Prescription et surveillance des psychotropes

Psychiatrie
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Item ECNi 72


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Sources

1) Antipsychotiques (Neuroleptiques)

A) Généralités

Définition : (Delay et Deniker) : Les psychotropes, « ensemble des substances chimiques d’origine naturelle ou artificielle qui ont un tropisme ‘psychologique’, c’est-à-dire susceptible de modifier l’activité mentale, sans préjuger du type de cette modification »

Les principaux psychotropes utilisés en psychiatrie sont :
– Antipsychotiques
– Antidépresseurs
– Thymorégulateurs
– Anxiolytiques
– Hypnotiques
– Psychostimulants

Principales molécules d’antipsychotiques : 
– neuroleptique typique ou antipsychotique de 1ère génération : cyamémazine, halopéridol, pipampérone…
– neuroleptique atypique ou antipsychotique de 2e génération : loxapine, olanzapine, clozapine, quetiapine, risperidone, aripiprazol…

Mécanisme d’action :
– antagoniste des récepteurs dopaminergique D2 (tous)
– antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5HT2A (2e génération)
– blocage des récepteurs adrénergiques, cholinergiques et histaminergiques (entraine les effets secondaires indésirables)

B) Modalités de prescription

  • Indications

Troubles psychotiques ++
– épisode psychotique bref
– schizophrénie et trouble schizo-affectif
– trouble délirant persistant

Trouble de l’humeur (seulement certains de la 2e génération)
– Episode maniaque sévère
– Episode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques
– Episode mixte avec excitation / anxiété importante
– Traitement préventif des rechutes du trouble bipolaire

Autre :
– Anxiété de l’adulte si échec des thérapeutiques habituelles (ex : cymémazine)
– TOC résistant, trouble dépressif résistant, insomnies résistances, tics de la maladie de Gilles de la Tourette

  • Contre-indications

Absolue, pour une molécule incriminée
– Sd malin des neuroleptiques
– Allongement du QT
– Hypersensibilité
– Autres CI spécifique à certaines molécules (glaucome, porphyrie…)

Relative
– Epilepsie (surtout clozapine)
– arythmie, angor, hypotension orthostatique
– maladie de Parkinson (préférer alors la clozapine)
– Insuff. Cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale…
– Grossesse et allaitement
– Diabète (olanzapine et clozapine)
– Sevrage à l’alcool, aux barbituriques ou aux benzodiazépines

  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique
– NFS, iono, créat, bilan hépatique, glycémie, bilan lipidique, prolactinémie, β-hCG
– ECG
– ± EEG si ATCD de crise ou médicament à haut risque épileptogène (clozapine)

Posologie
– Faible dose, augmenter rapidement
– Monothérapie à privilégier
– Oral ou IM (forme retard++)

  • Durée du traitement

– Arrêt ≥ 1 an après un 1er épisode psychotique bref, ≥ 5 ans après une rechute
– Diminution progressive (max -10% par mois)
– Suivi 12-24 mois après arrêt

C) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

Psychiatrique :
– indifférence psychomotrice,
– épisode dépressif caractérisé post-psychotique
– sédation, confusion

Neuro :
– distonies, syndrome parkinsonien, syndrome hyperkinétique, dyskinésies tardives (surtout avec 1e génération)
– crise épileptique (clozapine)
– AVC
– Syndrome malin des neuroleptiques ++

Autres :
– Endocrino-métaboliques : prise de poids, troubles lipidiques, diabète, hyperprolactinémie
– Végétatifs et cardiovasculaire : effet anticholinergique, adrénolytique (hypoTA orthostatique), troubles du rythme par allongement du QT
– Hépatite cholestasique
– Allergie et agranulocytose (clozapine ++)

  • Suivi :

Clinique
– Efficacité du traitement
– Complications

Bio
– FdR CV : glycémie, pression artérielle, bilan lipidique
– pour la clozapine : NFS hebdomadaire pendant 18 semaine puis 1x/mois

2) Antidépresseurs

A ) Généralité

Définition : Les antidépresseurs sont des psychotropes indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC).

Classification : On distingue,
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS),
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA),
– les imipraminiques (ou tricycliques),
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO),
– les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent).

Mécanisme d’action : le principal mécanisme d’action pour tous est l’augmentation des concentrations intra synaptiques des monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Il existe de plus des mécanismes propres à chaque classe :

Classe Mécanisme d’action
ISRS Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine.
ISRSNA Inhibition de la recapture pré-synaptique de la sérotonine
et de la noradrénaline.
Imipraminiques Inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
(sérotonine, noradrénaline, dopamine).
IMAO Inhibition des monoamines oxydases (et donc du catabolisme des monoamines).
Autres Variés :
α2bloquants pré-synaptiques : augmentation de la libération synaptique de
noradrénaline et sérotonine (mirtazapine, miansérine),
ou possiblement modulateurs glutamatergiques (tianeptine),
ou agonistes mélatoninergiques et antagoniste 5HT2c (agomélatine).

Remarque : À côté de ce mode d’action, les antidépresseurs ont, de manière variable, d’autres effets sur la neurotransmission :
–  antihistaminiques provoquant la sédation et la prise de poids ;
– alpha-adrénolytiques provoquant une sédation, des hypotensions, des effets indésirables sexuels (trouble de l’érection, de l’éjaculation) ;
– anticholinergiques donnant des effets atropiniques

Principales molécules :

– ISRS : Escitalopram, Sertraline, Paroxétine
– ISRSNA : Venlafaxine
– Imipraminiques : Amitriptyline, clomipramine
– IMAO  : Moclobémide
– Autres : Mirtazapine, Tianeptine, Agomélatine

B ) Modalités de prescription :

  • Indications :

Troubles de l’humeur :
Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation  ;
– Trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives.
Troubles anxieux :
– Troubles anxieux
Autres indications :
– Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA) ;
– Céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO) ;
– Certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie …)
Remarque :
– Il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS, un ISRSNA. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO se fera en troisième ou même quatrième intention.
– Dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par un thymorégulateur et jamais par
un antidépresseur seul (uniquement sous couverture d’un thymorégulateur)

  • Contre indications
ISRS / ISRSNA Imipraminiques IMAO Autres
Contre-indications absolues Association aux IMAO
Hypersensibilité connue
Glaucome à angle fermé
Adénome de prostate
Infarctus récent et Coronaropathie non stabilisée
 nsuffisance cardiaque décompensée
Trouble du rythme cardiaque
Association aux IMAO
Hypersensibilité connue
HTA
Phéochromocytome
AVC
Hypersensibilité connue
Polynévrites
Association aux IMAO
Hypersensibilité connue
Contre indications
relatives
Grossesse et allaitement(usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
Insuffisance hépatique et rénale (ajustement des
posologies)
Grossesse et allaitement(usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
Crise épileptique (abaissement du seuil épileptogène)
Insuffisance hépatique et
rénale (ajustement des posologies)
Âge supérieur à 75 ans
Trouble démentiel
Grossesse et allaitement
(on préfère cependant les
tricycliques et les ISRS)
Alimentation riche en tryptophane et tyramine (fromage fermenté, sauce
soja, hareng en Saumur, bière, vin…)
Grossesse et allaitement
(usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
Insuffisance hépatique(CI absolue
pour agomélatine) et rénale(ajustement des
posologies)
  • Prescription initiale

Bilan pré-thérapeutique :

– ISRS et ISRSNA : pas de bilan paraclinique systématique. Le bilan est toutefois à adapter selon les situations cliniques comme la surveillance de la natrémie chez le sujet âgé avec, l’ECG en cas d’antécédents cardiologiques, ou le bilan hépatique lors de la prescription de la duloxétine ;
– Imipraminiques et IMAO : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie ;
– Agomélatine : bilan hépatique.

Posologie : 

– Le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement
– Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
– Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées

  • Durée du traitement :

– Après un premier épisode dépressif caractérisé, la durée de traitement recommandée est d’au moins 6 mois après rémission des symptômes ;
– En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue

– Au delà de deux épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans) ;
– Pour un traitement de moins d’un an l’arrêt se fera en quelques semaines et en quelques mois pour un traitement de plus d’un an ;

Remarque :
– Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs (se manifeste généralement dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine)
– Syndrome d’arrêt aux antidépresseurs : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles neurosensoriels, et syndrome pseudo-grippal.

C ) Modalités de surveillance :

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

ISRS/ISRSNA :
Effets cardiaques : Allongement du QT sur l’ECG et donc risque de tachycardie ventriculaire
Effets digestifs : nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation,
parfois sécheresse buccale, hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine)
Effets neurologiques : tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées
Troubles sexuels : Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme
Syndrome sérotoninergique : (rare mais grave) : Non spécifique, nécessité d’un bilan étiologique
– signes digestifs (nausées, diarrhée )
– signes neurologiques (syndrome confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperréflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations) ;
– signes neurovégétatifs (tachycardie, tachypnée, dyspnée, fièvre, sudation, hyper ou hypotension artérielle). Il existe un risque de choc, de coma, de rhabdomyolyse ou de CIVD.
– effets métaboliques : Hyponatrémie par sécrétion inappropriée d’ADH (surtout chez le sujet âgé) Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA)

Imipraminiques :
– Effets anticholinergiques centraux : confusions, plainte du sommeil
– Effets anticholinergiques périphériques : bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines…
– Effets antihistaminiques : sédation, somnolence diurne, prise de poids
– Effets adrénolytiques périphériques : Hypotension orthostatique
– Effets neurologiques : Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée
– Effets neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
– Effets allergiques et toxiques : agranulocytose, hépatites toxiques

IMAO :
– Crise hypertensive +++ : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
– Signes anticholinergiques : sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale
– Hépatotoxicité
– Polynévrite et névrite optique
– Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS

Autres :
– Prise de poids (miansérine, mirtazapine)
– Addiction (tianeptine)
– Hépatotoxicité (agomélatine)
– Agranulocytose rare pour la miansérine

3) Anxiolytiques 

Définition : Les traitements médicamenteux anxiolytiques sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes.
On distingue plusieurs classes de médicaments anxiolytiques :
– les benzodiazépines,
– les anxiolytiques non-benzodiazépines.

   3-1) Les benzodiazépines

A) Généralités :

Définition : Les benzodiazépines constituent la classe principale des anxiolytiques

Mécanisme d’action :  Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et permettent donc de diminuer l’hyperexcitabilité neuronale associée à l’anxiété.
Cette propriété leur confère des effets :
– anxiolytiques ;
– sédatifs ;
– anti-épileptiques ;
– myorelaxants ;
– amnésiants ;
– orexigènes.

Principales molécules :
– oxazépam (Seresta®)
– lorazépam (Temesta®) – anxiolytique ++0
– alprazolam (Xanax®)
– bromazépam (Lexomil®)
– clobazam (Urbanyl®)
– diazépam (Valium®) – sédatif et myorelaxant ++0
– clorazépate dipotassique (Tranxene®)
– prazépam (Lysanxia®)
– clotiazépam (Veratran®)
– loflazépate d’éthyle (Victan®)
– nordazépam (Nordaz®

B) Modalités de prescription :

  • Indication :

– traitement symptomatique des manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes ;
– traitement préventif dans le cadre du sevrage en alcool : prévention du syndrome de sevrage (delirium tremens) ;
– traitement des crises épileptiques et des épilepsies (partielles ou généralisées).

  • Contre-indications :

Absolues :
– Hypersensibilité connue
– Insuffisance respiratoire sévère
– Insuffisance hépatique sévère
– Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (non traité par pression positive continue PPC)
– Myasthénie

Relatives :
– Grossesse et allaitement
– Insuffisance rénale
– Insuffisance hépatique (préférer l’oxazepam dans ce cas)
– Antécédent de troubles addictifs
– Antécédent de réaction paradoxale

  • Durée de traitement :

– 4 à 12 semaines (incluant la période de sevrage) ;
– Réévaluation régulière de la prescription : pas d’arrêt brutal après un traitement de plusieurs semaines.

