Trouble dépressif caractérisé

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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Sommaire

1) Généralité 1

Déf : le trouble dépressif caractérisé « unipolaire » est un trouble psychiatrique défini par la présence d’un épisode dépressif caractérisé (ou « dépression ») isolé, non en lien avec un trouble bipolaire ou secondaire à une pathologie psychiatrique ou non-psychiatrique (cf partie diagnostic différentiel).
Remarque : le terme « épisode dépressif caractérisé » remplace le terme « épisode dépressif majeur ».

Physiopathologie : Origine multifactorielle, avec des FdR génétiques et environnementaux. Des dysfonctionnements ont été décrits au niveau des systèmes de transmission monoaminergiques (sérotonine, noradrénaline, dopamine), des hormones du stress (cortisol), des mécanismes inflammatoires des neurotrophines (BDNF), et des boucles fronto-sous-corticales

Epidémiologie : – Incidence (monde) : 100 millions / an
– Prévalence ponctuelle (Fr) : 5% ; prévalence vie entière (Fr) : 11% (H), 22% (F)
– Début à tout âge, souvent adulte jeune
– Sex-ratio féminin 2:1 à partir de l’adolescence
– Indépendant de l’ethnie, du niveau d’éducation et du statut socio-économique

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Perturbation psychoaffective (humeur, émotion, pensée, idée suicidaire)
Perturbation psychomotrice (ralentissement du cours de la pensée, altération cognitive, ralentissement moteur, agitation)
Perturbation physiologique (trouble du sommeil, fatigue, trouble alimentaire, trouble de la sexualité, symptômes neurovégétatifs)
Pendant ≥ 2 semaines avec changement par rapport à l’état antérieur
(bilan pour dg. diff. nég.)

A ) Clinique

  • Symptômes cliniques 

Les signes doivent marqué une rupture par rapport à l’état antérieur et être présent au moins depuis 2 semaines

Perturbations psychoaffectives

Perturbation de l’humeur : humeur triste / dépressive
– Sentiment pénible, douloureux, envahissant
– Quasi constant dans le temps avec prédominance matinal (dès le réveil)

Perturbation des émotions :
– Anhédonie (= perte du plaisir, presque toujours présente à des degrés divers). S’observe dans tous les domaines (vie affective, socio-professionnelle et loisirs)
– Anesthésie affective
– Anxiétés, angoisses

Altérations du contenu de la pensée :
– Idées de culpabilité : reproches pour des actes quotidiens banals ou passés
/ Sentiment d’une dette envers sa famille, d’être un poids pour les siens / Auto-accusation
– Idées de dévalorisation : perte de l’estime de soi, autodépréciation, conduisant à un sentiment d’incapacité, d’inutilité ou d’indignité
– Idées d’incurabilité

Idées suicidaires : Pensées centrées sur la mort (avec ou sans plan précis pour se suicider)

Perturbations psychomotrices

Perturbations du cours de la pensée (ralentissement)
– Bradypsychie (ralentissement des idées)
– Ruminations (pensées répétées, centrées sur soi et à contenu négatif)
– Monoidéisme (pensées répétées sur un seul contenu négatif)

Altérations cognitives : concentration, mémoire, attention, prise de décision

Ralentissement moteur et comportemental :
– Bradykinésie (lenteur des mouvements)
– Hypomimie voire amimie (diminution / disparition des expressions du visage)
– Bradyphémie (lenteur du discours), aprosodie (voix monocorde)
– Clinophilie (fait de rester au lit toute la journée)
– Incurie
– Aboulie (= incapacité à exécuter les actes pourtant planifiés, et une grande difficulté à prendre des décisions)

Agitation : déambulations permanentes, incapacité à s’asseoir. Souvent liée à un état de tension interne ou d’anxiété (ralentissement psychomoteur et agitation peuvent alterner ou être associés)

> Perturbations physiologiques 

Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens : Insomnie de tout type (le plus fréquent), plus rarement somnolence

Fatigue ou perte d’énergie

Perturbations des conduites alimentaires : Anorexie (le plus fréquent) ou augmentation de l’appétit / modifications des habitudes alimentaires (remplacement des repas par des prises rapides de nourriture, grignotage plus ou moins permanent, appétence pour les sucrés)

Perturbations de la sexualité : diminution du désir et de l’excitation sexuelle, hyposexualité

Autres : symptômes neurovégétatifs, digestifs, urinaires, cardiovasculaires, douloureux, etc.

