Trouble de conduction intra-cardiaque

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS 
Item ECNi 234


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Sommaire

1) Généralités 1

Déf : Atteinte de la conduction électrique sur le trajet entre le noeud sinusal et les ventricules. Il existe plusieurs types d’atteintes, mais les causes sous-jacentes sont souvent similaires.

A) Dysfonction sinusale

  • Bradycardie sinusale

Déf : Diminution du rythme sinusal < 50 bpm.

Aspect ECG : normal

  • Paralysie sinusale

Déf : Blocage direct et complet du noeud sinusal

Aspect ECG :
– absence d’onde P pathologique si > 3s
– QRS normal. Fréquence < 45 bpm (échappement jonctionnel)

  • Bloc sino-auriculaire (BSA)

Déf : blocage de la conduction entre le noeud sinusal et le tissu auriculaire. 3 types
– 1 : allongement du temps de conduction
– 2 : blocage complet mais intermittent (haut degré)
– 3 : blocage complet et total (haut degré)

Aspect ECG : selon le type de BSA
– 1 : normal
– 2 : absence de complexe P-QRS intermittent
– 3 : idem paralysie sinusale

Remarque : une dysfonction sinusale est souvent associée à une FA (syndrome bradycardie – tachycardie), formant la maladie de l’oreillette.

B) Bloc atrio-ventriculaire (BAV)

  • BAV 1er degré

Déf : ralentissement de la conduction au niveau du noeud AV. Bénin

Aspect ECG
– onde P et QRS normaux
– augmentation constante de PR > 200 ms

  • BAV 2e degré mobitz 1

Déf : allongement progressif du temps de conduction par atteinte nodale, jusqu’à un bloc. Bénin

Aspect ECG : (en cycle)
– onde P et QRS normaux
– augmentation progressive de PR jusqu’à une onde P bloquée (non suivie d’un QRS)

  • BAV 2e degré mobitz 2

Déf : blocage complet mais intermittent de la conduction AV. Haut degré !

Aspect ECG :
– onde P normale
– complexe QRS normal ou large mais absent après certaines ondes P (par cycle)

Remarque : Lorsque 1 onde P sur 2 est bloquée, il peut s’agir d’un BAV Mobitz 1 ou 2 (inclassable, pas de différence ECG), on parle de BAV 2:1

  • BAV 3e degré

Déf : blocage complet et permanent de la conduction AV. Haut degré !

Aspect ECG : Dissociation atrio-ventriculaire !
– onde P normale
– QRS : normal avec rythme de 40-45 bpm ou large.

C) Bloc de branche

  • Bloc de branche gauche (BBG)

Déf : Blocage de la branche gauche du faisceau de His

Aspect ECG : complexe QRS caractéristique
– large > 120ms (si entre 80 et 120 => bloc incomplet)
– retard à l’apparition de la déflexion intrinséquoïde (> 60 ms) en V6
– aspect R ou M exclusif en D1 et V6. 0
– onde T négative en V5/6
– déviation axiale gauche restant dans la normale (+30° à -30°)
– sus-décalage du segment ST en V1-V3

  • Bloc de branche droit (BBD)

Déf : Blocage de la branche droite du faisceau de His

Aspect ECG : complexe QRS caractéristique
– large > 120ms (si entre 80 et 120 => bloc incomplet)
– retard à l’apparition de la déflexion intrinséquoïde (> 50 ms) en V1 0
– aspect rSR’ en V1.
– onde T négative en V1/2
– déviation axiale droite rare

  • Hémi-bloc antérieur gauche (HBAG)

Déf : Blocage de la branche antérieure gauche

Aspect ECG :
– QRS fin
– déviation axiale gauche > -45°
– onde S en V6 et en DII, DIII et aVF avec « S3 > S2 » (l’onde S en DIII est plus grande que celle en DII)

  • Hémi-bloc postérieur gauche (HBPG)

