodrine ou fludrocortisone), impériosités mictionnelles (anticholinergiques type oxybutinine ou chlorure de trospium)

Troubles du sommeil : somnifères si nécessaire, clonazépam si troubles sévères du comportement en sommeil paradoxal

Traitement d’une démence (anticholinestérasique), d’une dépression…

C) Suivi 2

Suivi multidisciplinaire
– Médecin généraliste : tous les 3 mois min.
– Neurologue : tous les 6 mois min.
– Kiné, orthophoniste, infirmier, psychologue, service social, pharmacien…

Objectif
– Recherche de signes moteurs évolutif
– Recherche de signes non-moteurs
– Identifier les troubles axiaux (posture, parole, déglutition) avec l’aide du kiné et orthophoniste
– Suivi du traitement médicamenteux

Suivi d’une personne atteint de maladie de parkinson. Source : Maladie de Parkinson – Guide parcours de soins (HAS – 2016)

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

Neuro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 96


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1) Généralité 1

Déf : maladie auto-immune par dysfonctionnement de la jonction neuro-musculaire lié à un blocage des canaux calciques voltage-dépendants, entraînant une libération insuffisante de l’acétylcholine. Le blocage est pré-synaptique, par opposition à la myasthénie (« myasthenia gravis »).

Epidémiologie : survient surtout chez l’homme de plus de 40 ans

Etiologies
Paranéoplasique +++ (70%) : intrathoraciques (60%), cancer bronchique à petites cellules (50%), autres (10% : rein, vessie)
– Maladie auto-immune associée (15%) : Biermer, Sjögren…
– Isolé (15%)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome myasthénique prédominant aux membres inférieurs
Ac anti-canaux calcium voltage-dépendant
Bloc pré-synaptique à l’ENMG

A ) Clinique

Syndrome myasthénique = fatigabilité musculaire : Déficit moteur fluctuant, lié à l’effort (apparaît ou augmente à l’effort, en fin de journée, se corrige au repos). Touche les muscles :
– des membres inférieurs ++, avec ROT faibles / absents (ils peuvent apparaître immédiatement après un effort musculaire)
– plus rarement, atteinte céphalique

Dysautonomie cholinergique possible (troubles de la motricité pupillaire, de la sudation, des sécrétions salivaire et lacrymale, impuissance…)

B ) Paraclinique

> Auto-anticorps : anti-canaux calcium présynaptiques voltage-dépendants

> ENMG (électro-neuro-myogramme) : bloc pré-synaptique
– Potentiel d’action musculaire de repos d’amplitude très basse
– Décrément à la stimulation répétitive à 3Hz 2
– Incrément de ≥ 100% immédiatement après tétanisation, lors de stimulation répétitive rapide (10-50 Hz), ou post-effort2

C ) Diagnostic différentiel

– Autres syndromes myasthéniques
– Autres pathologies neuro ou musculaire (cf dg. diff. de la myasthénie)

3) PEC

A ) Bilan 2

Recherche d’un cancer, souvent méconnu lors du diagnostic :
– scanner thoracique, à répéter tous les 6 mois pendant 4 ans si nég. ;
+/- TEP-Scan si scanner neg.

B ) Traitement 1

Traitement symptomatique : 3,4-diaminopyridine (augmente la quantité d’acétylcholine libérée)

Traitement de fond
– Formes paranéoplasiques : traitement du cancer +++
– Autres : immunosuppresseurs/modulateurs (cf. myasthénie)