Troubles phobiques

Psy
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1) Généralité 1

Déf : une phobie se caractérise par une peur très intense, souvent incontrôlable, déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation bien définie. On distingue :
– Les phobies spécifiques (ou phobie simple). Les plus fréquentes ont pour objet : animaux (zoophobie), éléments naturels (orage, hauteur, eau…), vue du sang et procédures médicales, phobie scolaire chez l’enfant…
– La phobie sociale : crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui.

Physiopathologie : les troubles phobiques sont d’origine multifactorielle avec des facteurs psychologiques (faible estime de soi, perfectionnisme dans la phobie sociale) génétiques, neurobiologiques et environnementaux (traumatismes, maltraitances dans l’enfance, imitation de modèle ou intégration de messages d’alerte parentaux par exemple)

Epidémiologie :
– prévalence vie entière de 10-12 % pour les phobies spécifiques, 5 % pour la phobie sociale.
– Les phobies sont particulièrement fréquentes chez l’enfant où elles s’inscrivent le plus souvent dans un développement normal, tant qu’elles ne sont pas trop intenses, persistantes ou envahissantes

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Peur et anxiété significative et disproportionnée durant ≥ 6 mois
Survenant à chaque exposition d’une situation bien définie
Souffrance significative / retentissement socio-professionnelle
Absence d’effets d’une substance ou d’une autre pathologie

A ) Clinique

Symptômes retrouvés :
anxiété paroxystique réactionnelle à l’exposition à l’objet ou la situation phobogène, +/- sidération ou attaque de panique
– conduite d’évitement et d’anticipation anxieuse avec Hypervigilance

  • Critères DSM-5

Phobie spécifique (DSM-5)

A. Peur ou anxiété intenses à propos d’un objet ou d’une situation spécifique (par exemple, prendre l’avion, hauteurs, animaux, avoir une injection, voir du sang)

B. L’objet ou la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.

C. L’objet ou la situation phobogène est activement évité(e) ou vécu(e) avec une peur ou une anxiété intense.

D. La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation spécifique et par rapport au contexte socioculturel.

E. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

G. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble mental

Phobie sociale (ou « Anxiété sociale » dans le DSM-5)

A. Peur ou anxiété intenses d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent des interactions sociales (par exemple avoir une conversation, rencontrer des personnes non familières), être observé (par exemple en train de manger ou boire) et des situations de performance (par exemple faire un discours).

B. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement (par exemple humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser).

C. Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété.

D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intenses.

E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la situation sociale et compte tenu du contexte socioculturel.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus.

G. La peur, l’anxiété ou l’évitement entraînent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

H. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (par exemple substance donnant lieu à abus, médicament) ni à une autre affection médicale.

I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre trouble mental tel qu’un trouble panique, une obsession, d’une dysmorphie corporelle, un trouble du spectre de l’autisme.

J. Si une autre affection médicale (par exemple maladie de Parkinson, obésité, défigurement secondaire à une brûlure ou une blessure) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement non liés à cette affection ou excessifs. 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de trouble phobique est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Pathologies non-psychiatriques

Prise de substance psychoactive
– Amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis…
– Syndrome de sevrage (alcool, BZD, opiacés…)

Pathologies psychiatriques : autres troubles anxieux +++
– Agoraphobie
– Stress post-traumatique
– Trouble anxieux généralisé
– Trouble panique
– Trouble obsessionnel compulsif
– Trouble envahissant du développement, trouble de la personnalité schizoïde, voire schizophrénie à évoquer devant une phobie sociale (conduite d’évitement par désintérêt plus que crainte du jugement)

Remarques : 2 symptômes « phobiques » ne faisant pas partie des troubles phobiques sont retrouvés dans d’autres troubles psychiatriques
Nosophobie : peur de contracter une maladie (TOC, schizophrénie, trouble délirant persistant)
Phobies d’impulsion : crainte de réaliser un acte immoral / dangereux / agressif impulsivement et sans le vouloir. L’acte redouté n’est jamais commis s’il n’est pas désiré par le patient (TOC ++, dépression du post-partum)

3) Evolution 1

Phobies spécifiques : apparaissent chez l’enfant ou l’adolescent et tendent à s’atténuer ou disparaître au début de l’âge adulte. Si elles persistent à l’âge adulte, le taux de rémission spontanée ne dépasse pas 20 %

Phobie sociale : apparaît généralement entre 10 et 20 ans, à la suite d’une expérience stressante ou humiliante. Evolution chronique avec possibilité d’atténuation, le risque principal est constitué par le retentissement socio-professionnel.

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comorbidités
– Corrélation trouble panique-agoraphobie +++, mais peuvent exister indépendamment
– Troubles addictifs
– Troubles dépressif caractérisé

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

  • Mesures générales

Psychothérapie
– TCC (exposition graduée ou désensibilisation, restructuration cognitive) +++
– Les TCC de groupe sont les plus efficaces dans les phobies sociales

PEC des comorbidités et complications

  • Traitement pharmacologique

Traitement de fond
Indication : phobie sociale sévère
Molécule : ISRS en 1ère intention, Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) en 2e intention
Posologie : idem trouble dépressif caractérisé, sur plusieurs mois.

Remarque : il n’existe aucune traitement de fond pour les phobies spécifiques. L’utilisation d’anxiolytique ne modifie pas l’évolution au long cours et entraine un risque de dépendance.

Trouble obsessionnel compulsif – TOC

Psy
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1) Généralité 1

Déf : le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est un trouble associant obsessions et compulsions.
Remarque : Dans le DSM-5, le TOC n’est plus classé comme un trouble anxieux mais se situe dans une catégorie à part entière, les troubles obsessionnels compulsifs et apparentés. Autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif : trichotillomanie, dermatillomanie, thésaurisation pathologique (comportement d’accumulation), obsession d’une dysmorphie corporelle, TOC ou apparenté induit par une substance ou une affection médicale

Physiopathologie : le TOC est d’origine multifactorielle, avec une part génétique probable (gènes impliqués dans les systèmes sérotoninergique et dopaminergique), et des facteurs environnementaux (très mal connus). Les symptômes du TOC semblent associés à des dysfonctionnement dans les boucles neurologiques régissant la création des programmes moteurs et cognitifs. L’équilibre entre 2 circuits, le circuit orbito-frontal (activation thalamique) et le circuit préfrontal dorsolatéral (inhibition thalamique) serait déplacé dans le sens d’une hyperactivité, avec une activation sans fin du circuit orbito-frontal.