  • Règles de prescription :

Evaluer la situation du patient : rechercher et prendre en charge spécifiquement une dépression ou un autre trouble psychiatrique à l’origine des manifestations anxieuses, rechercher une origine somatique (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie…) ou toxique (caféine, stimulants, alcool, drogues…) des symptômes anxieux, confirmer la nécessité du traitement par benzodiazépine anxiolytique.
Limiter la prescription à 12 semaines. Dans l’anxiété et l’insomnie, les benzodiazépines ont montré leur efficacité sur des durées brèves de traitement. Elles perdent leur intérêt thérapeutique en cas de traitement prolongé qui, dans la plupart des cas, devient injustifié alors qu’en parallèle les effets indésirables persistent.
Débuter par les doses les plus faibles adaptées à la situation clinique.
Ne pas associer plusieurs benzodiazépines anxiolytiques ou hypnotiques.
Dès l’instauration d’un traitement par benzodiazépine, expliquer au patient : la durée brève du traitement, ses modalités d’arrêt, les risques associés : sédation, dépendance, interaction avec l’alcool, risque de la conduite automobile
En complément du traitement par benzodiazépine : expliquer et vérifier le respect des règles hygiéno-diététiques, proposer une prise en charge psychologique adaptée.
Ne pas reconduire une prescription sans réévaluation régulière de sa nécessité. – Arrêter progressivement le traitement.

C) Modalités de surveillance :

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

– sédation : somnolence diurne, asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance (potentialisée par les consommations d’alcool) ;
– altérations cognitives : altération de la mémoire et des capacités de réaction (confusion possible chez le sujet âgé) ;
– perturbations du comportement : effet désinhibiteur (favorisés par les consommations d’alcool) ;
– réactions paradoxales : agitation et agressivité (favorisées par les consommations d’alcool) ;
– actes automatiques amnésiques : chez les patients impulsifs pouvant avoir des conséquences médico-légales ;
– dépendance : c’est le principal effet indésirable avec la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Une benzodiazépine de demi-vie courte, une posologie élevée, des antécédents de dépendance, une escalade des doses et un traitement prolongé en sont les principaux facteurs de risque ;
– rebond de l’anxiété : à l’arrêt du traitement, réapparition de symptômes anxieux plus intenses qu’à l’initiation du traitement diminuant en quelques jours.

   3-2) Les non benzodiazépines

Classes et molécules Molécules Particularités Contre-indications absolues
Antihistaminique Hydroxyzine(Atarax®) Anxiolyse moins importante qu’avec les benzodiazépines
Efficacité rapide dès la première prise
Pas de risque de dépendance
Effets anticholinergiques
(sécheresse buccale, risque de rétention aigue d’urine, etc.)
Allongement de l’intervalle QT
Hypersensibilité connue
Stade précoce de la grossesse
Glaucome à angle fermé
Adénome prostatique
QT long
β-bloquants Propranolol (Avlocardyl®) Effet anxiolytique lié à un
effet périphérique
Traitement des manifestations
physiques de l’anxiété associées aux états émotionnels, de manière transitoire
Bronchopneumopathie chronique obstructive et asthme
Insuffisance cardiaque non contrôlée
Choc cardiogénique
BAV 2 et 3 non appareillés
Angor de Prinzmetal
Maladie du sinus
Bradycardie (< 45-50 battements par minute)
Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques
Phéochromocytome
Hypotension artérielle
Hypersensibilité connue
Insuffisance hépatique sévère
Prédisposition à l’hypoglycémie
Autres anxiolytiques non
benzodiazépiniques
Buspirone (Buspar®) Effet principal : anxiolyse
Action retardée (après une
semaine de traitement)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzodiazépines
Pas de risque de dépendance
Hypersensibilité connue
Association à un IMAO
Autres anxiolytiques non
benzodiazépiniques
Etifoxine (Stresam®) Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzodiazépines
État de choc
Insuffisance hépatique ou rénale sévère
Myasthénie
Grossesse et allaitement

 

4) Hypnotiques 

A ) Généralités

Définition : Les traitements hypnotiques sont des traitements psychotropes ayant la possibilité d’induire le sommeil. Il existe deux classes d’hypnotiques :
* les hypnotiques benzodiazépiniques ;
* les hypnotiques apparentés ou médicament dit « en Z ».

Mécanisme d’action : Ces molécules sont proches des anxiolytiques qui par leurs propriétés anxiolytiques et sédatives sont parfois utilisées pour favoriser l’endormissement en réduisant les manifestations anxieuses le soir au coucher, en particulier dans les symptômes d’insomnie de troubles psychiatrique. Les hypnotiques apparentés benzodiazépiniques ne sont agonistes que d’un sous type du récepteur aux benzodiazépines : la sous unité alpha 1 du récepteur GABA-A. Par cette affinité sélective, l’effet inducteur du sommeil serait plus spécifique, et les effets anxiolytiques, sédatifs, antiépileptiques, myorelaxants et amnésiants de ces molécules seraient moindres.

Principales molécules :
⇒ Les hypnotiques de type benzodiazépines :
– le Lormétazépam – NOCTAMIDE®,
– le Loprazolam – HAVLANE®.
Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil et privilégient les stades de sommeil lent superficiel au détriment des stades de sommeil lent et profond et de sommeil paradoxal.
⇒ Les deux molécules hypnotiques de types « médicaments en Z » :
– le Zolpidem – STILNOX®,
– le Zopiclone – IMOVANE®.
Ils entrainent une diminution de la latence d’apparition du sommeil avec une action hypnotique plus spécifique et respectent mieux l’architecture du sommeil que les benzodiazépines. Demi-vie du zolpidem < zopiclone.

B ) Modalités de prescription :

  • Indications

– Insomnie aigue transitoire : sur une courte période (de quelques jours à 2 ou 3 semaines)

  • Contre-indications

Le zolpidem et le zopiclone sont contre-indiqués :
– durant la grossesse et l’allaitement,
– chez l’enfant de moins de 15 ans,
– dans l’insuffisance respiratoire sévère,
– dans l’insuffisance hépatique,
– dans l’insuffisance rénale,
– dans la myasthénie,
– en cas d’intolérance génétique au galactose,
– et en cas d’hypersensibilité.
Il est contre-indiqué d’introduire un hypnotique chez un patient souffrant de plainte d’insomnie avec un syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC.

  • Règles de prescription

– Ne pas associer deux hypnotiques ou un hypnotique et un anxiolytique ;
– Ne pas initier une prescription d’hypnotique, sans respecter les posologies recommandées.
– Le traitement sera prescrit à la dose minimale efficace ;
– Il convient de veiller à la durée de prescription (limitée à 4 semaines) ;
– L’arrêt doit toujours être anticipé avant le début du traitement.
– Posologies plus faibles chez personnes âgées. De même ils doivent éviter un coucher trop tôt.

  • Durée du traitement :

La durée de prescription est limitée à 4 semaines (non renouvelable).

C) Modalités de surveillance :

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables :

– idem anxiolytiques benzodiazépines
– risque de dépendance particulier pour les hypnotiques ;
– risque dépresseur respiratoire chez les patients souffrant de syndrome d’apnées obstructives du sommeil non traité par PPC.
– Zopiclone : un goût amer dans la bouche le matin ;
– Zolpidem : hallucinations hypnagogiques.

5) Thymorégulateurs 

A) Généralités

Définition : Les thymorégulateurs sont des stabilisateurs de l’humeur dont l’action clinique principale est la diminution de la fréquence, de la durée et de l’intensité des épisodes thymiques (maniaque ou dépressif). Ils représentent une classe pharmacologique assez restreinte qui comprend :
– les sels de lithium,
– les anti-épileptiques,
– plusieurs antipsychotiques de deuxième génération (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine).

Mécanisme d’actionencore mal connues :
–  modifications de l’équilibre hydroélectrique et de l’équilibre membranaire,
–  modifications des activités enzymatiques,
–  modifications du signal intracellulaire,
–  modifications directes sur certains neuromédiateurs (dont les systèmes sérotoninergique, noradrénergique et GABAergique)

Principales molécules

– Lithium (traitement de référence) : Teralithe® 250 mg à libération immédiate ou 400 mg à libération prolongée ;
– anti-épileptique : valproate, valpromide (Depakote®, Depamide®), carbamazépine (Tegretol®), lamotrigine (Lamictal®) ;
– antipsychotique 2e génération : olanzapine (Zyprexa®), rispéridone (Risperdal®), aripiprazole (Abilify®), quetiapine (Xeroquel®

B) Modalités de prescription :

  • Indications :

– traitement curatif de l’épisode maniaque (sels de lithiums, valpromide, valproate, les antipsychotiques atypiques)
– traitement curatif de l’épisode dépressif (sels de lithium, lamotrigine, quétiapine)
– traitement préventif de la récidive (sels de lithium, carbamazépine, valpromide, valproate, lamotrigine, les antipsychotiques atypiques sauf la risperidone)
Remarque :  La clozapine (Leponex®) peut être employée dans le cas très spécifique de trouble schizo-affectif pour le traitement préventif des récidives.

  • Contre-indications :  

Lithium :
Absolues :
– Insuffisance rénale même modérée (clairance de la créatinine < 85 mL/minute)
– Déplétion hydro-sodée, hyponatrémie
– Régime sans sel ou peu salé
– Coronaropathie sévère
– Association aux diurétiques
– Insuffisance cardiaque instable
– Allaitement
Relatives :
– HTA
– Épilepsie
– Hypothyroïdie
– Grossesse avec risque de cardiopathie congénitale d’Ebstein (1er trimestre)

Carbamazépine :
Absolues :
– Hypersensibilité connue
– Troubles de la conduction cardiaque (bloc auriculoventriculaire)
– Antécédent de porphyrie aiguë intermittente
– Antécédent d’aplasie médullaire
– Association aux IMAO
Relatives :
– Allaitement
– Grossesse
– Insuffisance hépatique sévère
– Glaucome à angle fermé
– Adénome de prostate

Valproate, Valpromide :
Absolues :
– Hypersensibilité connue
– Hépatite aiguë
– Hépatite chronique
– Antécédent personnel ou familial d’hépatite sévère
– Porphyrie hépatique
Relatives :
– Association à la Lamotrigine
– Allaitement
– Femme en âge de procréer
– Grossesse

Lamotrigine :
Absolues :
– Hypersensibilité connue
– Antécédents de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell avec la Lamotrigine.
Relatives :
– Antécédents d’allergie ou d’éruptions cutanées avec d’autres anti-épileptiques

  • Règles de prescription

Le choix de la molécule se fera en fonction :
– du terrain : existence de contre-indications, d’une grossesse, interactions médicamenteuses, etc. ;
– de la polarité de l’épisode : maniaque ou dépressif  ;
– de la forme clinique du trouble dont souffre le patient et selon la polarité prédominante des récidives.
– Le Lithium +++ chez  patient suicidaire ou avec antécédent de tentative de suicide(seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide)

  • Bilan pré-thérapeutique
Lithium Anti-épileptiques
Bilan clinique Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles Examen clinique complet faisant le point sur les comorbidités et les traitements en cours pour rechercher des contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles
Bilan paraclinique NFS-plaquettes
Glycémie à jeun
Ionogramme sanguin
Créatininémie, urémie, clairance de la créatinine, protéinurie, glycosurie
Calcémie
Bilan thyroïdien (TSH)
βHCG (femme en âge de procréer)
ECG
NFS-plaquettes
Bilan hépatique, TP
βHCG chez une femme en âge de procréer
  • Durée du traitement

La durée du traitement par thymorégulateur sera  au long cours afin d’éviter les récidives.

