Traumatisme facial : lésions des parties molles

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Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


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Sommaire


1) Généralité 0

Déf : les traumatismes de la face se traduisent grossièrement par 2 situations de gravité différente, les contusions et les plaies.

Cette fiche décrit uniquement les spécificités de cette situation, qui s’intègre dans un traumatisme crânien.

2) Diagnostic 1A

A ) Clinique

Anamnèse :
– Trauma crânien
– Morsure animale : recueillir l’heure de la morsure (évolution infectieuse) et l’heure de la dernière ingestion solide ou liquide (en vue de l’anesthésie)
– Tentative de suicide
– …

Examen physique : cf. fiche trauma crânien

L’inspection est toujours symétrique et comparative, noter les plaies sur un schéma
L’existence d’un œdème post-traumatique, avec un aspect de faciès lunaire, oblige souvent à répéter l’inspection quelques jours plus tard pour les lésions non-urgentes.

Rechercher une lésion d’impact (plaie, ecchymose, hématome, corps étrangers..)

! Selon la structure touchée, des particularités anatomiques imposent un examen détaillé !

Complications à évoquer selon la topographie des lésions :
– Joues : lésions antérieures (atteinte mandibulaire) ou postérieures (nerf facial, canal de sténon)
– Bouche et lèvres : risques respiratoires par inhalation de CE (lambeau de muqueuse, dent) ou épistaxis inhalé
– Paupières : canthus interne (canal lacrymal), bord libre, paupière supérieure (muscle releveur)
– Œil : contusion, plaie perforante, hématome péri-orbitaire bilatéral

B ) Paraclinique 0

L’imagerie peut s’avérer nécessaire pour rechercher des lésions associées dans le cadre d’un TC, mais n’a pas de rôle diagnostique concernant les parties molles.

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

La cicatrisation de 1ère intention des plaies cutanées de la face est généralement obtenue en moins de 8 jours, mais le résultat final ne s’observe qu’au bout d’un an (18-24 mois chez l’enfant).

Evolution en présence de corps étrangers
– Infection secondaire ou isolement dans une coque fibreuse (fragments de pare-brise ++)
– Cicatrices pigmentées liées à l’incrustation de corps étrangers dans une dermabrasion

Le pronostic esthétique est aggravé par :
– Les plaies perpendiculaires aux lignes de tension de la face (voir ici)
– Intensité de la phase cicatricielle active (enfants)
– Qualité de la suture : décalage des berges, zone de tension excessive
– Exposition solaire : réactivation des phénomènes inflammatoires, dyschromie

B) Complications

> Complications dermatologiques communes

Rétraction cicatricielle : surtout les plaies péri-orificielles (ectropion, sténoses orificielles)

Abcès profond : fréquent en cas de morsure avec retard de PEC.
! Toute morsure animale est une plaie profonde infectée !

> Particularités anatomiques

Infection d’une collection ou fistule salivaire

Epiphora = larmoiement permanent ou intermittent en cas de rupture du canal lacrymal

4) PEC 1A

A ) Bilan

Eléments de gravité des plaies des parties molles :
– Transfixiante
– Péri-orificielle
– Perpendiculaire aux lignes de tension
– Par morsure
– Lésion de structure noble
– Présence de corps étrangers

B ) Traitement

> Mesures communes
– Antalgiques, glaçage
– Hygiène buccale, alimentation liquide
– ATBprophylaxie si plaie souillée, morsure, fracture ouverte, trauma dentaire isolé
– Vérifier la vaccination antitétanique
– Arrêt de travail 2 semaines, éviction solaire pour toute plaie en cours de cicatrisation

> Selon les lésions

Dermabrasion : brossage et cicatrisation dirigée par pansements gras

Plaie cutanée : parage économique, suture plan par plan selon la profondeur avec fils résorbables. Le geste est d’autant plus soigneux que la zone est exposée (séquelles esthétiques).

Plaie du nerf facial : repérage puis suture sous loupe ou microscope

Plaie du conduit parotidien ou du canal lacrymal : suture sur cathéter

Hématome volumineux : drainage parfois nécessaire

C ) Prévention : cas de la morsure animale au visage

Il s’agit essentiellement de morsures de chien. C’est une urgence médico-chirurgicale imposant une PEC stéréotypée, car la clinique prédit très mal la gravité : les plaies ont un aspect « toujours trompeur ».

Note : ne pas négliger l’examen général devant une plaie impressionnante, et se méfier des plaies punctiformes qui masquent une large zone de décollement profond.

> Exploration des lésions sous anesthésie générale
– Lavage abondant au sérum physiologique +++
– Parage des berges et tissus nécrotiques, drainage des décollements
– Suture plan par plan, différée en cas de perte de substance

> Prophylaxie anti-infectieuse
– Tétanos : vérifier le statut vaccinal
– Pasteurellose / anaérobies : antibioprophylaxie par augmentin systématique
– Rage : « suivi mordeur » du chien (3x jusqu’à J15, ne pas tuer l’animal!), ± sérothérapie et vaccination anti-rabique pour le mordu

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