Critères DSM-5 du trouble dépressif caractérisé

A. ≥ 5 / 9 des symptômes suivant présents simultanément pendant une durée ≥ 2 semaines, représentant un changement par rapport à l’état antérieur, dont au moins le signe 1) ou 2).

1) Humeur dépressive presque toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par son entourage / Irritabilité chez l’enfant et l’adolescent
2) Perte marquée d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités, presque toute la journée, presque tous les jours
3) Perte ou gain de poids significatif (5%) en l’absence de régime / Diminution ou augmentation de l’appétit tous les jours / Cassure de courbe de poids chez l’enfant
4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours
6) Fatigue ou perte d’énergie tous les jours
7) Dévalorisation ou culpabilité excessive / inappropriée (± délirante) presque tous les jours
8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer / indécision presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par son entourage
9) Pensées de mort récurrentes / Idées suicidaires récurrentes sans plan précis / Tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale

D. L’épisode ne répond pas aux critères du trouble schizo-affectif et ne se superpose pas à une schizophrénie

E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

Remarque : les critères A à C définissent l’épisode dépressif caractérisé 

  • Caractéristiques de l’épisode dépressif

L’épisode dépressif actuel peut avoir certaines caractéristiques particulières. On parle d’épisode dépressif caractérisé avec …

…caractéristiques mélancoliques : ralentissement moteur important, parfois mutisme. Risque suicidaire particulièrement élevés !

…caractéristiques psychotiques : congruentes ou non à l’humeur, syndrome de Cotard (négation d’organe, du temps voire du monde)

…caractéristiques mixtes : ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques la majorité du temps de l’épisode dépressif caractérisé

…caractéristiques atypiques : réactivité de l’humeur ± augmentation de l’appétit ou du poids, hypersomnie, sensation de membres lourds, sensibilité au rejet dans les relations interpersonnelles (ne se limitant pas à l’épisode)

…caractéristiques anxieuses : l’agitation anxieuse est associée à un risque suicidaire majeur (raptus anxieux). Les symptômes comportent une tension interne, agitation, difficultés de concentration, impression de perte de contrôle ou « mauvais pressentiment »

…caractéristiques catatoniques : catalepsie, négativisme, stéréotypies, impulsions, écholalie, échopraxie

…début dans le péri-partum

… caractéristiques saisonnières
– Relation temporelle régulière, non-liée à des facteurs environnementaux
– Rémissions complètes
– ≥ 2 épisodes saisonniers au cours des 2 dernières années, en l’absence d’épisode non-saisonnier
– Une vie entière marquée par nettement plus d’épisodes saisonniers que non-saisonniers

… cycles rapides 0 : ≥ 4 épisodes de l’humeur sur les 12 derniers mois

B ) Paraclinique

Aucun examens paracliniques n’est nécessaires au diagnostic positif.

C ) Diagnostic différentiel

  • Episode dépressif caractérisé intégré dans une autre pathologie :

Trouble bipolaire de type I ou II

Autres pathologies psychiatriques
– Troubles délirants persistants (si symptômes psychotiques)
– Schizophrénie
– Troubles de la personnalité (dont personnalité état-limite)
– Troubles anxieux
– Troubles obsessionnels compulsifs
– Troubles addictifs

Troubles non-psychiatriques
– Toxique +++ : alcool, cannabis, amphétamines, cocaïne, hallucinogènes
– Neurologique : tumeur cérébrale, SEP, AVC, démence débutante, épilepsie focale
– Endocrinien : hypothyroïdie, maladie de Cushing
– Métabolique : hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson
– Iatrogène : corticoïdes, IFN-α, β-bloquants, L-Dopa…

Bilan paraclinique devant une suspicion de trouble dépressif caractérisé
(élimination des dg. diff. non-psychiatriques)
– Sang : glycémie, ionogramme avec calcémie, fonction rénale et hépatique, NFS, plaquettes, CRP, TSHus
– Toxiques urinaires : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines
– Imagerie cérébrale et EEG : indiqués si 1er épisode ou signes neurologiques associés
  • Autre