Epidémiologie :
– Prévalence vie entière de 2 %
– Début chez le sujet jeune (1/3 chez l’enfant, 2/3 avant 25 ans)
– Sex-ratio = 1, pas de facteur socioculturel

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Obsessions et/ou compulsions
Durée > 1h par jour , détresse ou retentissement socio-professionnel important
Absence de diagnostics différentiels

A ) Clinique

> Sémiologie

Obsessions : irruption de pensées, pulsions ou images en désaccord avec la pensée consciente du sujet (caractère récurrent, intrusif, source d’anxiété ou d’inconfort)

Compulsions et rituels : comportements ou actes mentaux répétitifs que le sujet se sent poussé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles inflexibles. Les rituels sont des compulsions réalisées de manière très précises et stéréotypées.

Conscience du trouble = insight : bon la plupart du temps, faible chez 5 à 25 % des patients, peut évoluer au cours du temps. (À préciser lors du diagnostic !)

Evitement des situations favorisant les obsessions et compulsions

> Exemples de thématiques

Thèmes Obsessions Compulsions
Contamination
(« les laveurs »)
Contamination Lavage (mains, corps, objets) et évitement ++
Erreur
(« les vérificateurs »)
Ordre, symétrie, exactitude
± pensée magique
Alignement ou symétrie des objets, marche sur les lignes du sol selon un ordre rigide
Pensées interdites
(« les conjurateurs »)
Catastrophe, impulsion agressive, thématiques sexuelle / religieuse / somatique Rituels mentaux, vérifications

Note : le lavage, la vérification et les rituels de rangement sont particulièrement communs chez l’enfant. Tous les rituels ne sont pas pathologiques au cours du développement (rituels d’endormissement…).

  •  Critères DSM-5 d’un TOC

A. Présence d’obsessions, de compulsions ou des deux.

B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (par exemple, prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ni à une autre affection médicale.

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental. 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TOC est clinique uniquement.

C ) Diagnostic différentiel

Pathologies non-psychiatriques (mouvements anormaux ++)
– Syndrome Gilles de la Tourette
– Chorée de Huntington
– PANDAS (Paediatric Autoimmune Disorders Associated with Sreptococcus infections) : mouvements anormaux et TOC ou tics dans les suite d’une infection à streptocoque groupe B

Pathologies psychiatriques
– Schizophrénie ++ (conviction inébranlable dans l’idée délirante)
Episode dépressif caractérisé (ruminations congruentes à l’humeur)
– Troubles anxieux : TAG, phobie spécifique
– Tics (mouvement anormaux non précédée d’obsession)
– Hypochondrie
Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

En l’absence de traitement, l’évolution naturelle est souvent péjorative, avec diminution des tentatives de résistance, évitements de plus en plus importants jusqu’à l’isolement social. L’évolution est intermittente chez 20 % des patients.

Facteurs de mauvais pronostic
– Durée de la maladie avant PEC
– Age de début
– Faible insight (qualité de conscience des troubles)
– Episode dépressif caractérisé associé

B) Complications

– Episode dépressif caractérisé ++
– Tentative de suicide (10 % des patients souffrant de TOC)
– Troubles addictifs

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comorbidités :
– Episode dépressif caractérisé +++
– Troubles addictifs
– Troubles anxieux
– Tic (25%)
– Troubles de la personnalité : obsessionnelle (30%), évitante, dépendante
– Autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

L’hospitalisation n’est à envisager qu’en cas de risque suicidaire élevé.

  • Traitement non-pharmacologique

Education thérapeutique +++ : réassurance, information du patient (maladie et traitement) et de son entourage
Psychothérapie : TCC (exposition avec prévention de la réponse) +++. 50 % des patients sont répondeurs. A continuer après l’arrêt du traitement

  • Traitement pharmacologique (de fond)

Indication : cas sévère ou résistant au traitement non médicamenteux 0

ISRS à posologies élevées (le double de celle des épisodes dépressifs caractérisés)
– L’efficacité n’apparaît qu’après 6-12 semaines
– En cas d’échec (après 12 semaines), nouvel essai avec un autre ISRS.
– Le traitement est introduit progressivement (effets indésirables), maintenu à dose maximale pendant 1 ou 2 ans puis diminué progressivement (rechutes)

Clomipramine (tricyclique à action sérotoninergique forte)
– Plus efficace mais plus d’effets indésirables que les ISRS
– A envisager seulement après l’échec de 2 ou 3 ISRS

Antipsychotiques de 1ère ou 2ème génération : en association aux antidépresseurs dans les formes résistantes (indications spécialisées)

Remarques :
– Les anxiolytiques peuvent être utilisés ponctuellement, mais ils ne sont efficaces ni sur les obsessions ni sur les rituels
– Plus récemment, le traitement par stimulation cérébrale profonde (électrodes intracérébrales) a démontré son efficacité, une centaine de patients en a bénéficié dans le monde

Troubles de la personnalité

Psy
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1) Généralité 1

Déf : les troubles de la personnalité ou personnalités pathologiques sont de traits de personnalité particulièrement marqués, rigides, et associés à une altération du fonctionnement social. Ils constituent un facteur de vulnérabilité à d’autres troubles psychiatriques (dépressifs, anxieux, de l’humeur et addictifs ++)

La personnalité « normale » est souple, adaptable, elle évolue au gré de expériences de vie. Elle résulte de facteurs cognitifs et émotionnels, et associe schématiquement
– Le tempérament : aspects biologiques, innés et stables
– Le caractère : aspects acquis, susceptibles de varier dans le temps

Epidémiologie :
– Prévalence : 10 % de la population générale (1 à 3 % pour chaque type, la moitié des patients atteints cumulent ≥ 2 troubles de la personnalité)
– Le diagnostic est souvent réalisé à l’âge adulte, mais peut être fait avant 18 ans si les traits sont présents pendant > 1 an
– Le trouble de la personnalité borderline est le plus fréquent (6%)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Déviation des conduites, durables et rigides
Début entre 12 et 20 ans

A ) Clinique

Le diagnostic repose sur des traits de personnalité rigide, durable, avec altération du fonctionnement social ou professionnel. Débute souvent à l’adolescence. Il existe 10 différents type de personnalité, répartis en 3 groupes :

•  Personnalité psychotique

Paranoïaque :Méfiance généralisée, hypertrophie du moi, rigidité
Schizoïde : Absence d’intérêt pour autrui, de plaisir aux activités sociales
réactivité émotionnelle peu marquée, froideur
Schizotypique : Compétences sociales altérées, vie psychique riche
distorsions cognitives, bizarreries, tendance persécutoire

