Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330
1) Généralité 0
Déf : les traumatismes de la face se traduisent grossièrement par 2 situations de gravité différente, les contusions et les plaies.
Cette fiche décrit uniquement les spécificités de cette situation, qui s’intègre dans un traumatisme crânien.
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Contusion / Plaie d’aspects et localisations diverses |
– |
A ) Clinique
- Anamnèse
– Trauma crânien
– Morsure animale : recueillir l’heure de la morsure (évolution infectieuse) et l’heure de la dernière ingestion solide ou liquide (en vue de l’anesthésie) ; se renseigner sur l’animal mordeur (connu ou non connu, état etc.)
– Tentative de suicide
- Examen physique
L’inspection est toujours symétrique et comparative, noter les plaies sur un schéma
L’existence d’un œdème post-traumatique, avec un aspect de faciès lunaire, oblige souvent à répéter l’inspection quelques jours plus tard pour les lésions non-urgentes.
Contusions de la face
– Douleur, œdème au point d’impact (lèvres, nez, paupières, joues),
– ± Hématome, ecchymoses (parfois éloigné du point d’impact)
– ± Impotence fonctionnelle (aspect figé du visage)
Plaie des parties molles
Plaies muqueuses
– localisations habituelles en bouche : gencive attachée (fracture de la mandibule) ; fibromuqueuse palatine (fracture sagittale du maxillaire) ; langue (morsure à la suite d’un traumatisme sur le menton) ; voile du palais (objets tenus en bouche au moment du traumatisme) ; plancher buccal antérieur et palais (tentative autolyse, arme tenue sous le menton)
– hypersialorrhée (enfant ++)
Plaies périorificielles
– Paupières, narines, oreilles, lèvres
– Plaie uniquement cutanée ou muqueuse voire plaire transfixiante
Plaies cutanées de la face
– Superficielles/profonde ; franche/contuse
Morsure
– Plaie délabrante avec/sans perte de substance (urgence!!)
– Plaie punctiforme (rechercher lésions profondes)
N.B : Les corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies.
! Selon la structure touchée, des particularités anatomiques imposent un examen détaillé ! cf. fiche trauma crânien
– Joues : lésions antérieures (atteinte mandibulaire) ou postérieures (nerf facial, canal de sténon)
– Bouche et lèvres : risques respiratoires par inhalation de CE (lambeau de muqueuse, dent) ou épistaxis inhalé
– Paupières : canthus interne (canal lacrymal), bord libre, paupière supérieure (muscle releveur)
– Œil : contusion, plaie perforante, hématome péri-orbitaire bilatéral
B ) Paraclinique 0
L’imagerie peut s’avérer nécessaire pour rechercher des lésions associées dans le cadre d’un TC, mais n’a pas de rôle diagnostique concernant les parties molles.
A) Histoire naturelle
La cicatrisation de 1ère intention des plaies cutanées de la face est généralement obtenue en moins de 8 jours, mais le résultat final ne s’observe qu’au bout d’un an (18-24 mois chez l’enfant).
Evolution en présence de corps étrangers
– Infection secondaire ou isolement dans une coque fibreuse (fragments de pare-brise ++)
– Cicatrices pigmentées liées à l’incrustation de corps étrangers dans une dermabrasion
Le pronostic esthétique est aggravé par :
– Les plaies perpendiculaires aux lignes de tension de la face (voir ici)
– Intensité de la phase cicatricielle active (enfants)
– Qualité de la suture : décalage des berges, zone de tension excessive
– Exposition solaire : réactivation des phénomènes inflammatoires, dyschromie
B) Complications
> Complications dermatologiques communes
Rétraction cicatricielle : surtout les plaies péri-orificielles (ectropion, sténoses orificielles)
Abcès profond : fréquent en cas de morsure avec retard de PEC.
! Toute morsure animale est une plaie profonde infectée !
> Particularités anatomiques
Infection d’une collection ou fistule salivaire
Epiphora = larmoiement permanent ou intermittent en cas de rupture du canal lacrymal
A ) Bilan
Eléments de gravité des plaies des parties molles :
– Transfixiante
– Péri-orificielle
– Perpendiculaire aux lignes de tension
– Par morsure
– Lésion de structure noble
– Présence de corps étrangers
B ) Traitement
> Mesures communes
– Antalgiques, glaçage
– Hygiène buccale, alimentation liquide
– ATBprophylaxie si plaie souillée, morsure, fracture ouverte, trauma dentaire isolé
– Vérifier la vaccination antitétanique
– Arrêt de travail 2 semaines, éviction solaire pour toute plaie en cours de cicatrisation
> Selon les lésions
Dermabrasion : brossage et cicatrisation dirigée par pansements gras
Plaie cutanée : parage économique, suture plan par plan selon la profondeur avec fils résorbables. Le geste est d’autant plus soigneux que la zone est exposée (séquelles esthétiques).
Plaie du nerf facial : repérage puis suture sous loupe ou microscope
Plaie du conduit parotidien ou du canal lacrymal : suture sur cathéter
Hématome volumineux : drainage parfois nécessaire
C ) Prévention : cas de la morsure animale au visage
Il s’agit essentiellement de morsures de chien. C’est une urgence médico-chirurgicale imposant une PEC stéréotypée, car la clinique prédit très mal la gravité : les plaies ont un aspect « toujours trompeur ».
Note : ne pas négliger l’examen général devant une plaie impressionnante, et se méfier des plaies punctiformes qui masquent une large zone de décollement profond.
> Exploration des lésions sous anesthésie générale
– Lavage abondant au sérum physiologique +++
– Parage des berges et tissus nécrotiques, drainage des décollements
– Suture plan par plan, différée en cas de perte de substance
> Prophylaxie anti-infectieuse
– Tétanos : vérifier le statut vaccinal
– Pasteurellose / anaérobies : antibioprophylaxie par augmentin systématique
– Rage : « suivi mordeur » du chien (3x jusqu’à J15, ne pas tuer l’animal!), ± sérothérapie et vaccination anti-rabique pour le mordu