C) Modalités de surveillance :

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance 

  •  Effets indésirables

Lithium :
Neuropsychiques : Tremblements (fréquents), signes extrapyramidaux
Endocriniens : Prise de poids, Hypothyroïdie, Goitre, Hypercalcémie, Hyperparathyroïdie
Rénaux : Syndrome polyuropolydipsique, Syndrome néphrotique (Glomérulonéphrite extra-membraneuse), Néphropathie tubulo-interstitielle
Digestifs : Nausée, Disgueusie, Diarrhée, Gastralgie
Cardiovasculaires : Troubles de la conduction, Troubles de la repolarisation, Myocardites
Hématologiques : Hyperleucocytose avec lymphopénie
Dermatologiques : Acné, Psoriasis, Alopécie, Rash cutané, Prurit

Carbamazépine :
Neuropsychiques : Confusion, Somnolence, Vertige, Ataxie, Céphalées
Digestifs : Nausée, Vomissement
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : Rash cutané, Syndrome de Lyell
Neurovégétatifs : Effets anticholinergiques, Constipation, Sécheresse buccale, Trouble de l’accommodation
Métaboliques : Hyponatrémie, Prise de poids

Valproate / Valpromide :
Neuropsychiques : Confusion (voir encéphalopathie avec hyperamoniémie), Somnolence, Tremblement, Signes extrapyramidaux, Hypotonie
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Digestifs : Nausée, vomissement, diarrhée
Hématologiques : Hypofibrinogénémie, Cytopénies
Dermatologiques : Alopécie
Métaboliques : Hyponatrémie

Lamotrigine :
Neuropsychiques : Agressivité, irritabilité, Céphalées, Somnolence
Hépatiques : Hépatite médicamenteuse
Hématologiques : Cytopénies diverses voire pancytopénie
Dermatologique : éruptions cutanées bénignes et transitoires, très rarement : éruptions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell)
Neurovégétatifs : Diplopie, vision floue
Digestifs : Nausées, vomissements, diarrhée, sécheresse buccale
Rhumathologiques : Arthalgies

  • Suivi : 
Lithium anti-épileptiques
Eléments de suivi Clinique
Lithiémie
Bilans rénal et thyroïdien tous les 6 mois
Calcémie et ECG tous les ans
Clinique
Contrôles réguliers NFS, plaquettes,
bilan hépatique complet (dont le TP)
Dosage possible pour surveiller la dose efficace tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 6 mois

 

6) Psychostimulants

A) Généralités :

Définition : Les psychostimulants sont des molécules qui stimulent la vigilance. Les psychostimulants sont prescrits pour améliorer l’attention et réduire la somnolence diurne excessive.
Deux molécules psychostimulantes sont disponibles en France :
– le méthylphénidate ;
– le modafinil.

Mécanisme d’action : Le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et dans une moindre mesure la noradrénaline. Le modafinil à un mécanisme d’action qui n’est pas connu avec certitude, mais il augmente la transmission dopaminergique.
Les psychostimulants possèdent à des degrés divers les propriétés suivantes :
– stimulation de l’attention ;
– amélioration de la vigilance/difficultés d’endormissement ;
– effet anorexigène ;
– stimulation du système cardiovasculaire.

Principales molécules : Le méthylphénidate existe sous deux formes :
– une forme à libération immédiate (Ritaline®) d’une durée d’action d’environ 3 h ;
– des formes à libération prolongée (Ritaline LP®, Quasym LP®, Concerta LP®, Medikinet LP®), d’une durée d’action comprise entre 6 et 10 heures.
Le modafinil est commercialisé sous le nom Modiodal®

B) Modalités de prescription :

  • Indications

Le méthylphénidate :
– traitement du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans (prescription possible chez l’adulte hors AMM)
– traitement de deuxième ligne de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique en cas d’échec du modafinil

Le modafinil :
– traitement de première intention de la somnolence dans la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique.

  • Contre-indications :

Leurs contre-indications, en dehors d’une hypersensibilité au méthylphénidate/modafinil ou à tout autre constituant du produit, sont les mêmes :
– les psychostimulants ne sont pas recommandés au cours de la grossesse et de l’allaitement ;
– valvulopathies ;
– insuffisance cardiaque ;
– troubles du rythme cardiaque non contrôlés ;
– hypertension artérielle modérée à sévère non contrôlée.

  • Bilan pré-thérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique a pour but principal de dépister une pathologie cardiovasculaire ( Consultation cardiologie, ECG, Echographie cardiaque etc.)

  • Règles de prescription

Le méthylphénidate :
– Toutes les prescriptions (prescription initiale hospitalière et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances sécurisées
– La posologie et la durée doivent être inscrites en toutes lettres
– Les coordonnées de la pharmacie doivent être inscrites sur l’ordonnance
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 28 jours
– Une ordonnance par un médecin exerçant en milieu hospitalier doit être réalisée : lors de la première prescription ; à chaque modification de doses ; au moins une fois par an.

Le modafinil :
– Toutes les prescriptions (prescriptions hospitalières et les prescriptions de renouvellement) sont réalisées sur des ordonnances de médicament d’exception
– La durée maximale de chaque ordonnance est de 6 mois
– Une ordonnance par un médecin exerçant en services spécialisés en neurologie ou en centres du sommeil doit être réalisée : lors de la première prescription, à chaque modification de doses, au moins une fois par an.
– La délivrance du traitement par la pharmacie d’officine est pour une durée de 1 mois

  • Durée du traitement

– Le traitement par méthylphénidate peut être poursuivi tant que le retentissement du TDAH le justifie
– Chez l’enfant, le méthylphénidate peut être arrêté durant les vacances scolaires et les week-ends
– La narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique étant des maladies chroniques, le modafinil est en général prescrit au long cours

C) Modalités de surveillance :

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

  • Effets indésirables

Le méthylphénidate :
– diminution de l’appétit
– difficultés d’endormissement ;
– douleurs abdominales, nausées ou céphalées ;
– augmentation modérée de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle; palpitations (rarement).

Le modiodal :
– Généralement bien toléré
– Effets indésirables proches du méthylphénidate
– Réactions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique
toxique, éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémique : syndrome DRESS) : rarement

Dysphonie spasmodique

Neurologie – ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 86


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1) Généralité 1

Déf :  Dysphonie d’origine neurologique appartenant au groupe des dystonies focales. On distingue 2 formes cliniques :
– Dysphonie spasmodique par atteinte des muscles adducteurs (80% des dysphonies spasmodiques)
– Dysphonie spasmodique par atteinte des muscles abducteurs

 Epidémiologie :
– Affection rare
– Sexe féminin +++

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
– voix chantée imparfaite
– Aggravation à la lecture
Electromyographie laryngée

A ) Clinique

  • Anamnèse 

– Adulte de 40 ans (femme +++)
– Début progressif, rarement brutal
– La fatigue, le stress, les émotions aggravent les troubles de la voix

  • Examen physique

Selon les muscles atteints

Atteinte des muscles adducteurs :
– voix  hachée, ponctuée d’arrêts vocaux.
– comportement de forçage massif
– coordination pneumophonatoire mauvaise et désonorisations intermittentes.
– au cours de la phonation, il existe une participation excessive des bandes ventriculaires (se rapprochent vers la ligne médiane) et une mobilisation saccadée et heurtée des cordes vocales.

Atteinte des muscles abducteurs :
– voix de faible intensité, soufflée, consistant en un voisement faisant penser au chuchotement
– comportement de forçage massif.
– au cours de la phonation, on note un défaut d’accolement important des cordes vocales quelle que soit la note émise.

Signes communs :
– voix chantée possible mais souvent imparfaite,
– la lecture aggrave la symptomatologie et aboutit souvent à un blocage complet.
– Examen au miroir : larynx normal au repos.

B ) Paraclinique 1

Électromyographie laryngée :
– Au repos : hyperactivité de repos des muscles phonatoires
– En phonation : renforcement de l’activité de repos.

C ) Diagnostic différentiel

Autres types de dysphonie.

3) Evolution 0

En l’absence de traitement, persistance de la symptomatologie.

4) PEC 1

Injection intracordale de toxine botulique (paralysie partielle du muscle).

Les effets du traitement sont réversibles au bout de quelques mois justifiant des injections répétées deux à trois fois par an .

Epilesie myoclonique juvénile

NeuroPedia
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 103


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1) Généralité 1A

Déf : Secousses myocloniques de l’adolescent en pleine conscience, souvent peu après le réveil.

Etiologies : Cause génétique. Deux gènes majeurs sont vraisemblables (sur le bras court du chromosome 6 et sur le bras long du chromosome 15).

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
myoclonies
 +/- crises généralisées tonicocloniques
+/- absences 0
EEG

A ) Clinique

  • Anamnèse 

Terrain :
– Adolescent (sexe féminin ++)
– Antécédents familiaux

Facteurs favorisants :  nuits écourtées,  réveils brusques,  photosensibilité

  • Examen physique

Signes cliniques
– Secousses myocloniques bilatérales, isolées ou répétitives, souvent arythmiques et irrégulières, touchant la racine des membres supérieurs
– en pleine conscience souvent peu après le réveil (signe de la tasse de café du petit-déjeuner)
– pouvant s’associées à des crises généralisées tonicocloniques et à des absences 0

B ) Paraclinique

EEG (systématique) : Typique à la période intercritique = Pointes-ondes et Polypointes ondes généralisées dont la fréquence est supérieure à 3 Hz

C ) Diagnostic différentiel 0

– Syncope
– Crise psychogène
– Simulation

3) Evolution

A) Histoire naturelle 1A

Affection bénigne rapidement contrôlée par une monothérapie. Elle nécessite néanmoins souvent la poursuite du traitement au long cours (notion de pharmacodépendance) car l’arrêt du traitement entraîne dans 90 % des cas une récidive.

B) Complications 0

Aucune

4) PEC 1A

Cf. fiche épilepsie

Le traitement de fond est nécessaire (valproate, lamotrigine, lévétiracetam) :
– Contrôle les myoclonies et les crises tonicocloniques. 1B
– Il est à conserver à vie : dans 90% des cas, l’arrêt entraîne une récidive

Epilepsie abscence

Neuro – Pedia
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 103


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1) Généralité 1A

Déf : Rupture du contact avec arrêt de l’activité en cours, fixité voire plafonnement du regard pendant quelques secondes. On distingue les absences typiques (l’absence est isolée, simple sur le plan clinique) des absence atypique (à la rupture du contact souvent incomplète s’ajoutent d’autres symptômes).
Remarque : anciennement appelée épilepsie petit-mal 0

Epidémiologie :
– Environ 10 % des épilepsies entre 3 et 12 ans : un début plus précoce est rare.
– Absence moins fréquents chez l’adolescent.
– Pic de fréquence : autour de 7 ans avec une prédominance féminine.
– Les absences typiques sont inaugurales, très fréquentes  provoquées par l’hyperpnée (jusque 100 et plus par jour).