•  Personnalités  émotionnelles

Antisociale = psychopathie = sociopathie = personnalité dyssociale : Transgressions répétées, manipulation d’autrui, instabilité, troubles des conduites avant 15 ans
Borderline : Instabilité affective (sentiment de vide), interpersonnelle (peur d’abandon) et de l’identité ± Impulsivité, auto-agressivité ; signes dissociatifs ou psychotiques transitoires associés au stress
Histrionique : Labilité émotionnelle, quête affective, hyperexpressivité des affects, suggestibilité
Narcissique : Sentiment d’être supérieur, spécial, unique, dévalorisation et sous-estimation des autres ; aspect prétentieux et arrogant masquant souvent une estime faible de soi

•  Personnalité anxieuse

Evitante : Inhibition relationnelle et sociale, mésestime de soi, sensibilité excessive aux jugements négatifs, conduites d’évitement
Dépendante : Besoin excessif d’être pris en charge, dévalorisation
Relations sociales déséquilibrées, limitées à quelques personnes
Obsessionnelle-compulsive : Méticulosité, rigidité, perfectionnisme, procrastination, prudence excessive; valeurs morales ou éthiques contraignantes

  •  Critères généraux DSM-5 des troubles de la personnalité

A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants :
– La cognition (perception et vision de soi-même, d’autrui et des événements)
– L’affectivité (diversité, l’intensité, labilité et adéquation de la réponse émotionnelle)
– Le fonctionnement interpersonnel
– Le contrôle des impulsions

B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.

C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental.

F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (drogue donnant lieu à abus ou un médicament…) ou d’une pathologie non-psychiatrique (traumatisme crânien…). 

B ) Paraclinique

Le diagnostic est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Différent selon chaque type de personnalité.

•  Personnalité psychotique

Paranoïaque :
– Trouble délirant persistant de persécution
– Schizophrénie
– Autres trouble psychotiques

Schizoïde :
– Formes légères de troubles du spectre autistique
– Usage de substance (cannabis)

Schizotypique :
– Schizophrénie, troubles psychotiques
– Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques
– Usage de substance (cannabis)

•  Personnalité anxieuse

Evitante :
– Phobie sociale généralisée
– Personnalité schizoïde

Obsessionnelle-compulsive : TOC

3) Evolution 1

 

Troubles de la personnalité Evolution Complications
Paranoïaque Fluctuante, souvent accentuation avec l’âge Trouble délirant persistant
Schizoïde  Schizophrénie
Schizotypique Souvent stable Schizophrénie
Antisociale = psychopathie = sociopathie = personnalité dyssociale  Chronique, tendance à la diminution de l’impulsivité Trouble de l’humeur, addictifs, suicide
Borderline  Fond d’instabilité permanent, souvent ATCD de violence ou négligence dans l’enfance Trouble de l’humeur, troubles addictifs, suicide (8-10%), trouble anxieux et du comportement alimentaire
Histrionique 
Trouble de l’humeur, troubles addictifs, suicide, trouble anxieux et autres trouble de la personnalité
Narcissique 
Troubles de l’humeur, troubles addictifs, isolement social

Evitante 
Tendance à l’atténuation
Trouble anxieux, addictifs et dépressifs
Dépendante 
Trouble anxieux, addictifs et dépressifs (risque suicidaire faible)
Relations sociales déséquilibrées, limitées à quelques personnes
Obsessionnelle-compulsive  Tendance à l’aggravation
Trouble anxieux (TAG, TOC, troubles phobiques), trouble de l’humeur, troubles addictifs (risque suicidaire faible)

4) PEC 1

PEC des comorbidités et complications

Place centrale des psychothérapies +++

Trouble stress post-traumatique

Psy
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1) Généralité 1

Déf : l’état de stress post-traumatique ou trouble stress post-traumatique (TSPT) est un trouble anxieux de la famille des syndromes de réponse au stress, suite à un évènement traumatisant.

Physiopathologie : chaque individu présente un niveau de vulnérabilité ou de résilience au TPST différent, selon des facteurs génétiques (encodage mnésique) et environnementaux (nature et durée de l’événement traumatique, histoire personnelle). Les mécanismes cognitifs impliquent un embrasement émotionnel dans le syndrome de répétition, les souvenirs sont vécus sous la forme de reviviscences chargées des émotions initiales.

Epidémiologie :
– Prévalence vie entière de 5-10 %
– Prédominance féminine (sex-ratio 2:1)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Exposition directe ou indirecte à un événement traumatique
Carré symptomatique
Evolution sur ≥ 1 mois
Retentissement socio-professionnel

A ) Clinique

  • Terrain

Exposition à un évènement traumatisant +++ : On considère qu’un événement est traumatique si le sujet (victime) ou d’autres personnes (témoin direct, famille / proche) ont été menacées ou victimes de blessures graves, de violences sexuelles ou de mort. L’exposition par l’intermédiaire de médias électroniques, télévision, film ou autres images ne peut constituer un événement traumatique objectif.

FdR de développer un TSPT après exposition à un évènement traumatisant :
– type d’évènement : viol, guerre, détention militaire, attaque terroriste…
– caractéristique de l’évènement : sévérité, durée, proximité de l’exposition
– Terrain : ATCD psychiatriques ou d’autres évènements traumatiques, niveau socio-économique bas

  • Description clinique : carré symptomatique :

On retrouve suite à l’évènement traumatisant, pendant au moins 1 mois, avec retentissement socio-professionnel, la présence de ces 4 symptômes :

> Syndrome de répétition : L’expérience traumatique est vécue à nouveau sous forme de reviviscences, de manière vive, envahissante, pénible, répétitive, générant une détresse émotionnelle. Elles peuvent prendre la forme de cauchemars traumatiques ou de réactions dissociatives (« flash-backs »)

> Syndrome d’évitement : pouvant concerner des personnes, lieux, situations ; générateur de conséquences fonctionnelles importantes

> Hyperactivité neurovégétative
Altérations du sommeil ++ (difficulté d’endormissement, sommeil interrompu au moindre bruit, cauchemars)
Irritabilité, voire accès de colère
Hypervigilance (sursaut au moindre bruit…)
Comportements auto-destructeurs, risque suicidaire

> Altérations négatives des cognitions et de l’humeur
Distorsions cognitives : ruminations concernant le sujet lui-même et/ou les autres, dans un état émotionnel quasi-permanent (peur, colère, honte, culpabilité)
Modifications de l’humeur : diminution des intérêts, détachement, incapacité à éprouver des émotions positives

  • Formes cliniques particulières

Formes dissociatives : déréalisation et/ou dépersonnalisation persistantes ou récurrentes

Formes à expression retardée : critères diagnostiques réunis ≥ 6 mois après l’événement (aggravation ou réactivation d’une forme subsyndromique)

Formes pédiatriques : les reviviscences peuvent prendre la forme de jeux répétitifs, de dessins ou de rêves effrayants

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TSPT est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Trouble stress aigu (TSA) : symptomatologie similaire au TSPT dans les jours suivant le traumatisme, et ne persistant pas plus d’un mois. Les formes les plus sévères associent mutisme, errance, dépersonnalisation / déréalisation voire amnésie de l’événement, elles seraient plus à risque d’évolution en TSPT.

