Traumatismes vasculaires

!! FICHE NON RELUE !!


Urgences Vasculaire
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 329


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : l’atteinte traumatique vasculaire est une urgence imposant l’arrêt de l’éventuelle hémorragie et la restauration d’une circulation normale

Physiopathologie : quel que soit le mécanisme causal, les complications sont les mêmes :

  • Thrombose, dissection, hématome pariétal, faux anévrysme, spasme artériel
  • Ischémie : tolérance selon la suppléance d’un réseau collatéral et la durée
  • Hémorragie : interne ou extériorisée avec risque compressif sur les structures voisines dans le premier cas
  • Constitution d’une fistule AV : ssi lésion artérielle et veineuse associées

PEC : compression manuelle en cas d’hémorragie extériorisée accessible (membres, carotides), les techniques d’exploration seront choisies en fonction du degré d’urgence et de la localisation du vaisseau lésé.

2) Tableaux par localisation 1

A ) Vaisseaux cervicaux

Artères concernées : carotides, vertébrales

Mécanismes

Fermé : direct, indirect (flexion, hyperext du rachis cervical, entorse), mixte (ceinture de sécurité)
Ouvert : direct (arme blanche, arme à feu, iatrogène)

Formes cliniques

Douleur cervicale
Plaie sèche : risque hémorragique
Formes graves :

  • Ischémie encéphalique: sd de Wallenberg 0, sd cérébelleux, hémiplégie
  • Hématome cervical compressif
  • Hémorragie extériorisée
  • Hémothorax ou ischémie de membre sup (plaie cervico-thoracique)
  • Lésions associées : trauma cranien, atteinte médullaire cervicale, rupture trachéale

Explorations

Doppler cervical, angioTDM, angioIRM, artériographie
Exploration chirurgicale de toute plaie en regard du trajet des vaisseaux

Traitements spécifiques

Chirurgie conventionnelle ou endo-luminale +/- embolisation d’hémostase si des artères collatérales alimentent un hématome

Hématome cervical compressif suffoquant : intubation voire trachéotomie

Dissection carotidienne isolée sans risque de saignement : héparine à dose efficace

B ) Vaisseaux thoraciques

Artères concernées : isthme aortique > tronc brachio-céphalique et sous-clavière G > aorte ascendante ou descendante

Mécanismes

Fermé ++ : cisaillement par décélération (AVP, chute importante), iatrogène (irritation du tronc BC par intubation prolongée)
Ouvert : direct (polytraumatismes, arme blanche, arme à feu)

Formes cliniques

Rupture isthmique de l’aorte :

  • Forme complète avec rupture adventicielle : hémorragie interne cataclysmique, décès immédiat
  • Forme sous-adventicielle : évolution en rupture complète ou en anévrysme
  • Radio : élargissement du médiastin, contours de l’aorte flous
  • Pseudo-coarctation : dim. des pouls fémoraux, souffle systolique médiothoracique, asymétrie tensionnelle MS/MI

Désinsertion du tronc brachio-céphalique et/ou de l’artère sous-clavière gauche
Atteinte des veines pulmonaires / des veines caves / du système azygos…

Explorations : Rx thoracique, angioTDM

Traitements spécifiques

Rupture isthmique de l’aorte : chirurgie conventionnelle ou par endoprothèse

C ) Vaisseaux abdominaux

La particularité ici est le risque septique surajouté par dissémination du contenu intestinal.

Mécanismes
Fermé : direct (contusion, écrasement, fracture coxale ou vertébrale), indirect (décélération)
Ouvert : polytraumatismes, plaies pénétrantes (arme, corne de taureau…), iatrogène (coelioscopie, ponction abdominale, cure de hernie discale…)

Formes cliniques

Hémopéritoine
Hématome rétro-péritonéal
Selon les organes 0 : ischémie mésentérique aiguë, rupture de rate, pancréatite aiguë
Lésions veineuses sur fracture du bassin à grand déplacement ++
Lésion de l’artère rénale : peuvent passer inaperçues à la phase initiale

Explorations

Doppler, angioTDM, artériographie
Exploration chirurgicale immédiate si choc hémorragique

Traitements spécifiques

Hémorragie pelvienne par fracture déplacée du bassin : embolisation artériographique

D ) Vaisseaux des membres

C’est surtout le pronostic fonctionnel qui est engagé ici, les mécanismes sont plus variés en particulier pour le membre supérieur.

Artères concernées : fémorale, poplitée (grave !), humérale

Mécanismes

Fermé : luxation, fracture, écrasement de membre, élongation/arrachement (plexus brachial)
Ouvert : AVP, plaie par arme blanche ou à feu (professionnelle, tentative de suicide), iatrogène (abords radiaux et fémoraux), toxicomanie IV
Traumatisme chronique de la main (menuisiers, utilisation de marteau-piqueurs…)

Formes cliniques

Hémorragie : ouverte ou hématome +/- battant, abolition des pouls distaux
Ischémie aiguë de membre (irréversible après 6h) : pâle, froid, déficit sensitivo-moteur
Infection jusqu’à gangrène gazeuse
Syndrome de Volkman : ischémie négligée du membre sup, rétraction des fléchisseurs de l’avant-bras (main en griffe), douleur avant-bras et main, abolition des pouls et déficit SM
Syndrome de lyse

Explorations

+/- doppler
Artériographie, angioTDM

Traitements spécifiques

Restauration artérielle sans délai pour une lésion isolée

PEC pluridisciplinaire et simultanée si lésions ostéo-articulaires associées

Volkman : aponévrotomies de décharge ++, restauration artérielle

Plaies de poignet, main ou doigt : collaboration du chirurgien de la main (techniques micro-chirurgicales)

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