Etiologies : Origine génétique présumée

2) Diagnostic 1A

 

Clinique Paraclinique
Suspencion brève de la conscience
EEG

A ) Clinique

  • Anamnèse 1A

Terrain : Enfant de 7-12 ans (sexe féminin +++) 

  • Examen physique 1B

Signes cliniques : 1B
– suspension brève de la conscience (2 à 20 secondes), avec interruption des activités en cours.
– Le regard de l’enfant est fixe, avec parfois des myoclonies de faible intensité des paupières et des globes oculaires.
– L’enfant reprend ensuite son activité où il l’avait arrêtée. Elles peuvent être déclenchées par l’hyperpnée
– L’absence atypique peut s’accompagner d’autres symptômes (cf. crise épileptique)

B ) Paraclinique 1A

EEG (systématique) :

> Absence typique (anomalies pathognomoniques) :
– Décharges de quelques secondes, généralisées, bilatérales, symétriques et synchrones de pointes-ondes à 3 Hz,
– de début et fin brusques,
– interrompant un tracé normal.

> Absence atypique :
– décharges de pointes-ondes bilatérales irrégulières, asynchrones, inférieures à 3 Hz (dites pointes-ondes lentes),
– début et fin plus progressifs,
– interrompant une activité de fond anormale.

C ) Diagnostic différentiel 0

– Syncope
– Crise psychogène 

– Simulation

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Chez l’enfant : Evolution variable,
– bon pronostic immédiat dans 80 % des cas ;
– disparition des absences dès l’instauration d’un traitement et sans récidive
– Dans 40 % des cas, surviennent plus tard des crises généralisées tonicocloniques isolées ou associées aux absences.
– Facteurs de mauvais pronostic : début tardif (après 8 ans), survenue chez les garçons, résistance initiale au traitement, présence d’une photosensibilité

Chez l’adolescent :
– 
pronostic moins favorable avec association des crises généralisées tonicocloniques

B) Complications 0

Aucune pour les absences typiques

4) PEC 1B

Cf. fiche épilepsie

Un traitement de fond est indispensable (valproate, lamotrigine, lévétiracetam, ethosuximide

Trouble dépressif caractérisé

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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1) Généralité 1

Déf : le trouble dépressif caractérisé « unipolaire » est un trouble psychiatrique défini par la présence d’un épisode dépressif caractérisé (ou « dépression ») isolé, non en lien avec un trouble bipolaire ou secondaire à une pathologie psychiatrique ou non-psychiatrique (cf partie diagnostic différentiel).
Remarque : le terme « épisode dépressif caractérisé » remplace le terme « épisode dépressif majeur ».

Physiopathologie : Origine multifactorielle, avec des FdR génétiques et environnementaux. Des dysfonctionnements ont été décrits au niveau des systèmes de transmission monoaminergiques (sérotonine, noradrénaline, dopamine), des hormones du stress (cortisol), des mécanismes inflammatoires des neurotrophines (BDNF), et des boucles fronto-sous-corticales

Epidémiologie : – Incidence (monde) : 100 millions / an
– Prévalence ponctuelle (Fr) : 5% ; prévalence vie entière (Fr) : 11% (H), 22% (F)
– Début à tout âge, souvent adulte jeune
– Sex-ratio féminin 2:1 à partir de l’adolescence
– Indépendant de l’ethnie, du niveau d’éducation et du statut socio-économique

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Perturbation psychoaffective (humeur, émotion, pensée, idée suicidaire)
Perturbation psychomotrice (ralentissement du cours de la pensée, altération cognitive, ralentissement moteur, agitation)
Perturbation physiologique (trouble du sommeil, fatigue, trouble alimentaire, trouble de la sexualité, symptômes neurovégétatifs)
Pendant ≥ 2 semaines avec changement par rapport à l’état antérieur
(bilan pour dg. diff. nég.)

A ) Clinique

  • Symptômes cliniques 

Les signes doivent marqué une rupture par rapport à l’état antérieur et être présent au moins depuis 2 semaines

Perturbations psychoaffectives

Perturbation de l’humeur : humeur triste / dépressive
– Sentiment pénible, douloureux, envahissant
– Quasi constant dans le temps avec prédominance matinal (dès le réveil)

Perturbation des émotions :
– Anhédonie (= perte du plaisir, presque toujours présente à des degrés divers). S’observe dans tous les domaines (vie affective, socio-professionnelle et loisirs)
– Anesthésie affective
– Anxiétés, angoisses

Altérations du contenu de la pensée :
– Idées de culpabilité : reproches pour des actes quotidiens banals ou passés
/ Sentiment d’une dette envers sa famille, d’être un poids pour les siens / Auto-accusation
– Idées de dévalorisation : perte de l’estime de soi, autodépréciation, conduisant à un sentiment d’incapacité, d’inutilité ou d’indignité
– Idées d’incurabilité

Idées suicidaires : Pensées centrées sur la mort (avec ou sans plan précis pour se suicider)

Perturbations psychomotrices

Perturbations du cours de la pensée (ralentissement)
– Bradypsychie (ralentissement des idées)
– Ruminations (pensées répétées, centrées sur soi et à contenu négatif)
– Monoidéisme (pensées répétées sur un seul contenu négatif)

Altérations cognitives : concentration, mémoire, attention, prise de décision

Ralentissement moteur et comportemental :
– Bradykinésie (lenteur des mouvements)
– Hypomimie voire amimie (diminution / disparition des expressions du visage)
– Bradyphémie (lenteur du discours), aprosodie (voix monocorde)
– Clinophilie (fait de rester au lit toute la journée)
– Incurie
– Aboulie (= incapacité à exécuter les actes pourtant planifiés, et une grande difficulté à prendre des décisions)

Agitation : déambulations permanentes, incapacité à s’asseoir. Souvent liée à un état de tension interne ou d’anxiété (ralentissement psychomoteur et agitation peuvent alterner ou être associés)

> Perturbations physiologiques 

Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens : Insomnie de tout type (le plus fréquent), plus rarement somnolence

Fatigue ou perte d’énergie

Perturbations des conduites alimentaires : Anorexie (le plus fréquent) ou augmentation de l’appétit / modifications des habitudes alimentaires (remplacement des repas par des prises rapides de nourriture, grignotage plus ou moins permanent, appétence pour les sucrés)

Perturbations de la sexualité : diminution du désir et de l’excitation sexuelle, hyposexualité

Autres : symptômes neurovégétatifs, digestifs, urinaires, cardiovasculaires, douloureux, etc.

Critères DSM-5 du trouble dépressif caractérisé

A. ≥ 5 / 9 des symptômes suivant présents simultanément pendant une durée ≥ 2 semaines, représentant un changement par rapport à l’état antérieur, dont au moins le signe 1) ou 2).

1) Humeur dépressive presque toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par son entourage / Irritabilité chez l’enfant et l’adolescent
2) Perte marquée d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités, presque toute la journée, presque tous les jours
3) Perte ou gain de poids significatif (5%) en l’absence de régime / Diminution ou augmentation de l’appétit tous les jours / Cassure de courbe de poids chez l’enfant
4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours
6) Fatigue ou perte d’énergie tous les jours
7) Dévalorisation ou culpabilité excessive / inappropriée (± délirante) presque tous les jours
8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer / indécision presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par son entourage
9) Pensées de mort récurrentes / Idées suicidaires récurrentes sans plan précis / Tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale

D. L’épisode ne répond pas aux critères du trouble schizo-affectif et ne se superpose pas à une schizophrénie

E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

Remarque : les critères A à C définissent l’épisode dépressif caractérisé 

  • Caractéristiques de l’épisode dépressif

L’épisode dépressif actuel peut avoir certaines caractéristiques particulières. On parle d’épisode dépressif caractérisé avec …

…caractéristiques mélancoliques : ralentissement moteur important, parfois mutisme. Risque suicidaire particulièrement élevés !

…caractéristiques psychotiques : congruentes ou non à l’humeur, syndrome de Cotard (négation d’organe, du temps voire du monde)

…caractéristiques mixtes : ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques la majorité du temps de l’épisode dépressif caractérisé

…caractéristiques atypiques : réactivité de l’humeur ± augmentation de l’appétit ou du poids, hypersomnie, sensation de membres lourds, sensibilité au rejet dans les relations interpersonnelles (ne se limitant pas à l’épisode)

…caractéristiques anxieuses : l’agitation anxieuse est associée à un risque suicidaire majeur (raptus anxieux). Les symptômes comportent une tension interne, agitation, difficultés de concentration, impression de perte de contrôle ou « mauvais pressentiment »

…caractéristiques catatoniques : catalepsie, négativisme, stéréotypies, impulsions, écholalie, échopraxie

…début dans le péri-partum

… caractéristiques saisonnières
– Relation temporelle régulière, non-liée à des facteurs environnementaux
– Rémissions complètes
– ≥ 2 épisodes saisonniers au cours des 2 dernières années, en l’absence d’épisode non-saisonnier
– Une vie entière marquée par nettement plus d’épisodes saisonniers que non-saisonniers

… cycles rapides 0 : ≥ 4 épisodes de l’humeur sur les 12 derniers mois

B ) Paraclinique

Aucun examens paracliniques n’est nécessaires au diagnostic positif.

C ) Diagnostic différentiel

  • Episode dépressif caractérisé intégré dans une autre pathologie :

Trouble bipolaire de type I ou II

Autres pathologies psychiatriques
– Troubles délirants persistants (si symptômes psychotiques)
– Schizophrénie
– Troubles de la personnalité (dont personnalité état-limite)
– Troubles anxieux
– Troubles obsessionnels compulsifs
– Troubles addictifs

Troubles non-psychiatriques
– Toxique +++ : alcool, cannabis, amphétamines, cocaïne, hallucinogènes
– Neurologique : tumeur cérébrale, SEP, AVC, démence débutante, épilepsie focale
– Endocrinien : hypothyroïdie, maladie de Cushing
– Métabolique : hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson
– Iatrogène : corticoïdes, IFN-α, β-bloquants, L-Dopa…

Bilan paraclinique devant une suspicion de trouble dépressif caractérisé
(élimination des dg. diff. non-psychiatriques)
– Sang : glycémie, ionogramme avec calcémie, fonction rénale et hépatique, NFS, plaquettes, CRP, TSHus
– Toxiques urinaires : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines
– Imagerie cérébrale et EEG : indiqués si 1er épisode ou signes neurologiques associés
  • Autre

Deuil normal : « la réponse normale et attendue en réponse à un événement impliquant une perte significative (ex : deuil, ruine financière, désastre naturel), incluant un sentiment de tristesse, de la rumination, de l’insomnie, une perte d’appétit et une perte de poids, peut ressembler à un épisode dépressif. La présence de symptômes tels qu’un sentiment de dévalorisation, des idées suicidaires (autres que vouloir rejoindre un être aimé), un ralentissement psychomoteur, et une altération sévère du fonctionnement général suggèrent la présence d’un épisode dépressif caractérisé en plus de la réponse normale à une perte significative » 1

Trouble dysphorique pré-menstruel : symptômes dépressifs ± labilité émotionnelle, anxiété ou signes physiques (tension des seins, douleurs…) au cours de la plupart des cycles menstruels

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

On distingue différentes évolutions :
TDC isolé (50%) : épisode unique
TDC récurrent (35%) : ≥ 2 épisodes séparés d’une période sans symptômes d’au moins 2 mois
TDC persistant (15%) : persistance en continu durant ≥ 2 ans (≥ 1 an chez l’adolescent)

La rémission est partielle (symptômes résiduels) ou complète. On définit la résistance au traitement antidépresseur comme l’échec de 2 traitements à posologie et durée suffisantes (au moins 6 semaines).