Troubles de l’adaptation : absence de syndrome de répétition et d’évitement

Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : non en lien avec un événement traumatique

Trouble dépressif caractérisé (peut être un différentiel difficile à cause des modifications de l’humeur, ou une complication surajoutée)

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Histoire naturelle : variable
– Guérison complète en 3 mois (50%)
– Formes chroniques durant ≥ 12 mois
– Alternance amélioration-aggravation

Facteurs de mauvais pronostic : soutien social absent / de faible qualité, ATCD personnels et familiaux de troubles psychiatriques, ATCD d’événements traumatiques (enfance ++), parcours de reconnaissance et procédures judiciaires défavorables

B) Complications

Risque suicidaire, désinsertion socio-professionnelle, épisode dépressif caractérisé

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comordibités
– Troubles addictifs
– Episode dépressif caractérisé
– Autres troubles anxieux : trouble panique, trouble phobique, TOC

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

L’hospitalisation peut être indiquée en cas de symptômes sévères, de risque suicidaire, ou de troubles addictifs associés.

  • Mesures initiales après un événement traumatique

Interventions précoces : identification des personnes vulnérables, réduction de la charge émotionnelle (techniques de « defusing » ou déchocage psychologique), débriefing psychologique à partir de 72h (dépistage des TSA et symptômes dissociatifs). Pas d’efficacité démontrée à ce jour.

En cas de catastrophe, ces interventions sont souvent réalisées par une cellule d’urgence médico-psychiatrique (CUMP)

Dimension sociale et juridique : importance du certificat médical initial, proposer des prélèvements en cas d’agression sexuelle, même si le sujet ne souhaite pas initier de procédure judiciaire à ce moment

  • Traitement non-pharmacologique du TSPT

Psychothérapies : traitements de 1ère ligne
– TCC centrées sur le traumatisme, efficaces si elles sont débutées précocement
– Thérapie d’exposition prolongée (TEP) : technique de désensibilisation
– Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) : vise à débarrasser le souvenir de sa charge émotionnelle négative initiale

Education thérapeutique
– Arrêt des excitants : café, tabac, alcool…
– Equilibre alimentaire, activité physique, règles de sommeil
– Techniques de relaxation
– Information sur les risques liés aux anxiolytiques

Groupes de paires / associations / aide sociale et juridique

  • ± Traitement pharmacologique du TSPT

Les ISRS ne sont pas un traitement de 1ère intention, mais peuvent être utilisés en cas de symptômes sévères ou chroniques, ou pour les sujets ne souhaitant pas suivre une psychothérapie

L’usage des BZD est à éviter dans les suites d’un événement traumatique, quel que soit le stade. On préfèrera d’autres classes d’anxiolytiques pour traiter d’éventuels symptômes (antipsychotiques sédatifs, hydroxyzine)

Trouble de l’adaptation

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1) Généralité 1

Déf : le trouble de l’adaptation (TA) est défini par la présence de symptômes réactionnels à un stress auquel le sujet n’arrive pas à s’adapter. C’est un trouble anxieux de la famille des syndromes de réponse au stress. Les deuils sont exclus des facteurs de stress d’un TA, constituant une catégorie à part (deuil normal et pathologique)

Physiopathologie : le TA est d’origine multifactorielle avec des facteurs génétiques (tempérament anxieux, sensibilité au stress) et environnementaux (durée et intensité de l’épisode de stress, précarité…). La biologie sous-tendant les TA est mal comprise, elle impliquerait les systèmes dopaminergique, noradrénergique et sérotoninergique, ainsi que les troubles endocriniens hypothalamo-hypophysaires.

Epidémiologie :
– Représente 10-20 % des motifs de consultation en médecine générale, 5-20 % en psychiatrie ambulatoire
– Début à tout âge, prédominance féminine (sex-ratio 2:1) à l’âge adulte seulement

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Symptômes émotionnels ou comportementaux
Dans les 3 mois suivant un stress identifiable, durée max 6 mois
Absence de diagnostic différentiel

A ) Clinique

On retrouve :

Un facteur de stress (< 3 mois): évènement(s) de vie du patient identifiable, du domaine personnel ou professionnel, et imposant une adaptation du sujet :
– Parcours de vie : mariage, rupture, déménagement…
– Annonce d’une pathologie invalidante, …
– Chez l’enfant : séparation des parents, entrée au lycée, échec à un examen…

Des symptômes émotionnels et comportementaux (durée max 6 mois après arrêt du facteur stressant), avec altération du fonctionnement socio-professionnel. On distingue différentes formes cliniques :
– TA avec humeur dépressive ++ : humeur triste, pleurs, trouble de la concentration…
– TA avec anxiété (sujet âgé ++) : symptômes anxieux avec troubles végétatifs
– TA avec anxiété et humeur dépressive
– TA avec perturbation des conduites (adolescent ++) : usage de substances nocives, agressivité, opposition, isolement…
– TA avec perturbation des conduites et des émotions
Remarque : dans tous les cas, le trouble ne remplit pas les critères des autres troubles de l’humeur ou trouble anxieux !

  • Critères DSM-5 du trouble de l’adaptation

A. Survenue de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des 3 mois suivant l’exposition au(x) facteur(s) de stress

B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoigne(nt) un ou deux élément(s) suivant(s) :
– détresse marquée hors de proportion par rapport à la gravité ou à l’intensité du facteur de stress, compte tenu du contexte externe et des facteurs culturels qui pourraient influencer la gravité des symptômes et la présentation
– altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. La perturbation causée par le facteur de stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble mental et n’est pas simplement une exacerbation d’un trouble mental préexistant.