Deuil normal : « la réponse normale et attendue en réponse à un événement impliquant une perte significative (ex : deuil, ruine financière, désastre naturel), incluant un sentiment de tristesse, de la rumination, de l’insomnie, une perte d’appétit et une perte de poids, peut ressembler à un épisode dépressif. La présence de symptômes tels qu’un sentiment de dévalorisation, des idées suicidaires (autres que vouloir rejoindre un être aimé), un ralentissement psychomoteur, et une altération sévère du fonctionnement général suggèrent la présence d’un épisode dépressif caractérisé en plus de la réponse normale à une perte significative » 1

Trouble dysphorique pré-menstruel : symptômes dépressifs ± labilité émotionnelle, anxiété ou signes physiques (tension des seins, douleurs…) au cours de la plupart des cycles menstruels

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

On distingue différentes évolutions :
TDC isolé (50%) : épisode unique
TDC récurrent (35%) : ≥ 2 épisodes séparés d’une période sans symptômes d’au moins 2 mois
TDC persistant (15%) : persistance en continu durant ≥ 2 ans (≥ 1 an chez l’adolescent)

La rémission est partielle (symptômes résiduels) ou complète. On définit la résistance au traitement antidépresseur comme l’échec de 2 traitements à posologie et durée suffisantes (au moins 6 semaines).

Facteurs de mauvais pronostic
– Sexe féminin
– ATCD familiaux de troubles de l’humeur
– Age de début précoce
– Nombre d’épisodes passés
– Durée longue ou sévérité importante de l’épisode index
– Persistance de symptômes résiduels
– Comorbidité psychiatrique ou non psychiatrique

B) Complications

Suicide
Désinsertion socio-professionnelle
Récurrences dépressives

4) PEC 1

A ) Bilan

  • Bilan de gravité

Evaluation systématique du risque suicidaire ++

Recherche de comorbidités : fréquente +++
– Troubles anxieux (50-70%) : trouble panique avec ou sans agoraphobie, trouble anxieux généralisé, TOC, phobie sociale, stress post-traumatique
– Troubles addictifs (30%)
– Trouble schizophrénique
– Troubles de conduites alimentaires
– Autres troubles psychiatriques : troubles de contrôle des impulsions, troubles de la personnalité, comorbidités non-psychiatriques
– Non-psychiatriques : syndrome métabolique pathologie cardio-vasculaire, pathologies endocriniennes, inflammatoires, tumorales, neurodégénératives…

Critère d’intensité avec évaluation du retentissement socio-professionnel (selon le DSM-5)

Intensité Critères
Légère Symptômes juste suffisants au diagnostic / peu de perturbations socio-professionnelles
Moyenne Plus de symptômes que nécessaire / perturbations socio-professionnelles modérées
Sévère Presque tous les symptômes / perturbations socio-professionnelles nettes
  • Bilan pré-thérapeutique

Critères d’hospitalisation : hospitalisation libre ou soins sans consentement si
– Risque suicidaire élevé ou mise en danger
– Episode dépressif caractérisé sévère
– Caractéristiques mélancoliques ou psychotiques
– ± Situations complexes avec comorbidités et/ou isolement

Bilan pré-thérapeutique :
– IMC, bilan lipidique
– β-hCG
– ECG (mesure du QT)
– Imagerie cérébrale si ECT (contre-indiqué en cas d’HTC)

B ) Traitement

  • Mesures générales

Psychothérapies de soutien toujours indiquées (TCC et thérapies inter-personnelles ++), souvent en monothérapie dans les formes d’intensité légère

Réhabilitation psychosociale

ALD 100 % dans les formes récurrentes ou persistantes

  • Traitement médicamenteux

PEC d’un premier épisode dépressif caractérisé :

Indications : épisode dépressif caractérisé d’intensité modérée à sévère. Non-systématique chez l’adolescent, à envisager après plusieurs consultations à visée diagnostique et psychothérapeutique.