Facteurs de mauvais pronostic
– Sexe féminin
– ATCD familiaux de troubles de l’humeur
– Age de début précoce
– Nombre d’épisodes passés
– Durée longue ou sévérité importante de l’épisode index
– Persistance de symptômes résiduels
– Comorbidité psychiatrique ou non psychiatrique

B) Complications

Suicide
Désinsertion socio-professionnelle
Récurrences dépressives

4) PEC 1

A ) Bilan

  • Bilan de gravité

Evaluation systématique du risque suicidaire ++

Recherche de comorbidités : fréquente +++
– Troubles anxieux (50-70%) : trouble panique avec ou sans agoraphobie, trouble anxieux généralisé, TOC, phobie sociale, stress post-traumatique
– Troubles addictifs (30%)
– Trouble schizophrénique
– Troubles de conduites alimentaires
– Autres troubles psychiatriques : troubles de contrôle des impulsions, troubles de la personnalité, comorbidités non-psychiatriques
– Non-psychiatriques : syndrome métabolique pathologie cardio-vasculaire, pathologies endocriniennes, inflammatoires, tumorales, neurodégénératives…

Critère d’intensité avec évaluation du retentissement socio-professionnel (selon le DSM-5)

Intensité Critères
Légère Symptômes juste suffisants au diagnostic / peu de perturbations socio-professionnelles
Moyenne Plus de symptômes que nécessaire / perturbations socio-professionnelles modérées
Sévère Presque tous les symptômes / perturbations socio-professionnelles nettes
  • Bilan pré-thérapeutique

Critères d’hospitalisation : hospitalisation libre ou soins sans consentement si
– Risque suicidaire élevé ou mise en danger
– Episode dépressif caractérisé sévère
– Caractéristiques mélancoliques ou psychotiques
– ± Situations complexes avec comorbidités et/ou isolement

Bilan pré-thérapeutique :
– IMC, bilan lipidique
– β-hCG
– ECG (mesure du QT)
– Imagerie cérébrale si ECT (contre-indiqué en cas d’HTC)

B ) Traitement

  • Mesures générales

Psychothérapies de soutien toujours indiquées (TCC et thérapies inter-personnelles ++), souvent en monothérapie dans les formes d’intensité légère

Réhabilitation psychosociale

ALD 100 % dans les formes récurrentes ou persistantes

  • Traitement médicamenteux

PEC d’un premier épisode dépressif caractérisé :

Indications : épisode dépressif caractérisé d’intensité modérée à sévère. Non-systématique chez l’adolescent, à envisager après plusieurs consultations à visée diagnostique et psychothérapeutique.

Initiation d’un traitement antidépresseur :
– ISRS en première intention
– Délai d’action de plusieurs semaines
– Posologie augmentée progressivement, plus lentement chez l’enfant, l’adolescent et le sujet âgé, adapté au poids et à la fonction rénale / hépatique du patient

Stratégie en cas de non-réponse :
– Augmentation de posologie
– Changement ou combinaison d’antidépresseurs (de même classe ou non)
– Stratégies de potentialisation (sels de lithium, hormones thyroïdiennes, antipsychotiques de 2nde génération)
– Stratégies non-médicamenteuses

L’arrêt peut être discuté à 6-12 mois de la rémission clinique (risque maximum de rechute à 6-8 mois d’arrêt)

> PEC selon les caractéristiques et formes cliniques :

Traitements symptomatiques associés :
– TDC à caractéristique psychotique : antipsychotique
– TDC à caractéristique anxieuse : anxiolytique (BZD)
– Insomnie associée : règles d’hygiène de sommeil, ± hypnotique sur une période limitée à 4 semaines

Formes récurrentes (notamment à partir du 3e épisode) : traitement antidépresseur de maintien avec la molécule et la posologie ayant permis la rémission (± psychothérapie sur une durée de 18 à 24 mois)

Remarque : l’électro-convulsivo-thérapie (ECT) est indiquée en cas
– de forme sévère (caractéristique psychotique, mélancolique ou catatonique)
– de résistance ou CI au traitement médicamenteux
– d’urgence vitale (risque suicidaire, dénutrition, déshydratation).
Il existe d’autre traitement physique plus rare (stimulation magnétique transcranienne, …)

C ) Suivi

Consultations rapprochées (1 / semaine) avec réévaluation systématique
– De l’état clinique, de la réponse thérapeutique
– Du risque suicidaire et de dénutrition
– Du risque de virage maniaque sous antidépresseur

 

Trouble bipolaire

Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 62


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1) Généralité 1

Déf : Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé par des changements pathologiques de l’humeur et de l’énergie qui peuvent être augmentés (manie) ou diminués (dépression). On distingue plusieurs type de trouble bipolaire :
– Type 1 : ≥ 1 épisode maniaque
– Type 2 : ≥ 1 épisode hypomaniaque et ≥ 1 épisode dépressif caractérisé
– Trouble bipolaire atypique : « spectre élargi »

Physiopathologie : L’étiopathogénie des troubles bipolaires n’est pas précisément connue. Elle associe :
– facteurs génétiques de transmission non-mendélienne : 70 à 80 % d’héritabilité, risque relatif x10 si un apparenté du 1er degré est bipolaire
– facteurs environnementaux : traumatismes dans l’enfance, stress aigus ou répétés

Epidémiologie :
– Prévalence : 1-4 % pour les formes typiques (sous-types I ou II), jusqu’à 10 % de la population générale pour les formes élargies
– Début entre 15 et 25 ans, retard diagnostique moyen de 10 ans
– Prédominance féminine dans le sous-type II, sex-ratio = 1 dans le sous-type I

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Trouble bipolaire de type I : ≥ 1 épisode maniaque
Trouble bipolaire de type II : ≥ 1 épisode hypomaniaque et ≥ 1 épisode dépressif caractérisé
(bilan pour dg. diff. nég.)

A ) Clinique

  • Description clinique

> Syndrome maniaque : On peut regrouper les signes maniaques dans 3 types de perturbation :
Psychoaffectives : perturbation de l’humeur, des émotions et du contenu de la pensée
Psychomotrices : accélération du cours de la pensée, altérations cognitives (de la concentration), accélération motrice et comportementale
Physiologiques : troubles du sommeil, des conduites alimentaires, de la sexualité.
Les idées délirantes sont fréquentes dans ce cadre, leur thème est le plus souvent congruent à l’humeur (mégalomaniaque, mystique, prophétique). On retrouve fréquemment des hallucinations et des comportements à risque.

Syndrome hypomaniaque : Le tableau clinique est moins sévère que dans le syndrome maniaque, mais marque néanmoins une rupture totale avec l’état antérieur.

> Syndrome dépressif : Cf fiche trouble dépressive caractérisé. « Rien ne permet de distinguer un syndrome dépressif émaillant l’évolution d’un trouble bipolaire, d’un syndrome dépressif au cours d’un trouble de l’humeur non-bipolaire » 1. Certains éléments sont tout de même évocateurs du trouble bipolaire :
– Episode dépressif caractérisé avant 25 ans
– Début brutal
– ATCD familial de trouble de l’humeur
– Caractéristiques de l’épisode : mélancolique, saisonnier, post-partum

Remarque : le dépistage des symptômes (hypo)maniaques peut se faire par des échelles et questionnaires (MDQ)

Critères DSM-5 de l’épisode maniaque et hypomaniaque

Episode maniaque

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant ≥ 1 semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est
nécessaire).

B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, ≥ 3/7 critères suivants (4/7 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable au comportement habituel :
– Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
– Réduction du besoin de sommeil (sensation de repos après 3 heures de sommeil)
– Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler
– Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
– Distractibilité (l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants), rapportée ou observée
– Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (i.e. activité sans objectif ou non-orientée vers un but)
– Engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (achats inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes ou investissements commerciaux déraisonnables)

C. La perturbation de l’humeur est suffisamment grave pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou des activités sociales, ou pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.

D. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou à une autre affection médicale générale.

Episode hypomaniaque

A. idem critère A de l’épisode maniaque mais réduit dans le temps : pendant ≥ 4 jours consécutifs.

B. idem critère B de l’épisode maniaque

C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique.

D. La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres.

E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation. S’il existe des caractéristiques psychotiques, l’épisode est, par définition, maniaque.

F. idem critère D de l’épisode maniaque

Remarque : Un épisode maniaque ou hypomaniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (par ex. médicament, sismothérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être diagnostiqué comme un épisode maniaque ou hypomaniaque.

Episode dépressif

Correspond au critères A-B-C du trouble dépressif caractérisé 

  • Caractéristiques de l’épisode

L’épisode maniaque ou dépressif actuel peut avoir certaines caractéristiques particulières (cf fiche trouble dépressif caractérisé) :
– psychotiques
– mixtes : signes dépressifs au décours d’un épisode maniaque, ou inversement)
– anxieuses
– avec début en péri-partum (grossesse ou jusqu’à 4 semaines post-partum)
– catatoniques
– saisonnier (avec rémission complète OU virage sur l’autre polarité)
– à cycle rapide

Les épisodes dépressifs peuvent présenter 2 caractéristiques supplémentaires : mélancolique et atypique

  • Formes cliniques

Trouble bipolaire de type I : survenue d’un ou plusieurs épisodes maniaques, même en l’absence d’épisode dépressif caractérisé

Trouble bipolaire de type II : survenue d’un ou plusieurs épisodes hypomaniaques, et d’un ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisés

Autres : spectre « élargi » des troubles bipolaires

B ) Paraclinique

Aucun examens paracliniques n’est nécessaires au diagnostic positif.

C ) Diagnostic différentiel

Causes psychiatriques
– Trouble dépressif récurrent (unipolaire)
– Trouble de la personnalité (borderline)
– TDAH
– Schizophrénie
– Troubles anxieux
– Trouble obsessionnel compulsif
– Trouble délirant persistant
– Troubles addictifs

Causes non-psychiatriques
– Toxiques +++ : alcool, cannabis, amphétamines et cocaïne, hallucinogènes (peuvent être un différentiel ou le facteur déclenchant d’un épisode maniaque ou dépressif)
– Neurologiques : tumeur, SEP, AVC, démence débutante, épilepsie focale…
– Endocriniennes : hypo- ou hyperthyroïdie, hypercorticisme…
– Métaboliques : hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson…
– Iatrogènes : corticoïdes, antidépresseurs, IFN-α, β-bloquants, L-dopa…

Bilan paraclinique devant une suspicion de trouble bipolaire
(élimination des dg. diff. non-psychiatriques)
– Sang : glycémie, ionogramme avec calcémie, fonction rénale et hépatique, NFS, plaquettes, CRP, TSHus
– Toxiques urinaires : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines
– Imagerie cérébrale et EEG : indiqués si 1er épisode ou signes neurologiques associés

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Le pronostic de la maladie dépend en partie d’une PEC précoce et adaptée
70-80 % des patients traités pour un trouble caractérisé présenteront une rechute dans les 2 ans.

B) Complications

Les complications sont plus fréquentes et précoces chez les patients non-traités. Elles comportent
– L’apparition de cycles rapides
– Un risque suicidaire important (15 % des décès)
– Désinsertion familiale, professionnelle et sociale

4) PEC 1

A ) Bilan

  • Bilan de gravité

Evaluation systématique du risque suicidaire ++

Recherche de comorbidités : fréquente +++
– Troubles addictifs (40-60%) : alcool, cannabis, cocaïne et psychostimulants, sédatifs
– Troubles anxieux (40%) : trouble panique, phobies sociales, phobies simples
– TDAH (30%)
– Troubles de la personnalité (30%) : borderline ++
– Troubles de conduites alimentaires (15-30%)
– Trouble obsessionnel compulsif (10-30%)
– Non-psychiatriques : syndrome métabolique, FdR CV, SAOS, pathologies endocriniennes, inflammatoires, tumorales, neurodégénératives…

Critère d’intensité avec évaluation du retentissement socio-professionnel (selon le DSM-5)

Intensité Critères
Légère Symptômes juste suffisants au diagnostic / peu de perturbations socio-professionnelles
Moyenne Plus de symptômes que nécessaire / perturbations socio-professionnelles modérées
Sévère Presque tous les symptômes / perturbations socio-professionnelles nettes
  • Bilan pré-thérapeutique

Critères d’hospitalisation : hospitalisation libre ou soins sans consentement si
– Risque suicidaire élevé ou mise en danger
– Troubles du comportement important, délétères pour le patient ou son entourage
– Risque hétéro-agressif

En pratique, un épisode maniaque est presque toujours une urgence médicale requérant une hospitalisation, contrairement à la majorité des épisodes dépressifs.