D. Les symptômes ne sont pas ceux d’un deuil normal.

E. Une fois que le facteur de stress ou ses conséquences sont terminés, les symptômes ne persistent pas au-delà d’une période additionnelle de 6 mois. 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TA est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Réaction adaptée au stress (sans altération du fonctionnement)

Pathologies non-psychiatriques

Pathologies psychiatriques
– Trouble stress post-traumatique (syndromes de répétition et d’évitement) et autres troubles anxieux
– Trouble dépressif caractérisé (symptômes permanents)
– Deuil normal ou pathologique

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Histoire de la maladie : Evolution transitoire par définition, favorable chez 75 % des adultes. Peut évoluer sur un trouble chronique (autre trouble anxieux ou trouble de l’humeur)

Facteurs de mauvais pronostic
– Durée d’évolution des symptômes
– Troubles du comportement associés
– Trouble de la personnalité associée
– Trouble addictif

B) Complications

– Tentative de suicide : 2-4 %, jusqu’à 10 % chez l’adolescent
– Episode dépressif caractérisé
– Trouble de l’humeur ou de la personnalité chez l’adolescent

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comordibités
– Troubles de la personnalité +++
– Troubles liés à l’usage de substance addictive

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

Hospitalisation en cas de crise suicidaire ou d’environnement très négatif

  •  Mesures générales

Psychothérapie à privilégier, différents types sont adaptés au TA

PEC des comorbidités et complications

  • Traitement pharmacologique

Des anxiolytiques à action rapide type BZD ou hydroxyzine peuvent être utilisés ponctuellement

Les hypnotiques type zolpidem ou zopiclone sont indiqués chez l’adulte en cas de troubles importants du sommeil.

Trouble anxieux généralisé

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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1) Généralité 1

Déf : le trouble anxieux généralisé (TAG), parfois appelé « maladie des inquiétudes » est un trouble anxieux évoluant pendant ≥ 6 mois.

Physiopathologie : le TAG est d’origine multifactorielle avec des facteurs génétiques (tempérament anxieux, sensibilité au stress) et environnementaux (pression professionnelle, stress divers). Les mécanismes cognitifs impliquent des interprétations erronées avec attribution d’un caractère dangereux et menaçant aux stimuli sans danger objectif (« alerte émotionnelle anormale ») ; et une forme « d’intolérance à l’incertitude » participant aux inquiétudes et aux comportements d’évitement.

Epidémiologie :
– Prévalence vie entière de 5 %
– Prédominance féminine (sex-ratio 2:1)
– Début à tout âge, le plus souvent vers 35-45 ans
– Trouble anxieux du sujet âgé le plus fréquent

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Anxiété excessive, difficile à contrôler durant ≥ 6 mois
Signes physiques et perturbation des fonctions physiologiques
Souffrance significative / retentissement socio-professionnelle
Absence d’effets d’une substance ou d’une autre pathologie

A ) Clinique

Symptômes :
anxiété ++ , caractérisée ici par une appréhension continue, sans élément déclencheur, et marquée par des inquiétudes et ruminations diverses portant sur au moins 2 thèmes. L’anxiété est excessive (non justifiée par des éléments réels) et non contrôlable.
+/- signes d’hypervigilance : sursaut au moindre bruit / surprise

Signes physiques : variés, souvent seul motif de consultation !
– troubles de l’appétit et du sommeil
– myalgies, céphalées
– symptômes digestifs, hyperactivité végétative
– asthénie…

  •  Critères DSM-5 du trouble anxieux généralisé

A. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités (travail / performances scolaires).

B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.

C. L’anxiété et les soucis sont associés à ≥ trois des six symptômes suivants (dont au moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois) :
– Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout
– Fatigabilité
– Difficultés de concentration ou trous de la mémoire
– Irritabilité
– Tension musculaire
– Perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu agité et non satisfaisant)

D. L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une détresse ou une altération cliniquement significatives du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

E. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par exemple substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (par exemple hyperthyroïdie).

F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental. 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TAG est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Pathologies non-psychiatriques
– Cardiovasculaires : SCA, HTA, troubles du rythme…
– Respiratoires : asthme…
– Neurologiques : épilepsie, SEP, crise migraineuse, AIT…
– Endocriniennes : hypoglycémie, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie…

Prise de substance psychoactive
– Amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis…
– Syndrome de sevrage (alcool, BZD, opiacés…)

Pathologies psychiatriques : autres troubles anxieux +++
– Stress post-traumatique et trouble de l’adaptation avec anxiété (stress « réactionnel »)
– Trouble panique
– Trouble obsessionnel compulsif
– Hypochondrie (mais composante hypochondriaque fréquente dans le TAG)
– Trouble dépressif caractérisé (peut être un différentiel, ou se surajouter à un TAG constitué)
– Anorexie mentale (peur de prendre du poid), anxiété de séparation, …

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

L’évolution du TAG est chronique, avec de possibles fluctuations (atténuation sur quelques semaines ou moins, puis nouveaux épisodes).
Lien étroit avec les autres troubles anxieux et l’épisode dépressif caractérisé.

B) Complications

– Episode dépressif caractérisé
– Suicide
– Troubles addictifs

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comordibités
– Autres troubles anxieux : phobie sociale, trouble panique
– Troubles de la personnalité ‘anxieux’ : personnalité dépendante et évitante
– Troubles addictifs
– Episode dépressif caractérisé

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

Traitement ambulatoire sauf cas exceptionnel de phase très aiguë (comorbidité dépressive ++)

  • Mesures générales

Education thérapeutique
– Arrêt des excitants : café, tabac, alcool…
– Equilibre alimentaire, activité physique, règles de sommeil
– Techniques de relaxation
– Information sur les risques liés aux anxiolytiques

Psychothérapie : TCC +++, parfois thérapie psychanalytique ou familiale selon la demande du patient et les facteurs psychologiques associés.

PEC des comorbidités et complications

  • Traitement pharmacologique

> Traitement de fond
Indication : formes sévères et invalidantes, avec échec des mesures générales et indépendamment de l’existence ou non d’un trouble dépressif caractérisé.
Molécule : ISRS en 1ère intention, Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) en 2e intention
Posologie : idem trouble dépressif caractérisé, avec faible dose initiale. Durée 6-12mois

> Traitement ponctuel
Indication : manifestations anxieuses intenses et invalidantes et/ou en attendant l’efficacité du traitement de fond
Molécules : BZD ou hydroxyzine
Posologie : utilisation ponctuelle, maximum 12 semaines

Trouble panique

Psy
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1) Généralité

Déf : le trouble panique (TP) est un trouble anxieux caractérisé par la répétition des attaques de panique (AP) et par la peur de leur survenue. On distingue les formes avec et sans agoraphobie.

Physiopathologie : le TP est d’origine multifactorielle avec des facteurs génétiques, neurobiologiques et environnementaux. Les mécanismes cognitifs impliquent des interprétations erronées des sensations internes (« phobie intéroceptive ») avec interprétation catastrophiste de sensations physiologiques, qui renforcerait l’anxiété et les signes physiques, générant d’autres mauvaises interprétations (cercle vicieux).