Initiation d’un traitement antidépresseur :
– ISRS en première intention
– Délai d’action de plusieurs semaines
– Posologie augmentée progressivement, plus lentement chez l’enfant, l’adolescent et le sujet âgé, adapté au poids et à la fonction rénale / hépatique du patient

Stratégie en cas de non-réponse :
– Augmentation de posologie
– Changement ou combinaison d’antidépresseurs (de même classe ou non)
– Stratégies de potentialisation (sels de lithium, hormones thyroïdiennes, antipsychotiques de 2nde génération)
– Stratégies non-médicamenteuses

L’arrêt peut être discuté à 6-12 mois de la rémission clinique (risque maximum de rechute à 6-8 mois d’arrêt)

> PEC selon les caractéristiques et formes cliniques :

Traitements symptomatiques associés :
– TDC à caractéristique psychotique : antipsychotique
– TDC à caractéristique anxieuse : anxiolytique (BZD)
– Insomnie associée : règles d’hygiène de sommeil, ± hypnotique sur une période limitée à 4 semaines

Formes récurrentes (notamment à partir du 3e épisode) : traitement antidépresseur de maintien avec la molécule et la posologie ayant permis la rémission (± psychothérapie sur une durée de 18 à 24 mois)

Remarque : l’électro-convulsivo-thérapie (ECT) est indiquée en cas
– de forme sévère (caractéristique psychotique, mélancolique ou catatonique)
– de résistance ou CI au traitement médicamenteux
– d’urgence vitale (risque suicidaire, dénutrition, déshydratation).
Il existe d’autre traitement physique plus rare (stimulation magnétique transcranienne, …)

C ) Suivi

Consultations rapprochées (1 / semaine) avec réévaluation systématique
– De l’état clinique, de la réponse thérapeutique
– Du risque suicidaire et de dénutrition
– Du risque de virage maniaque sous antidépresseur

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7 réflexions au sujet de « Trouble dépressif caractérisé »

  1. Dans le ref. des enseignants, il parle dans ce chapitre des critères DSM-5 pour un épisode dépressif caractérisé, mais la présence des critères D et E (notamment absence d’épisode maniaque) montre qu’il s’agit bien des critères du trouble dépressif caractérisé. Dans le chapitre sur les troubles bipolaire, il est précisé que les critères A à C définissent l’épisode dépressif caractérisé

  2. Pour l’épisode dépressif caractérisé à caractéristique mixte, notez bien que les symptomes maniaques sont congruents au trouble dépressif. Il ne s’agit donc pas d’un trouble bipolaire (sauf si les critères pour parler d’un épisode maniaque sont rempli…)

  3. Le ref. parle bien de « trouble dysphorique prémenstruel » et pas de trouble dépressif. Cela est sans doute du à l’absence du critère diagnostic de durée (>15j) nécessaire au TDC. Le critère « symptomatique » (présence d’au moins 5 symptômes) doit-il lui être rempli ?! Nous l’avons mis ici en dg diff.

  4. La caractéristique « cycle rapide » n’est pas noté dans le texte sur le TDC, mais est bien noté comme étant une caractéristique de l’épisode dépressif dans l’item trouble bipolaire… ( !?)

  5. Au sujet des psychothérapie, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : Les psychothérapies sont-elles efficaces dans le traitement d’une dépression qui ne s’est pas améliorée avec le traitement précédent ?

    Conclusions des auteurs :
    Des preuves de qualité modérée montrent que la psychothérapie ajoutée aux soins habituels (avec des antidépresseurs) est bénéfique pour les symptômes dépressifs et les taux de réponse et de rémission à court terme pour les patients souffrant de dépression résistante aux traitements. Les effets à moyen et long terme semblent de même bénéfiques, bien que la plupart des preuves proviennent d’un seul essai de grande taille. La psychothérapie ajoutée aux soins habituels semble aussi acceptable que les soins habituels seuls. Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de différents types de psychothérapies pour les patients souffrant de dépression résistante aux traitements. Aucune preuve ne montre actuellement si le passage à une psychothérapie est plus bénéfique pour ce groupe de patients que de continuer le traitement par médicaments antidépresseurs. Combler ce manque de preuves est un objectif important pour les chercheurs.

  6. Sur ce sujet, voir aussi l’article Vidal : Episode dépressif majeur : comparaison de l’efficacité et de la tolérance de 21 antidépresseurs (The Lancet)

    « Plusieurs antidépresseurs apparaissent à la fois efficaces et bien tolérés : Certains antidépresseurs – escitalopram, mirtazapine, paroxétine, agomélatine et sertraline – combinent à la fois un taux de rémission plus élevé et un taux d’abandon plus faible que les autres antidépresseurs »

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