Bilan pré-thérapeutique : selon molécule choisi, cf. tableau ci-dessous

B ) Traitement

  • Mesures générales

Psychothérapie : toujours indiquée, TCC et thérapies interpersonnelles ++

Education thérapeutique +++ (compréhension de la pathologie et du traitement, capacité d’auto-surveillance…)

PEC symptomatique :
– agitation / risque hétéro-agressif
– risque suicidaire
– trouble électrolytique et hydratation

Autres
– ALD 100 %
– Remédiation cognitive si troubles cognitifs
– Réadaptation psychosociale
– ± Mesures de protection juridique : sauvegarde de justice pour protection des biens en urgence

  • Traitements médicamenteux

> En phase aiguë (6-8 semaines)

Traitement le plus précoce possible

Episode maniaque
– Arrêt du traitement antidépresseur si présent
– 1ère intention : lithium, valproate ou anti-psychotique de 2e génération (tous les autres thymorégulateurs sont en 2e intention)
– Combinaison lithium (ou valproate) + anti-psychotique de 2e génération possible d’emblée dans les formes sévères

Episode dépressif caractérisé du trouble bipolaire
– 1ère intention : lithium, lamotrigine ou quetiapine (tous les autres thymorégulateurs sont en 2e intention)
– Si le patient a déjà un thymorégulateur (lithium ou valproate), introduire un ISRS
– Les antidépresseurs tricycliques ne sont pas recommandés (risque majeur de virage maniaque)

> Au long cours

Le traitement de consolidation dure 4 à 6 mois, il a pour objectif de prévenir la rechute de l’épisode index, et d’obtenir la rémission fonctionnelle. Les traitements sont similaires à la phase aiguë avec arrêt (si possible) des éventuels anxiolytiques ou hypnotiques.

– Combinaison lithium (ou valproate) + anti-psychotique de 2e génération possible d’emblée dans les formes sévères

Episode dépressif caractérisé du trouble bipolaire
– 1ère intention : lithium, lamotrigine ou quetiapine (tous les autres thymorégulateurs sont en 2e intention)
– Si le patient a déjà un thymorégulateur (lithium ou valproate), introduire un ISRS
– Les antidépresseurs tricycliques ne sont pas recommandés (risque majeur de virage maniaque)

> Au long cours

Le traitement de consolidation dure 4 à 6 mois, il a pour objectif de prévenir la rechute de l’épisode index, et d’obtenir la rémission fonctionnelle. Les traitements sont similaires à la phase aiguë avec arrêt (si possible) des éventuels anxiolytiques ou hypnotiques.

Le traitement prophylactique au long cours a pour objectif de prévenir les récurrences. Il est à adapter au patient notamment en termes de posologie. L’arrêt progressif des antidépresseurs est conseillé dans le trouble bipolaire au long cours.

Prescription des thymorégulateurs en pratique

Remarque : L’électroconvulsivothérapie (ECT) est recommandée comme traitement curatif dans certaines situations résistant aux autres options thérapeutiques
– Episode dépressif caractérisé d’intensité sévère / avec caractéristiques mélancoliques / résistant aux traitements
– Episode maniaque sévère et prolongé / résistant aux traitements
– Syndrome catatonique
– Cycles rapides
– Mauvaise tolérance des psychotropes, risque de décompensation de comorbidités
– CI aux autres traitements (grossesse, personne âgée…)

Trouble schizophrénique

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 61


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Sources
Sommaire

1) Généralité 1

Déf : : La schizophrénie est un trouble psychiatrique chronique de type psychotique, caractérisé par une altération du contact à la réalité.

Physiopathologie :  Elle n’est pas complètement élucidée
– Modèle stress-vulnérabilité (voir FdR ci-après)
– Hypothèse dopaminergique : le syndrome positif serait lié à une hypertransmission dopaminergique au niveau mésolimbique, et le syndrome négatif à une hypotransmission sur la voie mésocorticale
– Hypothèse neurodéveloppementale : la schizophrénie serait la conséquence retardée d’anomalies du neurodéveloppement débutant des années avant le début de la maladie

Epidémiologie :
– Prévalence de 0,6 à 1%
– Incidence estimée à 15 / 100.000 / an
– Début généralement vers 15-25 ans, 5 ans plus tard en moyenne chez la femme
– Légère prédominance masculine (sex-ratio = 1,4), sauf dans les formes à début tardif (sex-ratio féminin 7:1)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Au moins 2 des 3 syndromes de la triade :
sd pos., sd nég., sd de désorganisation
Evolution depuis ≥ 6 mois
Avec répercussions fonctionnelles sociales ou prof.
(bilan dg diff. neg.)

A ) Clinique

Triade : Syndrome positif , Syndrome négatif, Syndrome de désorganisation.

Le diagnostic nécessite :
– l’association d’au moins 2 des 3 syndromes de la triade, sur « une proportion significatif de temps au cours d’une période d’un mois »
– une évolution globale des signes depuis au moins 6 mois.
– une répercussion fonctionnelle sociale et/ou professionnelle depuis le début des troubles
– l’élimination des diagnostics différentiels

  •  Terrain et mode de début

FdR :
– Génétiques : héréditaire ou mutation de novo
– Environnementaux : cannabis, migration, urbanisation, contexte obstétrical avec difficultés périnatales
– Les facteurs de stress (drogues, rupture, deuil…) favorisent le risque de survenue du premier épisode et de rechute.

Prodromes :
– L’émergence des symptômes est généralement précédée par des altération cognitives et des prodromes aspécifiques 2 à 5 ans avant les grands syndromes cliniques, se traduisant par des difficultés d’apprentissage et de développement.
– Quelques jours / semaines avant un épisode psychotique aigüe, on peu retrouver des signes aspécifique : malaise, fatigue, idée suicidaire…

Age de début :
< 15 ans : début très précoce
< 18 ans : début précoce (1/5)
> 35 ans : début tardif. Touche souvent des femmes isolées, avec des particularités cliniques (symptomatologie hallucinatoire riche, peu ou pas de syndrome de désorganisation)

Type de début :
Début aigu (environ 1/2) : Le syndrome positif et de désorganisation sont en général très marqués. On peut retrouver des troubles thymiques atypiques (associés à des bizarreries, hallucinations ou stéréotypies), ou des troubles du comportement (gestes auto- ou hétéro-agressifs, impulsivité, fugue…).
Début insidieux (environ 1/2) : Les manifestations peuvent être très discrètes, avec un retrait social au premier plan (parfois au seul profit d’un intérêt pour le mysticisme et l’ésotérisme), et des modifications des traits de personnalité (agressivité ou indifférence, isolement).

Remarque : Le diagnostic nécessitant une durée des signes ≥ 6 mois, on peut parler initialement de
– Trouble psychotique bref (< 1 mois),
– Trouble schizophréniforme (1 à 6 mois)

  • Syndrome positif 

Regroupe les idées délirantes et les hallucinations

Idées délirantes (> 90%).

Caractéristiques sémiologiques du délire dans la schizophrénie :

Thème : multiple et hétérogène => persécution, mégalomaniaque, mystique, de filiation, somatique, érotomaniaque, d’influence, de référence…

Mécanismes : interprétatif, hallucinatoire, intuitif ou imaginatif

Systématisation : en général mal systématisées = floues, incohérentes

Adhésion (degré de conviction) : partielle ou totale

Retentissement émotionnel et social : auto- ou hétéro-agressivité qui peuvent être la conséquence directe des idées délirantes (échapper au complot, expier ses fautes…)

Hallucinations (75%, surtout en phase aiguë)

Psychosensorielles :

Hallucinations Exemples
Auditives (50%) Sons simples : sonnerie, mélodie
Voix bien localisée dans l’espace (hallucination acoustico-verbale)
± Moyens de protection (écouter de la musique, se boucher les oreilles…)
Visuelles (30%) Elémentaires : lumières, tâches colorées, phosphènes, ombres, formes géométriques…
Complexes : objets, figures, scènes visuelles
Tactiles (5%) Sensations de coup de vent, brûlure, piqûre, sensation d’être couvert de parasites…
Autres (rare) Hallucinations gustatives
Hallucinations olfactives
Hallucinations cénesthésiques (sensibilité interne)

Intrapsychiques : Phénomènes perçus comme étrangers au sujet, sans manifestation spatiale ou sensorielle, aussi appelées « perte de l’intimité psychique ». Ces hallucinations peuvent prendre la forme de voix intérieures, de murmures, avec 2 syndromes décrits historiquement
Automatisme mental de Clérambault : impression de vol et devinement de la pensée par autrui, commentaires de la pensée et des actes, échos de la pensée (répétition à haute voix)
Syndrome d’influence : sentiment d’être dirigé, de voir sa volonté dominée et sa personnalité modifiée à distance

  •  Syndrome négatif

Regroupe les signes traduisant un appauvrissement de la vie psychique

> Niveau cognitif : pauvreté du discours = alogie (réponses brèves, évasives voire interrompues)

Niveau affectif : émoussement des affects
– Absence d’émotions dans l’expression du visage et l’intonation de la voix
– Regard fixe, corps figé, sourire rare donnant une impression de froideur, de détachement ou d’indifférence
– Anhédonie

Niveau comportemental
– Apragmatisme : incapacité à entreprendre et planifier des actions (au maximum : clinophilie = rester au lit jusqu’à l’incurie)
– Aboulie : incapacité à mettre en œuvre et maintenir une action, diminution de la motivation
– Retrait social qui peut être la conséquence de l’apragmatisme / aboulie

  • Syndrome de désorganisation 

Désigne la perte de l’unité psychique entre idées, affectivité et attitudes.

Niveau cognitif

Altérations du cours de la pensée
– Discours diffluent voire incompréhensible
– Barrages : interruptions brusque du discours
– Fading : ralentissement du discours et réduction du volume sonore

Altérations du système logique = illogisme
– Ambivalence
– Rationalisme morbide : logique incompréhensible basée sur des « faits » irréels

– Raisonnement paralogique : basé sur les intuitions, mélanges d’idées, analogies
– Altération des capacités d’abstraction (ex : interprète les proverbes au 1er degré)

Altérations du langage
– Néologismes (nouveaux mots), paralogismes (nouveau sens donné à des mots connus) voir néo-langage (jargonophasie ou schizophasie totalement incompréhensible)
– Débit variable, parfois bégaiement intermittent ou maniérisme avec vocabulaire précieux et décalé

Niveau affectif

L’ambivalence affective ou discordance idéo-affective est la coexistence d’émotions contradictoires sur un même objet. Elle se manifeste par des sourires discordants, des rires immotivés…

Niveau comportemental

Maniérisme gestuel : mauvaise coordination des mouvements

Parakinésies : décharges motrices imprévisibles, paramimies

Syndrome catatonique

  • Autres troubles associés

Altérations des fonctions cognitives (70%)

Fonction cognitive Exemples
Fonctions exécutives Planification (aller au travail…)
Auto-régulation (organisation, gestion des priorités)
Gestion des conséquences avec rétro-contrôle (s’adapter à une nouvelle stratégie et inhiber l’ancienne)
Mémoire épisodique verbale (expériences personnelles dans leur contexte temporo-spatial et émotionnel) Difficulté à évoquer et réutiliser des souvenirs
Attention et vitesse de traitement de l’information Difficulté à sélectionner les informations pertinentes, troubles de la concentration, de l’attention

Remarque : la mémoire procédurale (implicite) est préservée.