Epidémiologie :
– Prévalence vie entière de 1-3 %
– Prédominance féminine
– Début à tout âge, le plus souvent vers 20-30 ans

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Répétition d’attaques de panique, avec anxiété anticipatoire
Absence d’effets d’une substance ou d’une autre pathologie

A ) Clinique

On retrouve 2 symptômes :
– Répétition d’attaque de panique, initialement spontanées et imprévisible
Anxiété anticipatoire : anticipation permanente de la survenue d’une AP (« peur d’avoir peur »). Elle amène à des modifications du comportement et à des complications sociales. Au maximum, un conditionnement interne se met en place, et tous les symptômes d’une possible AP débutante (palpitation, vertige…) peuvent déclencher une crise complète.

  •  Critères DSM-5 d’un trouble panique

A. Attaques de panique récurrentes et inattendues.

B. Au moins une des attaques a été suivie par une période ≥ 1 mois de l’un ou des deux symptômes suivants :
– Crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences (perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)
– Changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques (comportements en lien avec l’évitement du déclenchement d’une attaque de panique : exercices ou situations non familières)

C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale (hyperthyroïdie, affection cardiopulmonaire…)

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TP est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Pathologies non-psychiatriques
– Cardiovasculaires : SCA, HTA, troubles du rythme…
– Respiratoires : asthme…
– Neurologiques : épilepsie, SEP, crise migraineuse, AIT…
– ORL : pathologies de l’oreille interne
– Endocriniennes : hypoglycémie, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie…

Prise de substance psychoactive
– Amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis…
– Syndrome de sevrage (alcool, BZD, opiacés…)

Pathologies psychiatriques : autres troubles anxieux +++
– Stress post-traumatique, phobie sociale, phobie spécifique
– Hypochondrie (mais composante hypochondriaque fréquente dans le TP)
– Trouble dépressif caractérisé (peut être un différentiel, ou se surajouter à un TP constitué)

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Les AP sont initialement spontanées et imprévisibles. Secondairement, elles sont de moins en moins spontanées, moins fréquentes et liées à une anxiété anticipatoire ± associées à des complications plus durables.
Le TP est souvent chronique, avec amélioration spontanée possible après plusieurs années.

Facteurs pronostics :
– durée d’évolution du trouble
– comorbidité psy associée
– importance du retentissement sur la vie du patient

B) Complications

Agoraphobie ++ : crainte de l’ensemble des situations où le sujet ne pourrait pas facilement s’échapper / être secouru en cas d’AP (espaces découverts, magasins, files d’attente, foules, lieux publics, endroits clos…)
Episode dépressif caractérisé (60-70%)
Trouble addictif (20-40%)
Répercussions socio-professionnelles : besoin d’être accompagné, limitation des déplacements, isolement social

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comordibités
– Autres troubles anxieux : phobie sociale, trouble anxieux généralisé
– Troubles de la personnalité anxieux : personnalité dépendante et évitante
– Troubles addictifs
– Episode dépressif caractérisé

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

Traitement ambulatoire sauf manifestations anxieuses envahissantes ou risque suicidaire important

  •  Mesures générales

Education thérapeutique
– Arrêt des excitants : café, tabac, alcool…
– Equilibre alimentaire, activité physique, règles de sommeil
– Techniques de relaxation
– Information sur les risques liés aux anxiolytiques

Psychothérapie : TCC +++ (exposition et désensibilisation aux sensations des AP, relaxation), parfois thérapie psychanalytique ou familiale selon la demande du patient et les facteurs psychologiques associés.

PEC des comorbidités et complications

  •  Traitement pharmacologique

Traitement de fond

Indication : formes sévères avec AP fréquente et retentissement important, indépendamment de l’existence ou non d’un trouble dépressif caractérisé.
Molécule : ISRS en 1ère intention, Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) en 2e intention
Posologie : idem trouble dépressif caractérisé, avec faible dose initiale. Durée 6-12mois

> Traitement ponctuel

Indication : manifestations anxieuses intenses et invalidantes et/ou en attendant l’efficacité du traitement de fond
Molécules : BZD ou hydroxyzine
Posologie : utilisation ponctuelle, maximum 12 semaines

Agoraphobie

Psy
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1) Généralité 1

Déf : l’agoraphobie est la crainte de toutes les situations dans lesquelles le sujet ne pourrait pas facilement s’échapper ou être secouru en cas d’attaque de panique. Contrairement à son nom, elle ne désigne donc pas seulement la peur de la place publique.
Elle complique très fréquemment le trouble panique, mais peut exister indépendamment.

2) Diagnostic 1

Clinique
Anxiété significative et disproportionnée durant ≥ 6 mois
Survenant à chaque exposition d’une situation où le sujet ne peut s’échapper / être secouru en cas de symptômes de panique / incapacitants / embarrassants
Souffrance significative / retentissement socio-professionnelle
Absence d’effets d’une substance ou d’une autre pathologie

A ) Clinique

  • Critères DSM-5 d’une agoraphobie

A. Peur ou anxiété marquées pour ≥ 2 des cinq situations suivantes :
– Transports en commun (voitures, bus, trains, bateaux, avions)
– Endroits ouverts (parking, marchés, ponts)
– Endroits clos (magasins, théâtres, cinémas)
– File d’attente ou foule
– Etre seul à l’extérieur du domicile

B. La personne craint ou évite ces situations parce qu’elle pense qu’il pourrait être difficile de s’en échapper ou de trouver du secours en cas de survenue de symptômes de panique ou d’autres symptômes incapacitants ou embarrassants (par exemple peur de tomber chez les personnes âgées, peur d’une incontinence)

C. Les situations agoraphobogènes provoquent presque toujours une peur ou de l’anxiété

D. Les situations agoraphobogènes sont activement évitées, nécessitent la présence d’un accompagnant ou sont subies avec une peur intense ou de l’anxiété

E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport au danger réel lié aux situations agoraphobogènes et compte tenu du contexte socioculturel.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant typiquement 6 mois ou plus

G. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

H. Si une autre affection médicale (maladie inflammatoire de l’intestin, maladie de Parkinson) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement excessifs

I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre trouble mental 

B ) Paraclinique

Le diagnostic d’agoraphophie est clinique.

Trouble dépressif caractérisé

Psy
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1) Généralité 1

Déf : le trouble dépressif caractérisé « unipolaire » est un trouble psychiatrique défini par la présence d’un épisode dépressif caractérisé (ou « dépression ») isolé, non en lien avec un trouble bipolaire ou secondaire à une pathologie psychiatrique ou non-psychiatrique (cf partie diagnostic différentiel).
Remarque : le terme « épisode dépressif caractérisé » remplace le terme « épisode dépressif majeur ».