Déf : Blocage de la branche postérieure gauche

Aspect ECG :
– QRS fin
– Déviation axiale droite > 100°
– aspect « S1Q3 » (onde S en DI et Q en DIII)

Remarque : En cas d’association, on parle
– bloc bifasciculaire =  HBAG (ou HBPG) + BBD
– bloc trifasciculaire =  alternance de BBG et BBD ou alternance d’HBAG et HBPG sur BBD persistant

D) Causes des troubles de conduction

  • Pathologies cardiaques

Atteinte dégénérative idiopathique liée à l’âge
Ischémie aiguë
Toute atteinte cardiaque

  • Pathologies extra-cardiaques

Médicament
Maladie systémique, neuro-musculaire
Syndrome méningé, HTIC
Hypercapnie, hypoxie, hypothermie, sepsis
Hypothyroïdie, hyperkaliémie

Remarque : un bloc de branche droit (complet ou incomplet) peut-être physiologique, surtout chez le jeune sportif

 2) Diagnostic 1

A) Clinique 

Anamnèse :
– SF : syncope (type Adams-stokes), lipothymie, dyspnée. Uniquement si haut degré !
– pathologie cardiaque connue

Clinique : Mesure du pouls !

B) Paraclinique

ECG (± holter) : en première intention, il peut être
– normal (trouble de conduction paroxystique)
– trouble de conduction de bas degré
– trouble de conduction de haut degré (BSA 2 ou 3, BAV 2 Mobitz 2 ou BAV 3, alternance BBG / BBD). Risque de torsade de pointe !

Etude électrophysiologique endocavitaire : ssi 
– trouble de haut degré
– ECG normal ou trouble de bas degré ET symptôme

3) PEC 1

A) Bilan

  • De gravité

Il existe 2 critères de gravité :
– clinique = bradycardie grave
– paraclinique = trouble de haut degré (BSA 2 ou 3, BAV 2m2 ou 3)

Critères de gravité d’une bradycardie
– associée à une angine de poitrine, une insuffisance cardiaque, une hypotension artérielle, des signes neuro.
– au décours d’une torsade de pointe.
  • Etiologique

Recherche de pathologie sous-jacente. Mais il n’existe pas de bilan de base recommandé…

En cas de bloc de branche droit
– chez un jeune, aucun examen n’est nécessaire.
– chez un sujet âgé, recherche pathologie du coeur droit !

B) Traitement

  • En Urgence

Si mauvaise tolérance.

Traitement étiologique
Médicament tachycardisant (atropine, catécholamine)
Voire sonde d’entraînement électro-systolique

  • Au long cours : pace-maker

Le seul traitement efficace est le pace-maker.

Indications
– symptomatique et absence de cause réversible
– trouble de conduction de haut degré

Education du patient
– Carnet
– CI à l’IRM (à nuancer, cf. commentaire 0). Attention aux champs magnétique à forte puissance dans certains métiers
– Surveillance de l’état cutané
– Consultation en cas de signes inflammatoires locaux, fièvre inexpliquée ou infections respiratoires à répétition
– Contrôle annuel de l’implant (spécialiste)

Remarque : le choix du stimulateur est fait par le spécialiste. Cf reco HAS 2

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Une réflexion au sujet de « Trouble de conduction intra-cardiaque »

  1. La contre-indication de l’IRM pour les porteurs de pace-maker et DAI est toujours présente dans le référentiel de cardiologie.
    En pratique, la prudence reste de mise mais les complications semblent beaucoup moins graves et fréquentes qu’à l’heure des premiers modèles, certains fabriquants font homologuer leur matériel dans ce sens.
    https://www.sciencesetavenir.fr/sante/irm-et-pacemaker-c-est-possible_30032
    http://cardio.h-fr.ch/fileadmin/user_upload/cardiologie/Les_stimulateurs_cardiaques_et_IRM_que_faire.pdf

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