>Troubles thymiques associés (80% lors d’un premier épisode psychotique) : Symptômes maniaques en phase aiguë ou épisode dépressif caractérisé post-psychotique. Un épisode thymique pendant une partie conséquente de l’évolution de la schizophrénie (périodes actives et résiduelles) constitue un trouble schizo-affectif

Formes cliniques symptomatiques de la schizophrénie

Selon la symptomatologie prédominante, on distingue différents sous-types de schizophrénie. Ces sous-types ne sont pas fixés pour un patient donné, ils peuvent varier au cours du temps, ils ont disparu du DSM-5 à part la forme catatonique.

S. paranoïde : prédominance du syndrome positif
S. désorganisée ou hébéphrénique : prédominance du syndrome de désorganisation puis évolution vers un syndrome négatif prédominant
S. catatonique : prédominance du syndrome catatonique
S. héboïdophrénique : prédominance des conduites antisociales et impulsivité
S. pseudo-névrotique : prédominance des ruminations anxieuses
S. indifférenciée : pas de symptomatologie prédominante

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif de schizophrénie est purement clinique.
Un bilan est nécessaire pour éliminer un diagnostic différentiel (cf ci-dessous)

C ) Diagnostic différentiel

  •  Pathologies psychiatriques et addictologiques :

Intoxication au cannabis aiguë ou chronique

Autres intoxications : amphétamines, anticholinergiques, LSD, kétamine, phencyclidine…

Troubles de l’humeur : épisode maniaque ou dépressif avec caractéristiques psychotiques (disparition complète avec le trouble de l’humeur à la différence du trouble schizo-affectif)

Troubles délirants persistants : syndrome positif isolé, sans éléments de bizarrerie, classiquement sans hallucination

Troubles envahissants du développement

  • Pathologies non-psychiatriques :

Neurologiques : épilepsie, tumeurs cérébrales, encéphalite herpétique, chorée de Huntington, neurolupus, encéphalite à Ac anti-NMDA…

Endocriniennes : dysthyroïdie, altération de l’axe corticotrope…

Métaboliques : maladie de Wilson, Niemann-Pick type C…

Infectieuses : neurosyphilis, SIDA…

Bilan devant une suspicion de schizophrénie
(nécessaire pour éliminer un diagnostic différentiel):
– biologie standard,
– recherche de toxiques urinaires
– imagerie cérébrale (IRM au mieux)
± EEG, autres… (selon symptomatologie)

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

  • Evolution

Pour les prodromes, cf ci-dessus

Evolution chronique avec épisodes psychotiques plus ou moins espacé dans le temps. Les altérations cognitives sont majorées à l’émergence des troubles psychotiques, puis restent relativement stables au cours de l’évolution.
Après 2 à 5 ans d’évolution, le déficit est souvent stabilisé, le syndrome positif est moins marqué tandis que le syndrome négatif devient prédominant.

  • Pronostic

Diminution de l’espérance de vie.

On peut observer jusqu’à 25 % de rémission complète après thérapie, des facteurs de bon pronostic ont été mis en évidence :
– Sexe féminin
– Environnement favorable
– Bon fonctionnement pré-morbide
– Début tardif
– Bonne conscience du trouble
– Traitement antipsychotique précoce et bien suivi

B) Complications

Important retentissement fonctionnel (emploi, difficultés à l’indépendance) et psychique et problème majeur de santé public !

Complications principales :
– Trouble dépressif caractérisé post-psychotique avec risque suicidaire (10 % des décès),
– Troubles cardio-vasculaires, en raison des comorbidités et des traitements.
– Syndrome malin des neuroleptiques (iatrogène, rare mais grave)

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comorbidités :
– Addictologiques : tabac 70%, cannabis 50%, usage à risque d’alcool 10 à 50%
– Syndrome métabolique complet dans 30 à 60% des cas, obésité 50%

Recherche de complications (cf ci-dessus)

B ) Traitement

  • Mesures générales 

L’hospitalisation justifiée en cas d’épisode aigu avec troubles du comportement, de risque suicidaire ou de mise en danger / hétéro-agressivité. Des soins sans consentement peuvent se justifier dans ces situations.

PEC des comorbidités et complications (addictions, trouble dépressif caractérisé)

PEC psychosociale
– Education thérapeutique
– Remédiation cognitive
– Réadaptation sociale et professionnelle

ALD 100%

  • Traitement de l’épisode aigu 

Instauration ou modification rapide d’un traitement antipsychotique. L’agitation est prise en charge par 2 classes de molécules aux choix
– « Sédatifs » : loxapine, cymémazine, lévomépromazine, chlorpromazine
– BZD : diazépam, oxazépam (à limiter dans le temps)

  • Traitement de fond 

L’objectif est une monothérapie antipsychotique. Il est prescrit à la posologie la plus efficace, qui est diminuée jusqu’à la dose minimale efficace après stabilisation des symptômes. Cette diminution doit être lente (-10% par mois max), tenir compte des échéances sociales / professionnelles du patient

En 1ère intention : antipsychotiques de 2e génération
– Amilsulpride
– Aripiprazole *
– Olanzapine *
– Quétiapine
– Risperdone *

* Disponibles en injections IM à libération retard (1 injection toutes les 2 à 4 semaines) dans les situations d’observance difficile

En 2e intention : clozapine en cas d’échec de 2 molécules de première intention à posologie et durée suffisantes

Ce traitement doit être poursuivi au moins 2 ans après un épisode psychotique unique, et au moins 5 ans après un second épisode ou une rechute. Après l’arrêt, le suivi médical est maintenu au moins 1 à 2 ans, les rechutes pouvant survenir tardivement.

  • Formes particulières 

Troubles schizo-affectifs : thymorégulateurs (divalproate de sodium, lithium) en association avec le traitement anti-psychotique

Schizophrénie catatonique : traitement du syndrome catatonique associé

 

Classification et diagnostic des troubles mentaux

Psychiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 59


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Sources

I) Classification des troubles mentaux 1

La nosographie psychiatrique distingue les troubles mentaux suivant :

 

Catégorie Sous-catégorie
Troubles de la personnalité Psychotiques : paranoïaque, schizoïde, schizotypique
Emotionnelles : antisociale, borderline, histrionique, narcissique
Anxieuses : évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive
Troubles du neurodéveloppement Troubles du spectre de l’autisme
TDAH et apparentés
Troubles des acquisitions (communication, coordinations motrices) et des apprentissages (dyslexie, dyscalculie)
Troubles du développement intellectuel
Troubles psychotiques (altération du contact à la réalité) Schizophrénie et formes limites 1,5%
Trouble délirant persistant
Troubles de l’humeur (perturbation de l’humeur avec modifications cognitives et physiologiques) Trouble bipolaire 1,5%
Trouble dépressif caractérisé 10%
Troubles anxieux (anxiété excessive et perturbations comportementales associées) Trouble anxieux généralisé 8%
Trouble panique et agoraphobie
Troubles phobiques 15%
Trouble stress post-traumatique (TSPT)
Trouble de l’adaptation
TOC et apparentés Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
Troubles somatomorphes (signes physiques prédominants avec détresse ou handicap significatif) Trouble de somatisation
Trouble de conversion
Trouble douloureux
Hypochondrie
Dysmorphophobies
Troubles dissociatifs (perturbation / discontinuité dans l’intégration de la conscience, mémoire, identité, émotions, perception, représentation du corps, contrôle moteur et du comportement) Dépersonnalisation, déréalisation
Amnésies dissociatives avec ou sans fugue
Addictions Troubles liés à l’usage d’une substance :
– Alcool 10%
– Amphétamines
– Cannabis
– Cathinones
– Cocaïne
– GHB / GHL
– Hallucinogènes
– Kétamine
– Médicaments
– Opiacés
– Tabac
Addictions comportementales :
– Achats compulsifs
– Addiction à l’exercice physique
– Addiction aux jeux vidéo sur internet
– Addiction sexuelle
– Jeu pathologique

X% : prévalence des troubles mentaux. Au total , la prévalence est de 30% (vie entière)

Remarque : il existe 2 grands systèmes nosographiques :
– CIM-10 (OMS), utilisé pour la cotation des actes hospitaliers
– DSM-V (APA), référence en recherche psychiatrique

II) Diagnostic 1

A ) Domaine de l’examen clinique psychiatrique

  • Présentation

– Apparence : allure extravagante, incurie
– Mimique : hyper, hypo, a, dysmimique
– Activité psychomotrice : excessive, diminuée, inadaptée

  • Langage et pensée

– Dynamique : logorrhée, tachyphémie-psychie / bradyphémie-psychie, mutisme
– Forme : atteinte phonétique, lexicale ou syntaxique, incohérences, diffluence, discontinuités
– Contenu : idées délirantes, phobiques ou suicidaires, obsessions, réviviscences…

  • Perception

– Hallucinations : intrapsychiques (perte de l’intimité) ou sensorielles
– Illusions = perceptions sensorielles déformées
– Augmentation / diminution de la perception sensorielle
– Déréalisation, dépersonnalisation

  • Attention et mémoire

– Attention diminuée (hypoprosexie, distractibilité) ou augmentée (hyperprosexie, hypervigilance)
– Mémoire épisodique : amnénie, paramnésie
– Mémoire de travail : oubli, erreur, perte

  • Affectivité

– Emotions : intensifiées, diminuées, discordantes, anhédonie
– Humeur : hyper, hypo, athymie, labilité, athymhormie (= athymie + aboulie)

  • Fonctions psychologiques

– Sommeil : insomnie, hypersomnolence, cauchemars, suffocations nocturnes, somnambulisme
– Alimentation : anorexie, hyperphagie
– Sexualité : baisse ou augmentation du désir / de l’excitation
– Signes neurovégétatifs sympathiques

  • Comportement

– Personnel : évitement et compulsions, suicidaire
– Interpersonnel : inhibé (clinophilie, asocialité), désinhibé (ludisme, impulsivité), inadapté

  • Jugement et conscience du trouble

– Logique inappropriée (jusqu’au rationalisme morbide), indécision
– Insight = conscience de la maladie (= gnosie 0)

Bilan de l’examen clinique 0 : en Allemagne, l’examen aboutit à un résultat structuré comportant systématiquement les notions suivantes :
1 – vigilance : quantitative (éveillé, comateux…) et qualitative (confus,..)
2 – Orientation : temporelle, spatial, au situation et à sa personne
3 – Affectivité : Emotion et humeur
4 – Dynamique motrice : quantitative et qualitative
5 – Pensée : forme et contenu
6 – Perception : quantitative et qualitative
7 – Fonction cognitive : mémoire épisodique, mémoire de travail et attention
8 – Capacité de jugement
9 – Risque suicidaire

B ) Diagnostic du trouble mental

4 critères sont indispensables pour diagnostiquer un trouble mental :
– critères sémiologique : signes regroupés en syndrome
– critères d’évolution temporelle (rupture ou critère de durée)
– critères fonctionnels : répercussion psychologique et/ou social
– élimination d’un diagnostic différentiel (psychiatrique ou non psychiatrique)

Note :
– un syndrome psychiatrique n’implique donc pas systématiquement un trouble mental (par exemple syndrome dépressif sur maladie de Parkinson).
– un trouble mental est donc responsable d’un handicap physique (mais pas mental)

Le diagnostic est assortie d’une délimitation en 4 étapes :
– Catégorie nosographique. Ex : trouble psychotique
– Type de trouble dans la catégorie. Ex : trouble schizophrénique
– ± Sous-type de trouble (forme clinique). Ex : trouble schizophrénique de type paranoïde
– Recherche de comorbidités (psychiatrique ou non)

Outil utilisable pour le diagnostic : Le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) : entretien structuré, débutant par des items de dépistage et complété par des items de diagnostic si un dépistage est positif. Les items correspondent aux grandes catégories de troubles psychiatriques (sauf les troubles somatomorphes et dissociatifs)

 

Trouble délirant persistant

Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 63


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Sources
Sommaire

1) Généralité 1

Déf : Le trouble délirant persistant (TDP) est un trouble psychiatrique de type psychotique, caractérisé par une altération du contact à la réalité. Ce diagnostic regroupe plusieurs entités de l’ancienne nomenclature (psychose paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique, paraphrénie et psychoses passionnelles)

Epidémiologie :
– Prévalence de 0,2%
– Incidence estimée à 1-3 / 100.000 / an
– Début généralement vers 40-50 ans
– Sex-ratio = 1, sauf le sous-type jalousie à prédominance masculine et mégalomaniaque à prédominance féminine.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Idées délirantes évoluant depuis ≥ 1 mois
± Hallucinations en rapport avec les idées délirantes
Absence des syndromes de désorganisation et négatif
(bilan dg diff. neg.)