Physiopathologie : Origine multifactorielle, avec des FdR génétiques et environnementaux. Des dysfonctionnements ont été décrits au niveau des systèmes de transmission monoaminergiques (sérotonine, noradrénaline, dopamine), des hormones du stress (cortisol), des mécanismes inflammatoires des neurotrophines (BDNF), et des boucles fronto-sous-corticales

Epidémiologie : – Incidence (monde) : 100 millions / an
– Prévalence ponctuelle (Fr) : 5% ; prévalence vie entière (Fr) : 11% (H), 22% (F)
– Début à tout âge, souvent adulte jeune
– Sex-ratio féminin 2:1 à partir de l’adolescence
– Indépendant de l’ethnie, du niveau d’éducation et du statut socio-économique

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Perturbation psychoaffective (humeur, émotion, pensée, idée suicidaire)
Perturbation psychomotrice (ralentissement du cours de la pensée, altération cognitive, ralentissement moteur, agitation)
Perturbation physiologique (trouble du sommeil, fatigue, trouble alimentaire, trouble de la sexualité, symptômes neurovégétatifs)
Pendant ≥ 2 semaines avec changement par rapport à l’état antérieur
(bilan pour dg. diff. nég.)

A ) Clinique

  • Symptômes cliniques 

Les signes doivent marqué une rupture par rapport à l’état antérieur et être présent au moins depuis 2 semaines

Perturbations psychoaffectives

Perturbation de l’humeur : humeur triste / dépressive
– Sentiment pénible, douloureux, envahissant
– Quasi constant dans le temps avec prédominance matinal (dès le réveil)

Perturbation des émotions :
– Anhédonie (= perte du plaisir, presque toujours présente à des degrés divers). S’observe dans tous les domaines (vie affective, socio-professionnelle et loisirs)
– Anesthésie affective
– Anxiétés, angoisses

Altérations du contenu de la pensée :
– Idées de culpabilité : reproches pour des actes quotidiens banals ou passés
/ Sentiment d’une dette envers sa famille, d’être un poids pour les siens / Auto-accusation
– Idées de dévalorisation : perte de l’estime de soi, autodépréciation, conduisant à un sentiment d’incapacité, d’inutilité ou d’indignité
– Idées d’incurabilité

Idées suicidaires : Pensées centrées sur la mort (avec ou sans plan précis pour se suicider)

Perturbations psychomotrices

Perturbations du cours de la pensée (ralentissement)
– Bradypsychie (ralentissement des idées)
– Ruminations (pensées répétées, centrées sur soi et à contenu négatif)
– Monoidéisme (pensées répétées sur un seul contenu négatif)

Altérations cognitives : concentration, mémoire, attention, prise de décision

Ralentissement moteur et comportemental :
– Bradykinésie (lenteur des mouvements)
– Hypomimie voire amimie (diminution / disparition des expressions du visage)
– Bradyphémie (lenteur du discours), aprosodie (voix monocorde)
– Clinophilie (fait de rester au lit toute la journée)
– Incurie
– Aboulie (= incapacité à exécuter les actes pourtant planifiés, et une grande difficulté à prendre des décisions)

Agitation : déambulations permanentes, incapacité à s’asseoir. Souvent liée à un état de tension interne ou d’anxiété (ralentissement psychomoteur et agitation peuvent alterner ou être associés)

> Perturbations physiologiques 

Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens : Insomnie de tout type (le plus fréquent), plus rarement somnolence

Fatigue ou perte d’énergie

Perturbations des conduites alimentaires : Anorexie (le plus fréquent) ou augmentation de l’appétit / modifications des habitudes alimentaires (remplacement des repas par des prises rapides de nourriture, grignotage plus ou moins permanent, appétence pour les sucrés)

Perturbations de la sexualité : diminution du désir et de l’excitation sexuelle, hyposexualité

Autres : symptômes neurovégétatifs, digestifs, urinaires, cardiovasculaires, douloureux, etc.

Critères DSM-5 du trouble dépressif caractérisé

A. ≥ 5 / 9 des symptômes suivant présents simultanément pendant une durée ≥ 2 semaines, représentant un changement par rapport à l’état antérieur, dont au moins le signe 1) ou 2).

1) Humeur dépressive presque toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par son entourage / Irritabilité chez l’enfant et l’adolescent
2) Perte marquée d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités, presque toute la journée, presque tous les jours
3) Perte ou gain de poids significatif (5%) en l’absence de régime / Diminution ou augmentation de l’appétit tous les jours / Cassure de courbe de poids chez l’enfant
4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours
6) Fatigue ou perte d’énergie tous les jours
7) Dévalorisation ou culpabilité excessive / inappropriée (± délirante) presque tous les jours
8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer / indécision presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par son entourage
9) Pensées de mort récurrentes / Idées suicidaires récurrentes sans plan précis / Tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale

D. L’épisode ne répond pas aux critères du trouble schizo-affectif et ne se superpose pas à une schizophrénie

E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

Remarque : les critères A à C définissent l’épisode dépressif caractérisé 

  • Caractéristiques de l’épisode dépressif

L’épisode dépressif actuel peut avoir certaines caractéristiques particulières. On parle d’épisode dépressif caractérisé avec …

…caractéristiques mélancoliques : ralentissement moteur important, parfois mutisme. Risque suicidaire particulièrement élevés !

…caractéristiques psychotiques : congruentes ou non à l’humeur, syndrome de Cotard (négation d’organe, du temps voire du monde)

…caractéristiques mixtes : ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques la majorité du temps de l’épisode dépressif caractérisé

…caractéristiques atypiques : réactivité de l’humeur ± augmentation de l’appétit ou du poids, hypersomnie, sensation de membres lourds, sensibilité au rejet dans les relations interpersonnelles (ne se limitant pas à l’épisode)

…caractéristiques anxieuses : l’agitation anxieuse est associée à un risque suicidaire majeur (raptus anxieux). Les symptômes comportent une tension interne, agitation, difficultés de concentration, impression de perte de contrôle ou « mauvais pressentiment »

…caractéristiques catatoniques : catalepsie, négativisme, stéréotypies, impulsions, écholalie, échopraxie

…début dans le péri-partum

… caractéristiques saisonnières
– Relation temporelle régulière, non-liée à des facteurs environnementaux
– Rémissions complètes
– ≥ 2 épisodes saisonniers au cours des 2 dernières années, en l’absence d’épisode non-saisonnier
– Une vie entière marquée par nettement plus d’épisodes saisonniers que non-saisonniers

… cycles rapides 0 : ≥ 4 épisodes de l’humeur sur les 12 derniers mois

B ) Paraclinique

Aucun examens paracliniques n’est nécessaires au diagnostic positif.

