Thrombocytémie essentielle

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OncoHématologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 314


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : la thrombocytémie essentielle (TE), aussi appelée thrombocytémie primitive, est un syndrome myéloprolifératif (SMP) prédominant sur la lignée mégacaryocytaire (thrombocytose = hyperplaquettose au 1er plan)

Physiopathologie : la protéine JAK2 est impliquée dans la signalisation du récepteur de la thrombopoïétine et de l’EPO, la même mutation JAK2 que dans la maladie de Vasquez est donc impliquée (dans 50 % des cas).

Plus récemment, des mutations du gène CALR (codant la calréticuline) ont été découvertes dans les cas non-mutés pour JAK2, mais le mécanisme physiopath. n’est pas encore établi.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Erythromélalgies
± Signes de complication (thrombose, hémorragie)
Hémogramme (répété) : thrombocytose > 450 G/L en l’absence de cause de thrombocytose secondaire
Mutation JAK2 (> 50 %) ou CALR (25%)

A ) Clinique

Circonstances du diagnostic : souvent découverte fortuite à l’hémogramme, ou bilan d’un signe clinique ou biologique évocateur.

Erythromélalgies (signe fonctionnel très évocateur) : douleurs des extrémités très intenses, à type de brûlures, avec érythème ; liées à des occlusions de la microcirculation artérielle, cédant immédiatement sous aspirine

Signes physiques
– Thromboses artérielles (cérébrales, coronariennes, des membres)
– Thromboses veineuses
– Rarement, syndrome hémorragique

B ) Paraclinique

Hémogramme
– Thrombocytose > 450 G/L (jusqu’à 3000 G/L), le plus souvent isolée ; persistant sur plusieurs hémogrammes, sans cause de thrombocytose secondaire identifiée (carence martiale et inflammation ++)
– ± Discrète hyperleucocytose à PNN
– Hémoglobinémie normale

Note : avant de pratiquer d’autres examens complémentaires, il faut éliminer les différentiels courants (thrombocytose réactionnelle ++)

Recherche sanguine de mutation JAK2 (50-60%) et CALR (25%)

C ) Diagnostic différentiel

Thrombocytoses secondaires = réactionnelles : dépassent rarement 600-800 G/L (cf. fiche hémogramme)
– Régénération médullaire, sortie d’aplasie
Carence martiale : circonstances favorisantes, anémie microcytaire
Syndrome inflammatoire : ATCD de maladie inflammatoire, contexte infectieux, cancer ; VS et CRP augmentées
– Splénectomie : thrombocytose chronique modérée avec corps de Jolly au frottis

Autres syndromes myéloprolifératifs (SMP)
Leucémie myéloïde chronique (LMC) : thrombocytose franche, hyperleucocytose et myélémie modérées, transcrit BCR-ABL +++
Maladie de Vasquez à thrombocytose prédominante : carence martiale associée ou thromboses particulières (thrombose splanchnique, sd de Budd-Chiari), révélation de la polyglobulie après correction de la carence martiale ou restauration de la masse sanguine
– Myélofibrose primitive débutante : mutations JAK2 et CALR également présentes, mais il existe en règle une érythromyélémie et une splénomégalie franche ; la BOM fait le différentiel

Syndromes myélodysplasiques (SMD) : la distinction se fait grâce à la cytologie et à la cytogénétique médullaires

3) Evolution 1A

Complications
– A court terme : thromboses artérielles et veineuses (sur-risque persistant même après correction du chiffre de plaquettes) ; hémorragies (surtout si thrombocytose extrême > 1500 G/L et usage d’anti-agrégants)
– A long terme (risque très faible après plusieurs décennies d’évolution) : transformation en myélofibrose ou en leucémie aiguë

Pronostic : la TE est le moins grave des SMP, l’espérance de vie est normale dans le cadre d’une PEC correcte.

4) PEC 1A

> Anti-agrégants et anti-coagulants

Aspirine à dose anti-agrégante (75-100 mg/j) sans preuve formelle du bénéfice

Anti-coagulants : en cas d’ATCD thrombotique (durée mal codifiée)

> Myélosuppresseurs

Objectif : normalisation du chiffre de plaquettes (< 450 G/L)

Molécules disponibles
– Hydroxyurée ou hydroxycarbamide (1ère intention)
– Anagrélide (avec AMM en 2e ligne) : en cas d’intolérance ou de résistance à l’hydroxyurée, souvent proposé chez le sujet jeune ; avec surveillance cardiologique étroite
– Autres : IFN-α (hors AMM, surtout chez le sujet jeune et la femme enceinte), ITK anti-JAK2 (ruxolitinib : en cas d’évolution en myélofibrose)

Indications
– Age > 60 ans
– ATCD de thrombose ou d’hémorragie
– Plaquettes > 1500 G/L

Effets indésirables
– Potentiel leucémogène à long terme (pour l’hydroxyurée, l’anagrélide ne semble pas avoir cette propriété), problème du rapport bénéfice / risque dans la TE qui est indolente
– Effet inotrope positif : palpitations, insuffisance cardiaque, troubles du rythme

> PEC des FdR CV (obésité, HTA, sédentarité)

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