A ) Clinique

  • Terrain :

Les FdR sont :
– Age avancé
– Déficits sensoriels
– ATCD fam. De trouble délirant persistant
– Troubles de la personnalité
– Immigration
– Isolement social

  • Syndrome positif :

Idées délirantes +++

± Hallucinations : non systématique et en second plan, en rapport avec le contenu des idées délirantes

Caractéristiques sémiologiques du délire dans le trouble délirant persistant

Thème : persécution , érotomanie, mégalomanie, jalousie, les thématiques somatiques etc.

Mécanismes : interprétatif, intuitif ou imaginatif +++, plus rarement hallucinatoire

Systématisation : en général bien systématisées = logique, cohérentes ( avec souvent thème unique)

Adhésion : adhésion totale du sujet à ses idées délirantes.

Retentissement émotionnel et comportemental : évaluation systématique du niveau d’anxiété (souvent majeur), du risque suicidaire, et du risque de passage à l’acte hétéroagressif. 

Absence de syndrome négatif et de désorganisation !

  • Formes cliniques

Les formes cliniques sont définies selon l’un des 5 thèmes des idées délirantes (cf caractéristique).
Il existe également des formes mixtes (plusieurs thèmes) et indifférenciées (autre thème).

B ) Diagnostic différentiel

  •  Pathologies psychiatriques et addictologiques :

Intoxication : cannabis, traitement par agoniste dopaminergique

Autres troubles psychotiques : schizophrénie (présence d’un syndrome négatif et d’un syndrome de désorganisation), troubles schizo-affectifs

Troubles de l’humeur : épisode maniaque ou dépressif avec caractéristiques psychotiques

Troubles de personnalité (notamment les troubles de personnalité paranoïaque, borderline et
antisociale)

Troubles obsessionnels-compulsifs

  • Pathologies non-psychiatriques

Troubles neurodégénératifs

Bilan devant une suspicion de trouble délirant persistant
(nécessaire pour éliminer un diagnostic différentiel): 
– Bio : hémogramme, ionogramme, glycémie, calcémie, TSH, bilan hépatique,
– ECG
– Imagerie cérébrale

3) PEC 1

  • Mesures générales :

Hospitalisation : si danger pour la sécurité des personnes ou de troubles à l’ordre public.

Soins sans consentement parfois nécessaire. Attention, chez un patient souffrant d’idées délirantes de persécution, demande de soins psychiatriques à la demande
d’un représentant de l’État (SDRE) afin d’éviter qu’un tiers demandeur ne soit désigné comme persécuteur par la suite.

Psychothérapie : La psychothérapie individuelle semble plus efficace que la thérapie de groupe. Une psychothérapie de soutien ou une TCC doit systématiquement être proposée.

  • Traitement pharmacologique

Le traitement antipsychotique est prescrit de la même manière que dans la schizophrénie, mais il est moins efficace.

L’association à un traitement antidépresseur est parfois nécessaire pour traiter une comorbidité de type épisode dépressif caractérisé ou troubles anxieux.

 

Anti-thrombotique

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


ThérapeutiqueVascuCardioHémato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 326


Dernières mises à jour
Sources


On distingue 3 classes, agissant chacune sur 1 temps de la coagulation (cf physiologie de la coagulation) :
– anti-agrégant plaquettaire : hémostase primaire
– anti-coagulant : coagulation
– thrombolytique : thrombolyse


1) Anti-aggrégant plaquettaire 0

 

Aspirine Anti-récepteur ADP Anti-GP2B3A
Molécules Aspirine Prasugrel
Ticagrelor
Clopidogrel
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Mécanisme Inhibition synthèse TxA2
Durée d’action 7j
Inhibition fixation ADP sur récepteur P2Y12
Durée d’action 7j
Inhibation directe du récepteur
Indications Prévention secondaire des maladies CV
SCA, embolie
Post-stent (jusqu’à 1 an)
AOMI, SCA
Coro à haut risque thrombotique dans le SCA ST- (SOURCE ESC)
CI (principales) Allergie
UGD évolutif
Thrombophilie
Syndrome viral de l’enfant
Grossesse (T3)
Allergie
Hémorragie évolutive
Insuffisance hépatique sévère
Allaitement
Idem thrombolyse
Effets indésirables (principaux) Allergie
Trouble digestif / gastro-toxique
Syndrome hémorragique
Syndrome de Reye 0
Allergie
Trouble digestif
Syndrome hémorragique
Céphalée, vertige 0
Thrombopénie
Allergie

Hémorragie
Posologie Curatif = 300 mg IVD
Préventif = 75-150 mg PO
Prasugrel : DC 60mg puis 10mg/j
Ticagrelor : DC 180mg puis 90 mg x2/j
Clopidogrel : DC 300-600 mg puis 75 mg
Bilan / surveillance Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase, bilan rénal Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase


2) Anti-coagulant 0

 

HNF HBPM AVK
Molécules Héparinate Enoxaparine
Tinzaparine
Acenocoumarol
Fluindione
Warfarine
Mécanisme Inhibition AT3 (action directe) anti-IIa ++ Inhibition AT3 (action directe) anti-Xa ++ Inhibition synthèse des facteurs II – VII – IX – X (action retardée)
Indications MTEV
ACFA
Embolie (origine cardio)
MTEV En association à l’héparine si relai prévu
CI (principales) Allergie / ATCD de TIAH
Hémorragie récente
Thrombophilie
Idem HNF
IRen sévère (DFG < 30)
TC / AVC hém. récent
HTA sévère
UGD évolutif
Grossesse (T1, T3) – allaitement (sf Warfarine)
IHép / IRén sévère
Compréhension insuffisante
Effets indésirables (principaux) TIAH / allergie
Hémorragie
Ostéoporose
Hypoaldostéronisme
Cytolyse hépatique
Idem HNF Hémorragie ++
Encéphalopathie
Trouble dig / cutané
Tératogène
Posologie
Prév. = SC, 150 UI/kg/j (en 2-3 fois)
Cur. = IVSE, bolus 50UI/kg puis 20UI/kg/h
Prév. = SC, 4000UI/j
Cur. = SC, 100UI/kg x 2/j
1ères dose = 1cp/j (3/4 si vieux, IRen, Ihep) . Puis modification par 1/4 de comprimé tout les 2-3jours
Bilan : surveillance
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal
Surv. = TCA/6h jusqu’à cible puis 1/j (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif)
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal
Surv. = antiXa à H4 (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif)
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique /rénal, bilan pré-transfu
Surv. = INR/2-3j jusqu’à cible puis INR 1x/sem jusqu’à stabilisation puis 1x/mois et à chaque modification

Remarques : mise en place d’un traitement anti-coagulant (TAC) au long cours

Anticoagulant initial : HBPM vs HNF
En général, HBMP (moins de TIAH) sauf en cas d’insuffisance rénale

Anticoagulant au long cours : AVK vs nouveau anticoagulant (Dabigatran, rivaroxaban et apixaban) 3
– le risque hémorragique est identique
– les AVK nécessitent une surveillance régulière de l’INR
– les nouveaux anticoagulant sont contre-indiqué / non-recommandés en cas d’insuffisance rénale, leur demi-vie est plus courte mais il n’existe pas d’antidote.
– Les anticoagulants oraux directs (inhibiteurs directs de la thrombine [anti-IIa], inhibiteurs directs du facteur Xa [anti Xa]) sont contre-indiqués chez les patients porteurs de valves mécaniques 5
– L’utilisation des anticoagulants oraux directs n’est pas recommandée chez les patients avec fibrillation atriale porteurs d’un rétrécissement mitral de sévérité moyenne ou importante. 5

« La prescription des anticoagulants oraux non AVK ne doit pas être privilégiée par rapport à celle des AVK ». Elle peut être envisagée dans les cas suivant :
– Instabilité de l’INR malgré une observance correcte
– mauvaise tolérance des AVK (à cause du médicament ou du suivi nécessaire) 3 .

Relai héparine-anticoagulant au long cours
– introduction dès J1
– arrêt de l’héparine dès 2 INR cible successif pour les AVK (min 5j)

Remarques : suivi d’un traitement anti-coagulant (TAC) au long cours

INR cible (AVK) et durée du TAC selon la situation

Pathologie Contexte INR cible Durée
MTEV cause transitoire 2,5 3 mois
MTEV cause idiopathique 2,5 6 mois
MTEV récidive 2,5 à vie
FA (toutes) 2,5 1 mois
FA CHADS-VASc élevé 2,5 à vie
Prothèse valv. bioprothèse 2,5 3 mois
Prothèse valv. mécanique 2,5-3,5
(selon cardio)
à vie

Education sous AVK. Les principaux messages sont :
– 1cp/j à heure fixe, importance de l’observance
– Connaître les urgences et la conduite à tenir
– Contrôle mensuel à noter dans le carnet
– Carte de traitement par AVK à avoir sur soi
– Pas d’auto-médication !! CI au sport dangereux et aux injections intra-musculaire
– Contraception chez les femmes en âge de procréer

AVK et chirurgie : l’arrêt des AVK se discute selon la chirurgie et le risque thrombotique

Chirurgie Risque
embolique
CAT
Mineure J-1 : controle INR
Majeure modéré J-5 : arrêt AVK sans relai
J1/J2 : reprise AVK
Majeure majeur J-5 : arrêt AVK (dernière prise)
J-3 (soir) : héparine dose curative
J-1 : hospitalisation, HBPM jusqu’au matin (ou HNF jusqu’au soir) ; +/- 5mg vit K si INR > 1,5
(source : 4)

 

Complications :
Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)
Hémorragie par surdosage du TAC


3) Thrombolytique 0

 

Thrombolytique
Molécules (principales) Alteplase
Ténectéplase
Mécanisme Lyse du thombus fibrino-plaquettaire
Indications SCA ST+ avec délai de PEC en salle de coro > 2h OU délai de PEC en salle de coro > 1h30 et IdM étendu avec début des douleurs < 2h
AVC ischémique < 4h30
EP avec choc cardiogénique
CI (principales) ATCD hémorragie cérébro-méningée
AVC isch < 6 mois
TC ou hémorragie dig. < 1 mois
Chirg/trauma majeur < 3 semaine
Trouble de la coagulation
Malformation vasculaire cérébrale
Effets indésirables (principaux) Allergie
Hémorragie +++
Posologie (pour l’altéplase) Bolus 15 mg IVD puis 90 mg/2h en IVL
Bilan / surveillance Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase, groupage, bilan rénal et hépatique

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