C ) Diagnostic différentiel

  • Episode dépressif caractérisé intégré dans une autre pathologie :

Trouble bipolaire de type I ou II

Autres pathologies psychiatriques
– Troubles délirants persistants (si symptômes psychotiques)
– Schizophrénie
– Troubles de la personnalité (dont personnalité état-limite)
– Troubles anxieux
– Troubles obsessionnels compulsifs
– Troubles addictifs

Troubles non-psychiatriques
– Toxique +++ : alcool, cannabis, amphétamines, cocaïne, hallucinogènes
– Neurologique : tumeur cérébrale, SEP, AVC, démence débutante, épilepsie focale
– Endocrinien : hypothyroïdie, maladie de Cushing
– Métabolique : hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson
– Iatrogène : corticoïdes, IFN-α, β-bloquants, L-Dopa…

Bilan paraclinique devant une suspicion de trouble dépressif caractérisé
(élimination des dg. diff. non-psychiatriques)
– Sang : glycémie, ionogramme avec calcémie, fonction rénale et hépatique, NFS, plaquettes, CRP, TSHus
– Toxiques urinaires : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines
– Imagerie cérébrale et EEG : indiqués si 1er épisode ou signes neurologiques associés
  • Autre

Deuil normal : « la réponse normale et attendue en réponse à un événement impliquant une perte significative (ex : deuil, ruine financière, désastre naturel), incluant un sentiment de tristesse, de la rumination, de l’insomnie, une perte d’appétit et une perte de poids, peut ressembler à un épisode dépressif. La présence de symptômes tels qu’un sentiment de dévalorisation, des idées suicidaires (autres que vouloir rejoindre un être aimé), un ralentissement psychomoteur, et une altération sévère du fonctionnement général suggèrent la présence d’un épisode dépressif caractérisé en plus de la réponse normale à une perte significative » 1

Trouble dysphorique pré-menstruel : symptômes dépressifs ± labilité émotionnelle, anxiété ou signes physiques (tension des seins, douleurs…) au cours de la plupart des cycles menstruels

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

On distingue différentes évolutions :
TDC isolé (50%) : épisode unique
TDC récurrent (35%) : ≥ 2 épisodes séparés d’une période sans symptômes d’au moins 2 mois
TDC persistant (15%) : persistance en continu durant ≥ 2 ans (≥ 1 an chez l’adolescent)

La rémission est partielle (symptômes résiduels) ou complète. On définit la résistance au traitement antidépresseur comme l’échec de 2 traitements à posologie et durée suffisantes (au moins 6 semaines).

Facteurs de mauvais pronostic
– Sexe féminin
– ATCD familiaux de troubles de l’humeur
– Age de début précoce
– Nombre d’épisodes passés
– Durée longue ou sévérité importante de l’épisode index
– Persistance de symptômes résiduels
– Comorbidité psychiatrique ou non psychiatrique

B) Complications

Suicide
Désinsertion socio-professionnelle
Récurrences dépressives

4) PEC 1

A ) Bilan

  • Bilan de gravité

Evaluation systématique du risque suicidaire ++

Recherche de comorbidités : fréquente +++
– Troubles anxieux (50-70%) : trouble panique avec ou sans agoraphobie, trouble anxieux généralisé, TOC, phobie sociale, stress post-traumatique
– Troubles addictifs (30%)
– Trouble schizophrénique
– Troubles de conduites alimentaires
– Autres troubles psychiatriques : troubles de contrôle des impulsions, troubles de la personnalité, comorbidités non-psychiatriques
– Non-psychiatriques : syndrome métabolique pathologie cardio-vasculaire, pathologies endocriniennes, inflammatoires, tumorales, neurodégénératives…

Critère d’intensité avec évaluation du retentissement socio-professionnel (selon le DSM-5)

Intensité Critères
Légère Symptômes juste suffisants au diagnostic / peu de perturbations socio-professionnelles
Moyenne Plus de symptômes que nécessaire / perturbations socio-professionnelles modérées
Sévère Presque tous les symptômes / perturbations socio-professionnelles nettes
  • Bilan pré-thérapeutique

Critères d’hospitalisation : hospitalisation libre ou soins sans consentement si
– Risque suicidaire élevé ou mise en danger
– Episode dépressif caractérisé sévère
– Caractéristiques mélancoliques ou psychotiques
– ± Situations complexes avec comorbidités et/ou isolement

Bilan pré-thérapeutique :
– IMC, bilan lipidique
– β-hCG
– ECG (mesure du QT)
– Imagerie cérébrale si ECT (contre-indiqué en cas d’HTC)

B ) Traitement

  • Mesures générales

Psychothérapies de soutien toujours indiquées (TCC et thérapies inter-personnelles ++), souvent en monothérapie dans les formes d’intensité légère

Réhabilitation psychosociale

ALD 100 % dans les formes récurrentes ou persistantes

  • Traitement médicamenteux

PEC d’un premier épisode dépressif caractérisé :

Indications : épisode dépressif caractérisé d’intensité modérée à sévère. Non-systématique chez l’adolescent, à envisager après plusieurs consultations à visée diagnostique et psychothérapeutique.

Initiation d’un traitement antidépresseur :
– ISRS en première intention
– Délai d’action de plusieurs semaines
– Posologie augmentée progressivement, plus lentement chez l’enfant, l’adolescent et le sujet âgé, adapté au poids et à la fonction rénale / hépatique du patient

Stratégie en cas de non-réponse :
– Augmentation de posologie
– Changement ou combinaison d’antidépresseurs (de même classe ou non)
– Stratégies de potentialisation (sels de lithium, hormones thyroïdiennes, antipsychotiques de 2nde génération)
– Stratégies non-médicamenteuses

L’arrêt peut être discuté à 6-12 mois de la rémission clinique (risque maximum de rechute à 6-8 mois d’arrêt)

> PEC selon les caractéristiques et formes cliniques :

Traitements symptomatiques associés :
– TDC à caractéristique psychotique : antipsychotique
– TDC à caractéristique anxieuse : anxiolytique (BZD)
– Insomnie associée : règles d’hygiène de sommeil, ± hypnotique sur une période limitée à 4 semaines

Formes récurrentes (notamment à partir du 3e épisode) : traitement antidépresseur de maintien avec la molécule et la posologie ayant permis la rémission (± psychothérapie sur une durée de 18 à 24 mois)

Remarque : l’électro-convulsivo-thérapie (ECT) est indiquée en cas
– de forme sévère (caractéristique psychotique, mélancolique ou catatonique)
– de résistance ou CI au traitement médicamenteux
– d’urgence vitale (risque suicidaire, dénutrition, déshydratation).
Il existe d’autre traitement physique plus rare (stimulation magnétique transcranienne, …)

C ) Suivi

Consultations rapprochées (1 / semaine) avec réévaluation systématique
– De l’état clinique, de la réponse thérapeutique
– Du risque suicidaire et de dénutrition
– Du risque de virage maniaque sous antidépresseur