Trouble de conduction intra-cardiaque

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS 
Item ECNi 234


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Sommaire


1) Généralités 1

Déf : Atteinte de la conduction électrique sur le trajet entre le noeud sinusal et les ventricules. Il existe plusieurs types d’atteintes, mais les causes sous-jacentes sont souvent similaires.

A) Dysfonction sinusale

  • Bradycardie sinusale

Déf : Diminution du rythme sinusal < 50 bpm.

Aspect ECG : normal

  • Paralysie sinusale

Déf : Blocage direct et complet du noeud sinusal

Aspect ECG :
– absence d’onde P pathologique si >3s
– QRS normal. Fréquence < 45 bpm (échappement jonctionnel)

  • Bloc sino-auriculaire (BSA)

Déf : blocage de la conduction entre le noeud sinusal et le tissu auriculaire. 3 types
– 1 : allongement du temps de conduction
– 2 : blocage complet mais intermittent (haut degré)
– 3 : blocage complet et total (haut degré)

Aspect ECG : selon le type de BSA
– 1 : normal
– 2 : absence de complexe P-QRS intermittent
– 3 : idem paralysie sinusale

Remarque : une dysfonction sinusale est souvent associée à une FA (syndrome bradycardie – tachycardie), formant la maladie de l’oreillette.

B) Bloc atrio-ventriculaire (BAV)

  • BAV 1er degré

Déf : ralentissement de la conduction au niveau du noeud AV. Benin

Aspect ECG :
– onde P et QRS normaux
– augmentation constante de PR > 200 ms

  • BAV 2e degré mobitz 1

Déf : allongement progressif du temps de conduction par atteinte nodal, jusqu’à un bloc. Bénin

Aspect ECG : (en cycle)
– onde P et QRS normaux
– augmentation progressive de PR jusqu’à une onde P bloqué (non suivi d’un QRS)

  • BAV 2e degré mobitz 2

Déf : blocage complet mais intermittent de la conduction AV. Haut degré !

Aspect ECG :
– onde P normal
– complexe QRS normal ou large mais absent après certaines ondes P (par cycle)

Remarque : Lorsque 1 onde P sur 2 est bloqué, il peut s’agir des 2 types de BAV (BAV 2:1, pas de différence ECG).

  • BAV 3e degré

Déf : blocage complet et permanent de la conduction AV. Haut degré !

Aspect ECG : Dissociation atrio-ventriculaire !
– onde P normal
– QRS : normal avec rythme de 40-45 bpm ou large.

C) Bloc de branche

  • Bloc de branche gauche (BBG)

Déf : Blocage de la branche gauche du faisceau de His

Aspect ECG : complexe QRS caractéristique
– large > 120ms (si entre 80 et 120 => bloc incomplet)
– retard à l’apparition de la déflexion intrinséquoïde (> 60 ms) en V6
– aspect R ou M exclusif en D1 et V6. 0
– onde T négative en V5/6
– déviation axiale gauche restant dans la normale (+30° à -30°)
– sus-décalage du segment ST en V1-V3

  • Bloc de branche droit (BBD)

Déf : Blocage de la branche droite du faisceau de His

Aspect ECG : complexe QRS caractéristique
– large > 120ms (si entre 80 et 120 => bloc incomplet)
– retard à l’apparition de la déflexion intrinséquoïde (> 50 ms) en V1 0
– aspect rSR’ en V1.
– onde T négative en V1/2
– déviation axiale droite rare

  • Hémi-bloc antérieur gauche (HBAG)

Déf : Blocage de la branche antérieure gauche

Aspect ECG :
– QRS fin
– déviation axiale gauche > -45°
– onde S en V6 et en DII, DIII et aVF avec « S3 > S2 » (l’onde S en DIII est plus grande que celle en DII)

  • Hémi-bloc postérieur gauche (HBPG)

Déf : Blocage de la branche postérieure gauche

Aspect ECG :
– QRS fin
– Déviation axiale droite > 100°
– aspect « S1Q3 » (onde S en DI et Q en DIII)

Remarque : En cas d’association, on parle
– bloc bifasciculaire =  HBAG (ou HBPG) + BBD
– bloc trifasciculaire =  alternance de BBG et BBD ou alternance d’HBAG et HBPG sur BBD persistant

D) Causes des troubles de conduction

  • Pathologies cardiaques

> Atteinte dégénérative idiopathique lié à l’âge !
> Ischémie aigue !
> Toute atteinte cardiaque

  • Pathologies extra-cardiaques

> Médicament !
> maladie systémique, neuro-musculaire
> syndrome méningé, HTIC
> hypercapnie, hypoxie, hypothermie, sepsis
> hypothyroïdie, hyperkaliémie

Remarque : un bloc de branche droit (complet ou incomplet) peut-être physiologique, surtout chez le jeune sportif

 2) Diagnostic 1

A) Clinique 

Anamnèse :
– SF : syncope (type Adams-stokes), lipothymie, dyspnée. Uniquement si haut degré !
– pathologie cardiaque connue

Clinique : Mesure du pouls !

B) Paraclinique

ECG (± holter) : en première intention, il peut être
– normal (trouble de conduction paroxystique)
– trouble de conduction de bas degré
– trouble de conduction de haut degré (BSA 2 ou 3, BAV 2mobitz2 ou 3, alternance BBG / BBD). Risque de torsade de pointe !

Etude électrophysiologique endocavitaire : ssi 
– trouble de haut degré
– ECG normal ou trouble de bas degré ET symptôme

3) PEC 1

A) Bilan

  • De gravité

Il existe 2 critères de gravité :
– clinique = bradycardie grave
– paraclinique = trouble de haut degré (BSA 2 ou 3, BAV 2m2 ou 3)

Critères de gravité d’une bradycardie
– associée à une angine de poitrine, une insuffisance cardiaque, une hypotension artérielle, des signes neuro.
– au décours d’une torsade de pointe.
  • Etiologique

Recherche de pathologie sous-jacente. Mais il n’existe pas de bilan de base recommandé…

En cas de bloc de branche droit
– chez un jeune, aucun examen n’est nécessaire.
– chez un sujet âgé, recherche pathologie du coeur droit !

B) Traitement

  • En Urgence

Si mauvaise tolérance.

– traitement étio
– médicament tachycardisant (atropine, catécholamine)
– voir sonde d’entrainement électro-systolique

  • Au long cours : pace-maker

Le seul traitement efficace est le pace-maker.

Indications :
– symptomatique et absence de cause réversible
– trouble de conduction de haut degré

Education du patient :
– carnet
– CI à l’IRM. Attention aux champs magnétique à forte puissance dans certains métiers
– Surveillance de l’état cutané
– Consultation en cas de signes inflammatoires locaux, fièvre inexpliquée ou infections respiratoires à répétition
– Contrôle annuel de l’implant (spécialiste)

Remarque : le choix du stimulateur est fait par le spécialiste. cf reco HAS 2

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